股骨近端防旋髓内钉术中扩髓对手术失血量的影响

韦怀籍　　周建飞　　徐攀峰

广西壮族自治区柳州市中医院骨科，广西柳州　545001

股骨近端防旋髓内钉术中扩髓对手术失血量的影响

韦怀籍周建飞徐攀峰

广西壮族自治区柳州市中医院骨科，广西柳州545001

目的探讨老年股骨粗隆间骨折采用闭合复位股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定手术置钉前扩髓对手术失血量的影响。方法 选取2013年11月～2015年10月广西壮族自治区柳州市中医院收治的股骨粗隆间骨折并进行PFNA内固定手术的患者60例，随机分为观察组与对照组，每组30例。观察组在置入PFNA主钉前进行髓腔扩髓，对照组不进行扩髓，比较两组的总失血量、术中失血量、隐性失血量、手术时间及术后不良反应发生率。结果观察组术中失血量多于对照组，隐性失血量少于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）；两组总失血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组手术时间长于对照组（P＜0.05）。两组术后不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 在老年股骨粗隆间骨折PFNA内固定手术中，扩髓会延长手术时间及增加术中失血量，但术后隐性失血反而减少，总失血量无差异，术后不良反应少，而从骨折固定的稳定性方面考虑，建议股骨粗隆间骨折在使用PFNA内固定时进行髓腔扩髓。

股骨粗隆间骨折；股骨近端防旋髓内钉；扩髓；手术失血量；隐性失血

［Abstract］Objective To study the effect of pu1p cavity expanding before expanding medu11ary nai1ing in proxima1 femora1 nai1 anti-rotation（PFNA）surgery on the surgica1 b1ood 1oss for intertrochanteric fracture.Methods 60 patients with intertrochanteric fracture and PFNA interna1 fixation admitted into Traditiona1 Chinese Medicine Hospita1 of Liuzhou City in Guangxi Zhuang Autonomous Region from November 2013 to October 2015 were se1ected and random1y divided into observation group and contro1 group，30 cases in each group.Observation group was treated with pu1p cavity expanding before the PFNA main nai1，and contro1 group was not en1arged.Tota1 b1ood 1oss，intraoperative b1ood 1oss，hidden b1ood 1oss，operative time and incidence rate of postoperative adverse reaction between two groups were compared.Results The intraoperative b1ood 1oss in observation group was more than that in contro1 group，hidden b1ood 1oss was 1ess than that in contro1 group，the differences between two groups were statistica11y significant（P＜0.05）. There was no significant difference in tota1 b1ood 1oss between two groups（P＞0.05）.The operation time in observation group was 1onger than that in contro1 group（P＜0.05）.Incidence rate of postoperative adverse reaction between two groups was compared，with no statistica1 difference（P＞0.05）.Conclusion The pu1p cavity expanding in the PFNA interna1 fixation of intertrochanteric fracture can increase the operation time and intraoperative b1ood 1oss，but the hidden b1ood 1oss after surgery reduce instead，and from the stabi1ity of the fracture fixation consideration，it is recommended that the femora1 intertrochanteric fracture in the use of PFNA interna1 fixation for medu11ary cavity expansion.

［Key words］Femora1 intertrochanteric fracture；Proxima1 femora1 nai1 anti-rotation；Pu1p cavity expanding；Surgica1 b1ood 1oss；Hidden b1ood 1oss

随着社会老龄化的进展，股骨粗隆间骨折发生率迅速增长［1］，而其保守治疗的并发症发生率高，因此目前临床首选手术治疗［2］。近年来的研究显示，贫血状态能降低老年髋部骨折患者术后的存活率［3］。股骨粗隆间骨折手术的失血问题尤其是隐性失血问题，已成为创伤骨科的热点之一，但临床医生进行股骨近端防旋髓内钉（proxima1 femora1 nai1 anti-rotation，PFNA）内固定手术时，有扩髓后置钉或不扩髓直接置钉两种方法。目前，扩髓因素对手术失血量是否有影响尚无报道，本研究主要探讨老年股骨粗隆间骨折患者采用PFNA内固定手术置钉前扩髓与不扩髓对手术失血量的影响，以期评价扩髓是否增加围术期失血量，为临床治疗提供参考依据。

1　资料与方法

1.1一般资料

经医院伦理学委员会批准，选择2013年11月～2015年10月在广西壮族自治区柳州市中医院骨一科住院进行PFNA内固定的老年股骨粗隆间骨折患者60例，其中男23例，女37例，年龄66～94岁，平均（74.4±7.9）岁，均为稳定型骨折（EvansⅠ型或ⅡA型）。将所有患者随机分为观察组和对照组，各30例。两组患者的性别、年龄、骨折类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1　两组一般情况比较

1.2纳入与排除标准

纳入标准：①单发的低能量股骨转子间骨折，EvansⅠ型或ⅡA型；②年龄＞65岁；③患者均选择手术治疗，愿意参加本研究并签署知情同意书；④既往无血液系统疾病史；⑤术前化验凝血常规正常，血糖及血压控制在稳定水平；⑥术前血红蛋白（Hb）＞80 g/L；⑦骨质疏松Singh分级≤3级；⑧老年术前风险评估分值均为低危（采用POSSUM术前生理因素变量评分表）。

排除标准：①多发伤或多发骨折及不稳定型骨折患者；②慢性贫血患者；③先天性凝血因子缺乏患者；④有血栓或有血栓征象患者；⑤输血后出现典型溶血反应患者；⑥术后出现肉眼血尿或血便患者；⑦术后生命体征不平稳，并发全身系统疾病患者。

1.3手术方法

两组患者入院后均积极进行术前准备，对原有慢性疾病（如冠心病、高血压病、糖尿病）患者及时进行检查和控制，待达到稳定水平，且凝血功能基本正常，无绝对手术禁忌后，方可安排手术。手术均采用闭合复位PFNA内固定，具体手术过程如下：采用中低位腰硬联合麻醉或插管全身麻醉，患者仰卧于骨科牵引床上，闭合复位并透视确认骨折复位满意后，常规消毒铺巾，贴膜护皮，以股骨大粗隆顶点为起点向上作5 cm长纵行切口，分离肌肉软组织后，显露股骨大粗隆顶点并于其前中1/3开口器开口，由股骨大粗隆顶端插入导针并透视确认进入髓腔。观察组沿导针置入髓腔钻扩髓后置入适合大小PFNA主钉；对照组不进行扩髓按照术前CT测量结果直接置入适合大小PFNA主钉。X线机透视引导下于股骨头颈正位中下1/3、侧位左右居中位置打入导针，沿导针打入加压螺旋刀片达股骨头颈内目标位置并锁定，再依次拧入远端锁钉、PFNA尾帽；冲洗术野，彻底止血，逐层缝合术口。术后12 h给予利伐沙班抗凝，均治疗2周。两组手术均由PFNA操作技术熟练的同一主刀医师完成，固定的手术团队配合，均采用山东威高公司生产的PFNA。

1.4观察指标

①失血量：分为术中失血量和隐性失血量，两者总和等于总失血量。术中失血量：消毒铺巾后采用带有引流袋的脑科膜护皮，术后收集引流袋内液体量，统计冲洗液体量及吸引器瓶中的液体量。术中失血量=吸引瓶内液体量+引流袋内液体量+纱布增加净重-冲洗液体量。隐性失血量：应用Gross［4］线性方程计算红细胞容量及围术期失血量，应用Nad1er［5］方程计算患者血容量。实际失血量=隐性失血量+显性失血量=理论失血总量+输血量。②血细胞比容：患者入院后、术晨及术后第3天检测血常规并记录血细胞比容，根据患者术前及术后Hb水平，对Hb＜80 g/L者给予输血，术晨及术后第3天复查血常规作为最终计算的Hb和血细胞比容。③手术时间：从手术切皮开始记录手术时间，至皮肤缝合结束止。④不良反应：记录术后肺栓塞、下肢深静脉栓塞及心脑血管不良事件发生情况，并随访了解术口感染、骨折延迟愈合或不愈合情况。

1.5统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用X2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者失血量、手术时间比较

所有患者均完成研究并获得完整随访，观察组术中失血量多于对照组，隐性失血量少于对照组，手术时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组总失血量、隐性失血占比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2　两组患者失血量、手术时间比较（±s）

表2　两组患者失血量、手术时间比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别　　例数　　总失血量（mL）　　术中失血量（mL）　　隐性失血量（mL）　　隐性失血占比（%）　　手术时间（min）观察组对照组30 30 685.32±34.67 672.16±39.31 106.51±13.47*88.29±11.65 582.51±43.28*601.93±38.67 84.9 89.5 50.63±7.81*46.47±5.39

2.2两组患者不良反应发生率比较

观察组术后出现心肌梗死1例；对照组出现下肢深静脉栓塞1例，均无症状性肺栓塞、脑梗死、术口感染、骨折延迟愈合或不愈合情况发生。两组术后不良反应发生率均为3.3%，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3　讨论

3.1隐性失血的原因及发生机制

3.1.1隐性失血的概念 Pattison等［6］在1973年报道了在关节置换手术后患者出现明显的贫血，而且患者术后Hb下降远远大于术中、术后可见失血量造成的程度。这种Hb下降程度与可见失血量不相符的现象就是因为隐性失血的存在所致。隐性失血为术中及术后总失血量减去显性失血量，显性失血量包括术中失血量及术后引流量。

3.1.2隐性失血的原因 目前认为，隐性失血的原因可能如下。①骨折端出血：股骨近端为松质骨部位，局部肌肉丰厚，血运丰富，周围软组织腔隙较大，骨折后局部出血不断渗入并淤积于周围软组织间隙，术前和入院时的Hb水平不一致即说明这一点。Smith等［7］回顾性分析50例粗隆间骨折患者，术前Hb比入院时平均下降2.02 g/dL。邓海峰等［8］研究发现，粗隆间骨折行PFNA内固定术后患者血细胞比容最低值主要集中在术后3～5 d。本研究取术后第3天结果作参照研究，结果发现术后隐性失血在总失血量中占比极高，这与既往其他研究［9］相符。②手术操作：术中为了减少出血维持控制性低血压，手术操作过程中局部软组织损伤在低血压状态下未见渗血，待术后恢复正常血压后损伤部位即有渗血出现；同时，手术中局部软组织的剥离增加组织间隙，术后大量出血淤积于此。PFNA为微创手术，虽为闭合复位，但复位过程中亦会加重局部软组织损伤，且术口小不利于止血，故术后隐性失血比术中显性失血多。建议在手术结束前恢复正常血压，彻底止血；缝合时尽量避兔遗留死腔，减少术后隐性失血。③骨折创伤及手术操作刺激导致内环境改变，引起术后兔疫系统功能状态改变。④抗凝药物的使用，增加术中和术后的失血。Novicoff等［10］回顾研究发现，在2003～2007年，随着业界对抗凝的逐渐重视，术后深静脉栓塞的发病率没有下降，术后血肿、出血的发生率反而从1.4%增加到9.6%。⑤其他途径失血，包括反复抽血及应激性溃疡出血等。

3.1.3隐性失血的机制 ①血液渗透进入组织间隙，不参与有效循环：Erskine等［11］研究认为，隐性失血的主要原因在于此；临床上可观察到患者伤后、术后局部明显的软组织肿胀，甚至大面积瘀斑即是其表现，MacManus等［12］使用放射性同位素标记红细胞从而印证这一观点。②红细胞损伤、溶血导致失血：Pattison等［6］认为是红细胞发生溶血从而导致术后隐性失血；Marker［13］报道了创伤、应激和麻醉后机体产生大量氧自由基，影响细胞膜中的多价不饱和脂肪酸发生脂质过氧化反应，其产物具有严重的细胞毒性；同时氧自由基可与Na+-K+-ATP酶的活性巯基作用，造成细胞膜渗透性增加，大量Na+及水分进入细胞内，造成细胞肿胀，红细胞变形能力下降，进而使血液中微栓颗粒增加，循环淤滞。

3.2隐性失血的影响因素

Foss等［14］分析髋部骨折隐性失血危险因素如年龄、性别、肥胖、血压、受伤及手术时间间隔、手术方式等对隐性失血的影响，但部分因素尚存在争议。

3.2.1年龄陈良龙等［15］研究认为，老年患者血管弹性减低，软组织松弛，肌肉萎缩，术中出血可进入组织间隙而使显性失血减少。研究亦证实，年龄是影响股骨粗隆间骨折患者围术期失血的重要因素［16-17］。

3.2.2性别 Smith等［7］研究发现，男性骨折后创伤引起的隐性失血量更大。楚万忠等［18］报道不同性别间隐性失血的绝对值存在差别，但其所占循环血量的比例却非常接近，考虑与患者本身血容量有关。

3.2.3肥胖王茂林等［19］研究表明，肥胖是术后隐性失血增多的因素之一。这可能与肥胖患者皮下脂肪丰厚，手术显露相对困难而需扩大手术切口，增大的手术创面可能也增加了术后隐性失血量。但是Sehat等［20］研究比较了肥胖组与非肥胖组患者的隐性失血量，结果显示差异有统计学意义。肥胖对于隐性失血影响的争议，是否与不同研究中纳入病例肥胖的程度差异有关，需进一步研究探讨。

3.2.4骨折类型徐向彦等［21］研究发现，不稳定型股骨粗隆间骨折隐性失血量多于稳定型骨折。其原因可能为股骨近端肌肉丰厚，在骨折或手术干预后出现大量渗血，复杂骨折类型伴有严重的软组织损伤，使出血和渗血更为广泛。

3.2.5手术方式龙秋平等［22］研究发现，与动力髋螺钉组相比，PFNA组显性失血量少，而隐性失血量却更多。其原因一方面可能是切开手术虽然切口更大，术中出血多，但术中可彻底止血，减少术后局部渗血，而髓内固定系统手术时，骨折端周围软组织不能作止血处理，术后需靠凝血系统起作用后、方能止血，造成大量血液淤积于局部组织间隙内；另一方面，切开手术在关闭切口时软组织可紧密缝合，但PFNA等髓内固定系统因为是闭合复位，其创伤及复位过程中损伤剥离的软组织未能修复，从而遗留更大的软组织间隙；同时，髓内固定手术需破坏骨髓腔，髓腔内压力升高，骨髓中脂肪颗粒溢出及渗入血管［23］，脂质物可引起刺状细胞性贫血，进而导致溶血［24］，故而髓内固定系统术后隐性失血更多。

3.2.6其他因素张逸凌等［25］研究的单因素分析结果显示，性别、年龄、致伤原因、骨折类型、美国麻醉医师协会（ASA）分级、麻醉方式、高血压病史、糖尿病病史、受伤至手术时间、手术时间、术中是否输注红细胞、内固定类型是隐性失血量的影响因素（P＜0.05），但纳入多重线性回归分析后显示，影响隐性失血量危险因素主要为高龄（＞60岁）、不稳定型骨折、全身麻醉及髓内固定。

本研究结果显示，观察组术中失血量多于对照组，隐性失血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组总失血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组手术时间长于对照组（P＜0.05）。因为扩髓增加了股骨近端血管床损伤，增加手术操作时间，术中失血量较非扩髓组更多；术后隐性失血反而减少，考虑为扩髓后PFNA主钉与骨髓腔能更紧密接触，术后骨髓腔出血减少，类似于压迫止血的作用；两组患者围术期总失血量无明显差异，考虑为术中、术后失血量差异相互抵消造成。本研究还发现，扩髓不会增加术后不良反应发生率，但本研究未对肥胖、麻醉方式、是否长期服用抗凝药物等可能影响因素作进一步分析，且样本量较小，可能存在一定偏倚。

综上所述，在老年股骨粗隆间骨折PFNA内固定手术中，置钉前扩髓会延长手术时间及增加术中失血量，但术后隐性失血反而减少，总失血量无差异，从骨折固定的稳定性方面考虑，建议股骨粗隆间骨折PFNA手术内固定时进行髓腔扩髓。

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Effect of pulp cavity expanding in proximal femoral nail anti-rotation surgery on surgical blood loss

WEI Huaiji ZHOU Jianfei XU Panfeng
Department of Orthopaedics，Traditiona1 Chinese Medicine Hospita1 of Liuzhou City，Guangxi Zhuang Autonomous Region，Liuzhou 545001，China

R683.42

A

1673-7210（2016）04（c）-0081-05

广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费科研课题项目（Z2015212）。

韦怀籍（1982.10-），男，硕士；研究方向：创伤及关节骨科。

2016-01-08本文编辑：李亚聪）