不同侧卧方向穿刺对产妇腰麻后仰卧低血压综合征的影响

陈溪，贺争光，何美波，杨金彪，刘定芬

(江陵县人民医院麻醉科， 湖北 江陵 434100)



不同侧卧方向穿刺对产妇腰麻后仰卧低血压综合征的影响

陈溪，贺争光，何美波，杨金彪，刘定芬

(江陵县人民医院麻醉科， 湖北 江陵 434100)

[摘要]目的：观察不同侧卧方向穿刺体位下腰麻后对产妇仰卧位低血压综合征发生情况的影响。方法：择期剖宫产术孕妇140例，随机均分为2组，术前分别采用左侧卧位(L组)、右侧卧位(R组)于L2-3间隙行腰麻穿刺并注入0.5%等比重布比卡因2mL。比较2组患者麻醉效果、生命体征变化、仰卧位低血压综合征的发生情况及其处理的差异。结果：两组患者麻醉效果差异无统计学意义(P>0.05)，L组麻醉后麻黄碱使用剂量低于R组(P<0.05)；L组患者麻醉后仰卧位低血压综合征发生率显著低于R组(P<0.01)。结论：腰麻下剖宫产产妇采用左侧卧位穿刺可以显著降低麻醉后仰卧位低血压综合征的发生率。

[关键词]侧卧位；腰麻；穿刺体位；仰卧位低血压综合征

仰卧位低血压综合征(Supine Hypotension Syndrome，SHS)是指妊娠晚期孕妇仰卧位时，出现头晕、恶心、呕吐、胸闷、面色苍白、出冷汗、心跳加快及不同程度血压下降，当转为侧卧位后，上述症状即减轻或消失的一组综合征。SHS于麻醉后更多见，发生率报道不一，有报道腰麻后孕妇的SHS发生率低者1%～2%[1]，高者30%～90%[2]，其差异如此大的原因可能是评判标准不同的缘故。

SHS的出现增加了孕产妇的痛苦、也增加了麻醉的管理难度和风险，增加了患者的安全隐患。为此，调整各种影响因素，尽量减少孕产妇腰麻后SHS的发生率，对临床产科麻醉有重要参考价值。剖宫产腰麻穿刺医师多喜采用侧卧位，根据习惯不同，随机口头调查麻醉医师50名，习惯采用右侧卧位者37名占74%，左侧卧位者4名占8%，随意选择者9名占18%。本实验着重调查腰麻穿刺两种不同侧卧位对麻醉后SHS的影响。

1对象与方法

1.1对象

选取我院拟于腰麻下行剖宫产手术的初产孕妇140例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄20～35(平均27±4)岁，身高150～171(159±7)cm，体重51～87(平均67±9)kg，孕37～42周。随机均分为2组，2组孕妇年龄、身高、体重、肥胖指数、ASA分级差异无统计学意义(P>0.05)。所有术前常规禁食8h，禁饮4h。排除标准：沟通困难或合并其它系统性疾病；椎管内麻醉相关禁忌者；多胎妊娠者；腰麻穿刺操作或者麻醉失败改用其它麻醉方式者。

1.2麻醉方法

孕产妇入室后常规吸氧2L/min，开放上肢外周静脉，输注复方乳酸钠液0.4 ml/(kg·min)，常规连续监测 ECG、HR、BP、SpO2，使用一次性腰硬联合穿刺包，选择L2～3间隙为穿刺点并常规消毒铺巾。L组采取左侧卧位，R组采取右侧卧位，穿刺至蛛网膜下腔后分别于15s左右缓慢匀速向上推注2ml 浓度为0.5%布比卡因。操作完成后立即取仰卧位，告知孕妇有任何不适即主动诉出。连续检测其麻醉平面(最高痛觉阻滞平面)，所有孕妇均不预防性使用麻黄碱(预防性给予常用剂量的麻黄碱似乎并无作用[3,4])。当患者出现血压降低≥术前20%，或出现恶心、呕吐则使用5～15mg麻黄碱静脉推注(根据情况可重复推注)，出现心率明显增快、孕妇自诉有窒息感则垫高右侧腰臀部或使孕妇稍偏向左侧，并托起孕妇腹部(子宫及胎儿)直至症状缓解。记录腰麻后达到最大运动阻滞程度(评分为3分)所用时间和其最高麻醉平面，阻滞程度采用改良Bromage评分判断，即：0分—无运动神经阻滞，可以轻松将大腿抬高；1分—不能将大腿抬高；2分—不能够做屈膝运动；3分—不能弯曲踝关节。最大阻滞平面低于T12或术中麻醉效果减退时则根据情况联合静脉强化或全麻，以满足手术要求为原则。

1.3观察指标

于麻醉前(T0)和麻醉完成后1min(T1)、3min(T2)、5min(T3)、10min(T4)分别记录2组孕妇MAP和HR；检测所有孕妇单次腰麻后达到最大阻滞程度时麻醉平面；各孕妇单次腰麻后致胎儿娩出前所用麻黄碱的总剂量；记录腰麻完成后至胎儿娩出前孕妇是否出现过下列表现：①血压降低≥术前20%；②心率显著增快或减慢≥术前20%；③头晕；④心慌；⑤胸闷；⑥恶心。出现上述表现中的任意两项及以上即记录为SHS。其中使用麻黄碱≥20mg上述症状无改善甚至加重或者出现血压降低≥术前30%，窒息感，呕吐则记录为严重SHS。

1.4统计学分析

2结果

2.1生命体征

麻醉完成后5min内各时点(T1、T2、T3)MAP 2组均低于麻醉前(T0)，HR高于麻醉前；L组较之R组麻醉前后的血压、心率改变幅度小(P<0.05)；使用麻黄碱或对症处理后(T4)血压回升，心率下降。见表1。

表1　2组孕妇麻醉后不同时间点生命体征的变化

注：MAP变化与R组比较，*P<0.05；HR变化与R组比较，#P<0.05。

表2　2组孕妇腰麻后麻醉效果情况比较

注：与R组比较，*P>0.05。

表3　2组孕妇麻醉后至胎儿娩出前的麻黄碱使用情况比较

注：与R组比较，*P<0.01。

2.2麻醉效果

2组孕妇腰麻后达到最大运动阻滞程度所需时间和痛觉阻滞最高平面差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3麻黄碱使用剂量

与R组比较，L组麻黄碱的使用剂量更低(P<0.05)。见表3。

2.4SHS发生率

麻醉后SHS发生率统计R组显著高于L组(P<0.01) (见表4)；其中发生严重SHS：R组(2例)高于L组(8例)(P<0.05)。

3讨论

3.1腰麻在剖宫产术中的优势

腰麻因操作简单、性价比高、起效迅速、镇痛效果确切而稳定、肌松完善、麻醉用药量小[5]， 在基层医院广泛应用。应用于剖宫产的麻醉时，可在产妇清醒时让婴儿诞生，避免了全麻药对胎儿的影响[6]，尤其适合急诊剖宫产术。有学者认为局麻药的用量应取决于孕妇的身高，但实际上大多麻醉医师仍然使用固定剂量的布比卡因，且有资料证实孕妇的身高、体重、肥胖指数都与阻滞平面的高度无关[7]。等比重布比卡因易停留在药液被注入部位的髓腔内，麻醉平面均匀且易于控制[8]，故本试验中所有孕妇腰麻均采用浓度为0.5%的等比重布比卡因。

表4　2组孕妇麻醉后SHS发生情况比较

注：与R组比较，*P<0.01。

3.2SHS发生机制及危害

产妇麻醉后腹部松弛，在仰卧位时重力原因使胎儿及子宫对腹主动脉和下腔静脉的压迫导致下半身血液回流受阻，使回心血量显著减少；同时产妇对局麻药相对敏感，麻醉起效过快且为连续性阻滞，麻醉后交感神经迅速被完全阻滞，下肢容量血管扩张，使有效循环血容量更加相对不足，增加了产妇SHS的发生率和严重程度，严重时甚至出现产妇呼吸困难、恶心、呕吐甚至濒死感等。严重、持续的低血压会减少子宫和绒毛间血流量，可导致胎儿低氧、酸中毒[9]和新生儿呼吸抑制[10]。

3.3左侧卧位穿刺的优势

SHS的发生与阻滞平面的高低、产妇的体位以及是否采取了预防措施有关。本试验随机采用左侧和右侧两种不同的穿刺体位进行对照研究，观察结果显示，L组腰麻阻滞后产妇SHS的发生率明显低于R组。可能与以下因素有关，采用左侧卧位麻醉穿刺操作，即使麻醉完成后取平卧位，胎儿及子宫共同的重心在采取平卧位后一段时间内更容易滞留在腹部左侧，从而减少了对下腔静脉和腹主动脉的压迫，使有效循环血量下降相对减少，降低了SHS发生率，从而减轻了产妇缺血缺氧的症状，在效果上和右侧臀部垫高或者托起子宫有异曲同工之妙。实际上无论是将手术床左倾或者是右侧垫高常常会引起产妇和医务人员的焦虑。

综上所述，对于剖宫产手术而言，采用左侧卧位进行腰麻穿刺，麻醉后产妇生命体征相对平稳，麻黄碱需求量更低，可以显著降低腰麻后SHS的发生率，并延缓或减轻其症状，从而降低了剖宫产的麻醉和手术风险，减少了产妇剖宫产术中的痛苦，也能进一步保障母婴安全。

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[4] Lee A, Ngan Kee WD, Gin T, et al: A dose-response meta-analysis of prophylactic intravenous ephedrine for the prevention of hypotension during spinal anesthesia for elective cesarean delivery[J]. Anesthesia&Analgesia, 2004, 98(2):483～490.

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[10] Ngan Kee WD, Lee A, Khaw KS, et al. A randomized double-blinded comparison of phenylephrine and ephedrine infusion combinations to maintain blood pressure during spinal anesthesia for cesarean delivery:the effects on fetal acid～base status and hemodynamic control[J]. Anesth Analg, 2008, 107(4): 1295～1302.

[编辑]何勇

[收稿日期]2016-03-03

[作者简介]陈溪(1985-)，女，主治医师，主要从事临床麻醉及研究工作，290288110@qq.com。

[中图分类号]R614.3；R544.2

[文献标志码]A

[文章编号]1673-1409(2016)24-0015-03

[引著格式]陈溪，贺争光，何美波，等.不同侧卧方向穿刺对产妇腰麻后仰卧低血压综合征的影响[J].长江大学学报(自科版) ,2016,13(24):15～17.