早期久坐帕金森病患者骨密度和维生素D状态的病例对照研究

潘丽雅，翁保慧，邓 珊

(广西医科大学第四附属医院神经内科，广西柳州 545005)

论著·临床研究

早期久坐帕金森病患者骨密度和维生素D状态的病例对照研究

潘丽雅，翁保慧，邓 珊

(广西医科大学第四附属医院神经内科，广西柳州 545005)

目的 评价帕金森病(PD)早期久坐人群骨密度和维生素D状况及相关的临床变量。方法 对133例PD患者(Hoehn-Yahr1-2.5级，平均年龄63.7岁，其中男性占63%)使用双能X线吸收法进行骨密度测量，计算T值和Z值。使用单因素线性回归分析探讨影响骨密度的变量，使用线性回归探讨25-OH-维生素D 状态与PD患者临床特征的相关性。结果 PD患者中骨质疏松症(10.53%)和骨丢失(42.10%) 较为常见。髋骨的平均Z值为0.23，腰椎的平均Z值为0.72。女性、低体质量、低25-OH-维生素D与髋骨和腰椎的骨密度显著相关。PD患者较之对照组含有较低25-OH-维生素D 血清水平。结论 早期久坐PD患者容易出现骨密度异常，且普遍出现维生素D缺乏；有必要对其进行骨质密度和维生素D相关筛查。

帕金森病；骨密度；骨质疏松症；维生素D缺乏

帕金森病(Parkinson′s disease，PD)是一种常见的与年龄相关的慢性进展性功能性疾病。随着人口老龄化，该病发病率有逐年增高的趋势。高龄慢性病患者由于身体尤其是心肺机能下降，行动迟缓、动作减少，大多数人习惯性久坐，这部分人群往往易合并各类全身疾病。近年研究显示PD患者往往常伴随骨密度降低和骨质疏松，加之PD患者由于步态及平衡失调，其发生骨折的风险较高[1]。骨质疏松症还是引起脆性骨折的重要风险因素，往往造成老年人较高的致残率和病死率。

现有的有关骨密度和维生素D研究是集中于PD晚期的患者(Hoehn-Yahr评分3级以上)，且样本量往往较小，报道的危险因素亦不完全一致[2-3]。国内仍较缺乏有关PD相关的骨密度和维生素D状况调查。本研究试图评价PD早期久坐人群骨密度和维生素D状况的同时，进一步分析与此相关的临床变量，筛选适合早期干预的病例。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2009年8月至2013年10月的PD患者133例，其中男84例，女49例；年龄45～77岁，平均63.70岁。纳入标准如下：(1)采用国际上统一的英国PD诊断标准确诊为原发PD的患者[4]；(2)年龄40～70岁；(3)病程小于5年；(4)久坐的生活方式。定义为：每周高强度的身体活动小于3次，每次少于60 min；或每周中等强度的身体活动小于3次，每次少于150 min；(5)Hoehn-Yahr评分小于或等于2.5级。排除标准：(1)未明确诊断(对补充多巴胺治疗疗效不佳)；(2)简易精神状态检查分值小于24分；(3)不能完成问卷调查；(4)患有严重的并发症而影响日常活动。选择同期健康体检者218名为对照组，其中男109名，女109名；年龄43～80岁，平均62.20岁。研究过程中涉及的伦理问题经本院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 双能X线吸收计量法 使用MEDIX90通过双能X线吸收计量法进行骨密度测量。一名技师对双能X线吸收计量法进行质量保证及校准。测量近端股骨(包括股骨颈、大转子和、粗隆区)，第1～4腰椎的骨密度。患者骨密度和参考人群的骨密度均值之间差异以标准差表示。计算T值和Z值，T值是患者骨密度与年轻健康人群的平均骨密度的标准差，Z值是患者骨密度和相似性别、年龄、体质量和身高相匹配的人群的骨密度均值的标准差。使用世界卫生组织分类范围将被试者分为正常(T>-1)，骨质减少(-2.5

1.2.2 体力活动 基于国际通用的体力活动调查问卷-LASA身体活动调查问卷(LA-PAQ)评估，体力活动水平每7天自行回顾评估1次[5]。要求列出每日的活动量(频率和持续时间)，从而计算体力活动的总时长(h/周)。

1.2.3 等距握力 使用一个可调节的手控式测力计测量非惯用手的等距握力。被试者以坐位，内收肩膀并在中间转动。测力计无支撑，被自由控握。肘部弯曲90°，但不能触碰身体。小臂位于中间位置，手腕背屈0～30°，手骨偏斜0～15°。被试者被告知使用最大力量来握测力计。两次测试中的较大值被记录，以kg为单位。

1.2.4 检测受试者 25-OH-维生素D水平及体质量指数(BMI) 采用罗氏E170电化学发光自动免疫分析仪化学发光法测定，并与对照组进行比较。维生素D缺乏定义为25-OH-维生素D <50 nmol/L。

1.2.5 其他变量 疾病严重度(Hoehn and Yahr分级量表)[6]，统一PD评分量表(UPDRS评定量表)的肌肉运动部分[7]，病程(诊断日期)，计时起立-行走试验(TUG)和步伐速度(计算受试者正常行走速度走4 m的时间)[6]。记录正在服用的药物和既往服用过的药物、抽烟和饮酒习惯。要求患者完成关于饮食和日晒的问卷。计算每例患者的每周膳食钙和维生素D的摄取平均值。此外，还需测量钙和维生素D的血清样本。由于低水平的睾丸激素显示对男性骨密度有不利影响，进一步分析睾丸激素水平与骨密度的关系。所有的患者研究过程都服用左旋多巴。

1.3 统计学处理 采用SPSS18.0进行统计分析，分类变量采用χ2检验，持续变量采用t检验。组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析，非正态分布、方差不齐的计量资料数据用中位数(四分位间距)表示，组间比较采用秩和检验。计数资料用率/百分比/构成比表示，组间采用χ2检验分析。单因素线性回归分析，研究上述几项因素和骨密度之间的关联。潜在的危险因素包括年龄、性别、身高和体质量。在控制校正年龄、性别、体质量、身高、吸烟和饮酒量后，使用线性回归分析调查25-OH-维生素D与患者和对照组的相关性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组对象临床特征比较 两组对象的年龄、性别、体质量、身高比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组PD患者57.14%的维生素D缺乏[平均维生素D为(47.30±20.20 nmol/L)]，而对照组中维生素D缺乏比例为44.04%[平均维生素D为(55.70±22.80 nmol/L)]。观察组PD患者的25-OH-维生素D血清水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 两组对象临床特征比较

-：此项无数据。

2.2 PD患者骨密度 PD患者中骨质疏松和骨丢失的患病率总计为52.63%(70/133)，其中骨丢失42.10%(56/133)，骨质疏松10.53%(14/133)。髋骨的平均Z值为0.23，其中右侧髋关节Z-评分为0.24，左侧髋关节Z-评分为0.21；腰椎的平均Z值为0.73。

2.3 骨密度的影响因素 单因素回归分析表明女性、低体质量和低25-OH-维生素D与髋骨和腰椎的骨密度显著相关，身体活动和等距握力也与髋骨的骨密度相关，其他因素与骨密度之间无明显相关。多元回归分析显示髋骨和腰椎的骨密度受女性、低体质量和低25-OH-维生素D影响，见表2。

表2 PD患者骨密度相关变量多因素回归分析

*：年龄校正；#：年龄和性别校正；△：年龄、性别、身高、体质量校正；-：此项无数据。

2.4 睾丸激素水平 回归分析显示睾丸激素水平与髋骨和腰椎的骨密度无明显相关(髋骨：B=0.000，P=0.820;腰椎:B=0.001，P=0.781)。

3 讨 论

本研究显示，观察组早期久坐PD患者中有52.63%骨密度异常，其中42.10%患者出现骨丢失，10.53%患者出现骨质疏松，且普遍出现维生素D缺乏。男性、低体质量、低维生素D密度与这部分人群骨质密度降低有关。本研究在设计时参照国际较通用的检测指标和工具，具有良好的可比性及一定的新颖性。本研究提示，即使在PD病程早期，尤其是久坐的患者，也有必要进行骨质疏松和维生素D缺乏筛查。

老龄久坐的慢性病人群合并的骨质疏松近年开始受到关注，成为研究热点。此前开展的初步研究在设计上往往存在一定局限性。国外Lorefalt等[8]纳入了26例PD的初步研究显示，PD患者中髋部及股骨颈骨密度检测较正常对照组显著降低，但该研究受限于样本较小。随后Fink等[9]的研究亦证明了相似的结论，但亦存在纳入样本较少(19例PD)的同样问题，且缺乏女性病例资料。本研究结果与国外的一些研究结果一致[2,9]，但本研究观察到的骨质疏松发病率相比这些研究较低，可能与纳入人群的Hoehn-Yahr级别较低有关。与本研究的早期PD相比，国外PD中晚期患者的骨密度降低更明显。PD中晚期患者骨质疏松的发病率更高，可能与行动不便加重，日常活动进一步减少，进而伴随日晒以及体质量持续下降有关，这些都可能引起维生素D水平进一步下降。

维生素D在骨代谢中至关重要，PD患者出现维生素D下降可能受膳食补充减少、活动和日照减少影响。Evatt等[10]将PD与正常人对照组和阿尔茨海默病人群进行对比发现，PD组的维生素D呈显著下降，说明维生素D缺乏与PD的潜在相关性。Knekt等[11]在芬兰对3 173例健康人群随访29年的队列研究显示，50例发展为PD的患者在未发病前，即表现出较对照组维生素D更明显下降。以上均支持维生素D缺乏可能涉及PD的某些发病环节，例如，维生素D可能参与了多巴胺等神经传递素生成的基因表达过程。最容易遭受帕金森氏病影响的大脑部位黑质拥有高水平维生素D受体，而活化的维生素D缺乏，则会增加多巴胺诱导维生素D受体信号表达[12]。

此前有关PD骨质疏松的危险因素探讨结论不一，可能的影响因素包括：不合理的膳食摄入、久坐增多、较低的体质指数、肌力减退、维生素D缺乏及药物作用。但多数还处于初步研究，存在一定的局限性。如Fink等[9]的研究显示活动减少与骨质疏松无明显相关，仅进行了单因素分析。因而本文对危险因素进行了多元回归分析，进一步校正了可能的影响因素。本研究发现女性、体质量减轻和低25-OH-维生素D水平为骨密度低的危险因素，与国外研究一致[2,3,10]。值得注意的是，高同型半胱氨酸通常认为可刺激破骨细胞的扩散和成骨细胞的凋亡，从而导致骨密度降低。长期左旋多巴治疗可引起同型半胱氨酸升高。但本研究高同型半胱氨酸升高未显示与PD的骨密度降低相关。

综上所述，推测骨密度在PD早期时可能就常受影响。本研究提倡在PD病程早期，即应考虑对患者的维生素D水平进行常规筛查。年纪较大的PD患者应注意评估其患骨质疏松的风险。如合并骨质疏松，可以考虑进行二膦酸盐治疗，并补充钙和维生素D，并增加体力活动。此外，防止体质量减轻并恢复适当的体质量。步态平衡训练(以特别的治疗方式减轻步态的僵硬)可有助于减少摔倒和髋骨骨折的风险。临床医生亦应对骨密度降低高危人群提高警惕，做好防治宣教。

本研究尚存在一定局限，鉴于单中心调查的限制，仍需更多的研究进行检验。其次，缺乏对照组的骨密度资料。然而，实际上平均Z值为0即可作为一个同年龄人群的Z值作为对比，一定程度上弥补了这部分资料缺乏的影响。最后，本研究探讨的是病程早期久坐的PD患者，本研究结果不能适用到所有的PD患者中。

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Bone density and vitamin D status in early stage sedentary patients with Parkinson′s disease:a case-control study

PanLiya,WengBaohui,DengShan

(DepartmentofNeurology,FourthAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Liuzhou,Guangxi545005,China)

Objective To evaluate the bone mineral density(BMD),vitamin D status and related clinical variables in the patients with Parkinson′s disease(PD) among early sedentary populations.Methods 133 PD patients (Hoehn and Yahr stage 1-2.5,mean age 63.7 years old,males accounting for 63 %) were determined BMD by using dual energy X-ray absorptiometry(DEXA).T and Z values were calculated.The univariate linear regression analysis was performed to investigate the variables affecting BMD.The correlation between the 25-OH-vitamin D status with the clinical characteristics of PD patients was investigated by using the linear regression analysis.Results Osteoporosis (10.53%) and osteopenia (42.10%) were common in PD patients.MeanZvalue for the hip was 0.23,and which for the lumbar spine was 0.72.Female,low body weight and low 25-OH-vitamin D were significantly correlated with BMD of the hip and lumbar spine.PD patients had lower 25(OH)D serum levels than the control group.Conclusion The early stage secondary patients with PD are easy to appear an abnormal BMD.Furthermore,generally appear vitamin D deficiency.It is necessary to conduct the BMD and vitamin D related screening.

Parkinson′s disease;bone mineral density;osteoporosis;vitamin D deficiency

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.05.021

潘丽雅(1973-)，副主任医师，硕士研究生，主要从事神经内科脑血管病、变性疾病研究。

R742.5

A

1671-8348(2016)05-0642-03

2015-06-17

2015-10-09)