蔗糖铁在人工全膝关节表面置换术后的应用效果观察

林书，梁伟民，王飞，张伟，吕波，庞建，王跃

(四川省科学医学院·四川省人民医院骨科，四川 成都　610072)



蔗糖铁在人工全膝关节表面置换术后的应用效果观察

林书，梁伟民，王飞，张伟，吕波*，庞建，王跃

(四川省科学医学院·四川省人民医院骨科，四川 成都610072)

摘要：目的观察术后静脉使用蔗糖铁在人工全膝关节表面置换术的临床疗效。方法分析我科于2014年1月至2015年10月因膝关节骨关节炎在我院行初次单侧人工全膝关节表面置换术的86 例患者。研究组41 例，男17 例，女24 例，平均(60.6±10.9) 岁；对照组45 例，男18 例，女27 例，平均(63.9±9.3) 岁。研究组给予连续3 d静脉滴注200 mg蔗糖铁，对照组给予常规治疗。比较两组患者术后血红蛋白、红细胞压积、输血率以及术后感染率(包括尿道感染、呼吸道感染、手术切口感染以及其他感染)的差异。结果术前两组患者的性别比例、年龄、体重、身高、血红蛋白、红细胞压积等方面比较，差异无统计学意义。研究组输血6 例(15%)，对照组13 例(29%)，两组患者输血率比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后2 d、3 d、7 d研究组血红蛋白水平明显高于对照组，差异具有统计学意义。两组术后感染率差异无统计学意义。结论术后连续3 d给予200 mg蔗糖铁输入可以降低人工全膝关节表面置换术患者术后输血率，且有效改善患者术后血红蛋白水平。

关键词：蔗糖铁；人工全膝关节表面置换术；输血率；血红蛋白

据报道，人工全膝关节表面置换术(total knee arthroplasty，TKA)术后引流量较多，300～800 mL，且隐形失血量也有500～800 mL[1-2]，尽管术中使用止血带、氨甲环酸等止血措施，但术后仍常常需要输血治疗。此前有诸多铁剂在外科手术应用的临床报道，但由于口服铁剂起效慢、胃肠道反应较多等不足，未得到广泛应用，其治疗髋膝关节围手术期贫血的疗效也尚有较大争议[3-4]。近年来，随着静脉铁剂产品研究的进展，静脉铁剂逐渐克服了起效慢、胃肠道反应、不良反应多的缺点[3]，国外已有不少静脉补铁在髋膝关节置换手术的临床报道[5-8]。本研究回顾性分析了蔗糖铁在我科治疗86 例膝关节置换术的临床资料，显示蔗糖铁可以提高患者术后血红蛋白水平，减少异体输血率，现报道如下。

1资料与方法

1.1研究对象

1.1.1纳入标准我科于2014年1月至2015年10月因膝关节骨关节炎在我院行初次单侧人工全膝关节表面置换术的患者。

1.1.2排除标准a)既往铁剂过敏史；b)患有血液系统疾病；c)合并有严重心肺功能异常，肝、肾、中枢神经系统或其他系统、晚期肿瘤等严重有原发性或进行性疾病者；d)术前1周使用过影响凝血系统功能药物(如阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定、肝素、华法林、枸橼酸盐、血凝酶、Vk、抗纤溶剂、止血敏等)治疗的患者；e)体重过重(BMI指数大于等于30 kg/m2)或过度消瘦者(BMI指数小于等于18.5 kg/m2)；f)白细胞、血小板低于正常值下限者；g)术前血红蛋白小于10 g/dL。

1.1.3一般资料本研究共纳入我科于2014年1月至2015年10月因膝关节骨关节炎在我院行初次单侧人工全膝关节表面置换术的106 例患者，平均分为两组，研究组53 例，对照组53 例。106 例患者中共排除20 例，其中研究组排除12 例(6 例合并严重心肺功能异常，4例术前血色素低于10 g/dL，2 例因肾功能不全行透析治疗)，对照组排除8 例(4 例合并严重心肺功能异常，2 例术前血色素低于10 g/dL，2 例因BMI指数小于等于18.5 kg/m2)。最终入组的86 例，研究组41 例，对照组45 例。两组患者在性别、年龄、体重和身高指标比较，差异有统计学意义(P>，见表1)。

1.2研究方法

1.2.1研究组治疗方法术后第1天开始每日将200 mg蔗糖铁稀释于100～200 mL生理盐水中，缓慢静滴，连续3 d。首次使用蔗糖铁时应先行实验性滴注，即25 mg铁在15 min内输入，观者患者情况，若没有心慌、胸痛、胸闷、气短、恶心、呕吐、低血压、皮疹等过敏反应后，在1 h内输完剩余量。围手术期组其他治疗与对照组相似。

1.2.2围手术期处理所有患者采取标准的麻醉，术后常规夹闭引流管4 h且术后24 h拔除引流管，术后常规使用抗生素以及抗凝剂，术后支持用药两组基本相同(术后24 h补液总量不超过2 000 mL)，术后2 d内间断冰敷，术后常规多模式镇痛以及功能锻炼。所有患者术后均不使用自体血回输、促红细胞生成素、急性血液稀释等。

1.2.3输血指证血红蛋白小于80 g/L或因贫血引起低血压等症状的高龄患者，输注浓缩红细胞。

1.3观察指标观察两组患者术前、术后2 d、3 d、7 d的血红蛋白、红细胞压积、输血率以及术后感染率(包括尿道感染、呼吸道感染、手术切口感染或其他感染)。

1.4统计学分析采用SPSS 19.0统计软件包对数据进行统计学分析，对试验结果P<0.05均认为差异具有统计学意义，P≥0.05时则认为差异无统计学意义。两组间比较采用独立样本检验，计量资料为正态分布时采用t检验，非正态分布资料采用Wilcoxon检验或符号秩和检验。定性资料的假设检验采用χ2检验或Fisher精确概率检验，比较各个率或构成比的差异。

2结果

本研究中，研究组输血6 例(15%)，对照组13 例(29%)，两组患者输血率比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。研究组术后第2天、第3天以及术后第7天的血红蛋白和红细胞压积水平均明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。术后研究组感染6 例(切口感染1 例，肺部感染2 例，泌尿系统感染3 例)，对照组感染5 例(切口感染1 例，肺部感染1 例，泌尿系统感染3 例)。

表2　两组临床数据比较

3讨论

3.1蔗糖铁的理化性质蔗糖铁的主要成分为被大量非共价性结合的蔗糖分子包绕的多核性的氢氧化铁复合物，外壳以碳水化合物组成，易进入肝、脾、骨髓的巨噬细胞等网状内皮系统，随后释放的铁与铁蛋白结合进入细胞内铁储存，或与转铁蛋白结合转运至幼红细胞与其表面的转铁蛋白受体结合，最后从铁-转铁蛋白-转铁蛋白受体复合物中释放合成血红蛋白[9]。静脉补铁可迅速作用于骨髓，供给骨髓造血，迅速补足患者所需铁量[10-11]，具有起效快的特点，且克服口服铁剂避免胃肠道反应较多的缺点。蔗糖铁毒性低、结构稳定，对肝肾功能影响较小，是目前静脉补铁的制剂中临床公认不良反应最少的一种[12]，已逐渐在各外科领域得到广泛应用。

3.2铁剂在骨科的临床应用TKA是近年来治疗膝关节疾病的主要方式之一，但因术后引流量和隐形失血较多，术后常规使用抗凝药以及患者平均年龄较大等多因素影响，术后容易贫血，常常需要异体输血治疗。但由于血液制品紧张，许多患者术后常常处于血色素较低，但又得不到输血治疗的困扰。此外，异体输血同时也会带来一系列医疗风险，如传播疾病(艾滋病、肝炎等)、增加感染风险、引发输血反应(过敏反应、溶血反应、输血相关急性肺损伤)、增加手术后与死亡率相关的炎性反应(白细胞弹性蛋白酶，α2TNF增加)等[13-16]。因此，如何增加患者血红蛋白水平、减少输血成为近年来外科医生热议的焦点。

目前，对于髋膝关节围手术期的贫血是否应常规补充铁剂尚有较大争议。2009年，Prasad等[3]的研究发现，髋部骨折的患者在口服铁剂4周后能有效提高血红蛋白量。Yang等[4]在2011年发表的一篇荟萃分析显示，髋膝关节手术的患者围手术期给予铁剂治疗可以明显增加血红蛋白水平，但对术后患者输血率、感染率、死亡率并无明显影响，其研究的六个对照研究有五个研究组采取的是口服铁剂治疗，且口服铁剂患者的不良反应较多。

国外多个研究显示，围手术期静脉补铁能减少髋膝关节手术患者输血率，增加患者的血红蛋白水平[5-8，17-19]。2004年，Cuenca等[5]进行了一次前瞻性的研究，包括157 例粗隆间骨折患者，发现术前2～3 d给予每天200～300 mg蔗糖铁静脉输注可以明显减少患者的异体输血率，降低术后感染率。2011年，Serrano-Trenas等[19]进行一项对比研究，研究组给予600 mg蔗糖铁输注，当患者术前血色素在12 g/dL左右，研究组的输血率(14.3% )明显小于对照组(45.7%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。2014年1月，Muoz等[6]发表一篇匹配队列研究，包括182 例行初次髋膝关节置换的患者。研究组术后一共静脉给予600 mg铁剂治疗，术前研究组和对照组患者血红蛋白水平无显著差异，术后第3天研究组血红蛋白(10.4 g/dL)明显高于对照组(9.2 g/dL)，差异具有统计学意义(P=0.001)。研究中术前无贫血的患者中，研究组术后输血率(9.6%)要低于对照组(21.2%)，差异具有统计学意义(P=0.011)；且在术前就已经贫血的患者中，研究组输血率(17%)更加明显要低于对照组(40%)，差异具有统计学意义(P=0.015)。2014年12月，Muoz等[7]进行了一次更大数据的回顾性分析，包括2 547 例行髋膝关节置换的患者，研究组在术后连续3 d静脉给予200 mg铁剂或术后第一天静脉给予600 mg铁剂。研究显示，在髋关节置换的患者中，研究组输血率(32.4%)要明显低于对照组(48.8%)，差异具有统计学意义(P=0.001)；膝关节置换的患者中，研究组输血率(8.9%)同样明显低于对照组(30.1%)，差异具有统计学意义(P=0.001)；但两组在住院时间和30 d死亡率并无明显差异。

本研究中，研究组输血6 例(15%)，对照组输血13 例(29%)，两组患者输血率比较差异有统计学意义(P<0.05)。研究组术后第2天、第3天以及术后第7天的血红蛋白和红细胞压积水平均明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结果显示，术后连续3 d给予200 mg蔗糖铁输入可以减少患者术后输血率，且术后可迅速改善患者血红蛋白水平，与之前的报道结果类似[5-8]。研究组和对照组术后感染率并无明显差异，蔗糖铁在增加患者血红蛋白容量后是否能够减少术后感染率或其他益处还需进一步研究。本研究为回顾性研究，病例数较少，未来期待更大样本量研究。

参考文献：

[1]Lotke PA，Faralli VJ，Orenstein EM，etal.Blood loss after total knee replacement.Effects of tourniquet release and continuous passive motion[J].J Bone Joint Surg(Am)，1991，73(7)：1037-1040.[1]

[2]Sehat KR，Evans R，Newman JH.How much blood is really lost in total knee arthroplasty? correct blood loss management should take hidden loss into account[J].Knee，2000，7(3)：151-155.[1]

[3]Prasad N，Rajamani V，Hullin D，etal.Post-operative anaemia in femoral neck fracture patients：Does it need treatment?A single blinded prospective randomised controlled trial[J].Injury，2009，40(10)：1073-1076.[1]

[4]Yang Y，Li H，Li B，etal.Efficacy and Safety of Iron Supplementation for the Elderly Patients Undergoing Hip or Knee Surgery：A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials[J].J Surg Res，2011，171(2)：201-207.[1]

[5]Cuenca J，García-Erce JA，Muoz M，etal.Patients with pertrochanteric hip fracture may benefit from preoperative intravenous iron therapy：a pilot study[J].Transfusion，2004，44(10)：1447-1452.[1]

[8]Cuenca J，García-Erce JA，Martínez F，etal.Perioperative intravenous iron，with or without erythropoietin，plus restrictive transfusion protocol，reduce the need for allogeneic blood after knee replacement surgery[J].Transfusion，2006，46(7)：1112-1119.[1]

[9]花京剩，罗爽，郭玲玲，等.蔗糖铁注射液治疗缺铁性贫血100例临床观察[J].中国乡村医药杂志，2013，20(24)：29-30.[1]

[10]Macdougall IC，Tucker B，Thompson J，etal.A randomized controlled study of iron supplementation in patients treated with erythropoietin[J].Kidney Int，1996，50(5)：1694-1699.[1]

[11]Silverberg DS，Blum M，Peer G，etal.Intravenous ferric saccharate as an iron supplementation in dialysis patients[J].Nephron，1996，72(3)：413-417.[1]

[12]Hörl WH.Clinical aspects of iron use in the anemia of kidney disease[J].J Am Soc NePhrol，2007，18(2)：382-393.[1]

[13]Bell WR.Defibrinogenating enzymes[J].Drug，1977，54(Suppl 3)：18-30.[1]

[14]Dyr JE，Hessel B，Sutinar J，etal.Fibrinopeptide-relrasing enzymes in the venom from the southern copperhead(Agkistrondon contortrix)[J].Toxion，1989，27(3)：359-373.[1]

[15]Nuttall GA，Horlocker TT，Santrach PJ，etal.Predictors of blood transfusion in spinal instrumentation and fusion surgery[J].Spine(Phila Pa 1976)，2000，25(5)：596-601.[1]

[16]Parshuram C，Doyle J，Lau W，etal.Transfusion-associated graft versus host disease[J].Pediator Crit Care Med，2002，(3)：57-62.[1]

[17]Cuenca J，García-Erce JA，Martínez AA，etal.Role of parenteral iron in the management of anaemia in the elderly patient undergoing displaced subcapital hip fracture repair.Preliminary data[J].Arch Orthop Trauma Surg，2005，125(5)：342-347.[1]

[19]Serrano-Trenas JA，Ugalde PF，Cabello LM，etal.Role of perioperative intravenous iron therapy in elderly hip fracture patients.A single center randomized controlled trial[J].Transfusion，2011，51(1)：97-104.

文章编号：1008-5572(2016)06-0562-03

中图分类号：R687.4+2

文献标识码：B

收稿日期：2015-12-31

作者简介：林书(1987- )，男，医师，四川省科学医学院·四川省人民医院骨科，610072。

*本文通讯作者：吕波