带线锚钉与微钛板固定对颈椎单开门椎管扩大成形术后门轴侧椎板骨愈合的影响

刘　利，刘振武，江丽强

(河北省邯郸市中心医院，河北 邯郸 056008)



带线锚钉与微钛板固定对颈椎单开门椎管扩大成形术后门轴侧椎板骨愈合的影响

刘利，刘振武，江丽强

(河北省邯郸市中心医院，河北 邯郸 056008)

[摘要]目的探讨带线锚钉与微钛板固定对颈椎单开门椎管扩大成形术后门轴侧椎板骨愈合的影响。方法回顾性研究采用颈椎单开门术治疗的脊髓型颈椎病56例，根据内固定方式分为锚钉组和微钛板组，其中锚钉组21例，共开门105个椎板，微钛板组35例，共开门175个椎板。评估2组术后临床症状、神经功能和颈椎活动度的改变。根据术后3 d CT评估术后门轴椎板的骨折情况，分为门轴骨折移位组和门轴骨折无移位组；根据术后3个月和6个月的CT评估门轴的骨愈合情况。结果2组术后3个月和6个月JOA评分较术前明显提高(P均<0.05)，而2组间JOA评分及神经功能改善率比较差异无统计学意义(P均>0.05)。微钛板组术后6个月ROM及VAS评分优于锚钉组(P均<0.05)。微钛板组术后3个月总体骨愈合率高于锚钉组(P<0.05)，2组术后6个月总体骨愈合率比较差异无统计学意义(P>0.05)；微钛板组门轴骨折无移位亚组术后3个月骨愈合率高于锚钉组(P<0.05)，术后6个月2组差异无统计学意义(P>0.05)，微钛板组骨折移位亚组术后3个月及术后6个月骨愈率均高于锚钉组(P均<0.05)。结论相对于带线锚钉固定法，微钛板固定法对单开门术后门轴的稳定性和骨愈合作用更佳，两者在神经功能改善方面无差异。

[关键词]颈椎病；带线锚钉；微钛板；骨愈合

多节段脊髓型颈椎病的手术治疗中，颈后路单开门椎管扩大成形术因其操作简单、减压彻底、近远期疗效确切，得到了临床的广泛应用[1]。该术式术后门轴的骨性愈合对椎板开门状态的维持至关重要，但术中椎板开门时常发生门轴完全骨折甚至移位，而传统的丝线悬吊固定又非坚强固定，影响门轴的骨愈合，一旦丝线松弛或断裂即面临不同程度再关门的风险[2]。带线锚钉与微钛板固定是近年来改良的具有代表性的两种术式，不同程度提高了门轴的稳定性和骨愈合率，取得了良好的疗效[3]。笔者对2012年1月—2013年9月我院骨一科收治的56例脊髓型颈椎病病例进行了回顾性研究，比较带线锚钉与微钛板固定对颈椎单开门椎管扩大成形术后门轴侧椎板骨愈合的影响，介绍如下。

1临床资料

1.1一般资料本研究入选56例患者均为3节段及以上脊髓型颈椎病，有明确手术指征；行颈后路单开门椎管扩大成形术，开门范围C3—7，采用带线锚钉或微钛板固定；患者获得术后3个月、6个月随访资料。入组病例根据内固定方式，分为锚钉组和微钛板组。锚钉组21例，男15例，女6例；年龄41～78(62.6±10.7)岁；病程1～15(4.8±1.2年)；共开门105个椎板。微钛板组35例，男22例，女13例；年龄38～82(61.8±12.1)岁；病程1～12(4.5±1.7)年；共开门175个椎板。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.2围手术期处理及手术方法

1.2.1术前准备术前常规检查颈椎正侧位及过伸过屈位X射线片、CT、MRI，完善心肺功能及血液检查，合并高血压、糖尿病者药物控制达稳定水平，排除手术禁忌证后手术。

1.2.2手术方法2组均于术前30 min静注抗生素1次，全麻平稳后，患者取俯卧位，头部头架固定，颈部适度屈曲，双肩以宽胶带向尾端牵引固定，取颈后正中入路，暴露C3—7至小关节，修剪C3—7棘突，选择症状较轻侧为门轴侧，在椎板与关节突结合部纵形切开外板开槽，保留内板作为门轴，对侧椎板全层切开用于开门，以下步骤2组分开：①锚钉组，选择C3、C5、C7门轴侧侧块中点为锚定点，开口器开口后，向外上象限方向置入带线锚钉(分别在C3、C5、C7固定3枚锚钉)，轻提拉锚钉确认锚定牢固，在C3、C5、C7棘突根部打孔备用，逐一掀开C3—7开门侧椎板10～15 mm，将锚钉自带线穿过相应棘突预打孔并拉紧打结，切口留置引流管1根，术毕；②微钛板组，选择C3、C5、C73个节段为微钛板固定节段，逐一掀开C3—7开门侧椎板10～15 mm，选择3枚合适长度的微钛板，分别用2枚螺钉将钛板侧块端固定于相应侧块，再用2枚螺钉将钛板椎板端固定于相应椎板，切口留置引流管1根，术毕。

1.2.3术后处理术后静注抗生素24～48 h，应用激素3 d(地塞米松10 mg 1次/d)，术后3 d拔除引流管，开始佩戴颈托下床活动。分别于术后3 d、3个月、6个月复查颈椎正侧位X射线片及CT，术后3个月、6个月加拍颈椎过伸过屈位X射线片。

1.3观察指标分别于术前及术后3个月、6个月对患者临床症状采用疼痛视觉模拟评分(VAS评分，0～10分)[4]；对神经功能改善情况采用日本骨科协会(JOA,17分法)评分，改善率=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(17-术前JOA评分)×100%[5]；根据颈椎过伸过屈位X射线片测定颈椎活动度(ROM[6])；根据术后3 d的CT片评估术后门轴侧椎板的骨折情况，按椎板断端皮质有无移位分为门轴骨折移位亚组和门轴骨折无移位亚组；根据术后3个月及6个月的CT片评估门轴侧椎板的骨愈合情况，如CT显示门轴椎板的内板、外板骨皮质均连续则判定为骨性愈合[7]。

1.4统计学方法数据用SPSS 18.0统计学软件进行统计学处理，计数资料比较采用2检验，计量资料比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12组手术时间与术中出血量比较2组均顺利完成手术。手术时间：锚钉组70～110(85.3±8.7)min，微钛板组80～130(92.3±8.4)min；术中出血量：锚钉组350～600(491.7±10.6)mL，微钛板组320～650(465.2±12.5)mL。2组手术时间及术中出血量比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

2.22组手术前后JOA评分及神经功能改善率比较2组术后JOA评分较术前均明显提高(P均<0.05)，而2组间JOA评分及神经功能改善率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1　2组手术前后JOA评分及神经功能改善率比较±s)

注：①与术前比较，P<0.05。

2.32组术前及术后VAS评分、ROM比较微钛板组术后6个月ROM及VAS评分优于锚钉组(P均<0.05)。锚钉组ROM术后6个月与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组手术前后VAS评分及

注：①与术前比较，P<0.05。

2.42组门轴侧椎板骨折情况比较锚钉组门轴共105个椎板，骨折无移位85个(80.95%)，骨折移位20个(19.05%)；微钛板组门轴共175个椎板，骨折无移位144个(82.29%)，骨折移位31个(17.71%)。2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.52组门轴侧椎板骨愈合情况比较微钛板组术后3个月总体骨愈合率高于锚钉组(P<0.05)，2组术后6个月比较差异无统计学意义(P>0.05)；按门轴骨折有无移位亚组比较，微钛板组骨折无移位组术后3个月骨愈合高于锚钉组(P<0.05)，但2组术后6个月骨愈合率比较差异无统计学意义(P>0.05)，微钛板组骨折移位组术后3个月及术后6个月骨愈合高于锚钉组(P<0.05)。见表3。

表3　2组门轴侧椎板骨愈合情况

3讨论

颈椎后路单开门椎管扩大成形术是治疗多节段脊髓型颈椎病的重要术式，术后椎板保持开门状态是脊髓功能恢复的前提，其有赖于术后门轴的稳定性和骨性愈合[8]。传统的丝线悬吊法将开门后的椎板固定到小关节囊和椎旁肌上，因其并非刚性固定，术后门轴处于微动状态，不利于骨愈合。因此，国内外不断改进门轴的固定方式，近年来带线锚钉与微钛板固定法较为常用。带线锚钉固定法通过锚钉线对抗椎板掀开后的回弹力，将椎板牵拉固定于门轴侧侧块，以此稳定门轴和维持开门；微钛板固定法通过微钛板的桥接功能，将开门后的椎板直接固定于开门侧侧块，以此达到刚性稳定门轴和维持椎板开门。2种方法均提高了门轴的稳定性，促进了门轴的骨愈合，取得了良好的临床疗效，但因其固定原理不同，对门轴稳定性和骨愈合率的影响也不尽相同。①对于门轴侧椎板骨折无移位的情况，因骨折断端对合关系良好，接触面较大，其应力和血运条件均较好，有利于骨愈合，在良好的内固定下，门轴将获较高的骨愈合率(本研究门轴骨折无移位亚组术后6个月骨愈合率达90%以上)。带线锚钉固定时，随颈椎的运动和周围软组织剪切力的变化，锚钉线的牵拉力和掀起椎板的回弹力处于动态平衡中[9]，因此门轴并非完全刚性固定状态，仍有一定的活动度，从而影响了门轴的骨愈合；而微钛板固定时，在掀开的椎板和开门侧侧块间形成牢固的桥接结构，达到了真正的刚性固定，对门轴提供了极佳的初始稳定性，从而促进了门轴早期骨愈合[10]。本研究微钛板组门轴骨折无移位亚组术后3个月骨愈合高于锚钉组，也说明微钛板固定有利于门轴的早期骨愈合。②对于门轴侧椎板骨折有移位的情况，因骨折断端对合关系较差，接触面较小，其有效应力也较差，甚至断端间嵌有少量软组织，不利于骨愈合，这种情况下，良好的内固定对骨愈合就更为重要。门轴骨折移位时椎板是完全骨折，掀起的椎板回弹力大大减小，带线锚钉固定失去了所对抗的回弹力，因此，周围组织对锚钉线的剪切力很容易带动椎板活动，甚至可能加重移位程度[11]，影响了门轴的稳定性和骨愈合；而微钛板通过其桥接结构，将同节段的侧块和掀起的椎板联结成为一个整体，对门轴形成牢固的刚性固定，也杜绝了术后门轴的再移位[12]，有利于门轴的骨愈合，甚至可以用该方法对手术时即已发现的移位进行复位固定。本研究微钛板组门轴骨折有移位亚组术后3个月及术后6个月骨愈合均高于锚钉组，也说明微钛板固定相对促进了移位门轴的骨愈合。③对于门轴侧椎板骨折长期未愈合的情况，由于门轴不稳定，在周围软组织剪切力或颈部外力的作用下，椎管面临开门减小或再关门的风险，甚至出现门轴椎板向椎管内塌陷移位，造成颈髓损伤等严重并发症[13]。在这种情况下，相对于带线锚钉固定法，微钛板固定法的优势[14]是：a. 在开门椎板和侧块间形成刚性支撑，有效避免了术后椎管开门减小和再关门。b.在开门椎板和侧块间直接形成牢固的桥接结构，避免了锚钉线对开门椎板的侧方牵引应力，减小了门轴承受的挤压力，从而使未愈合的门轴处于稳定状态，降低了门轴移位和其导致的颈髓损伤的风险。④此外，由于微钛板固定门轴稳定性高、骨愈合快，术后可更早去除颈托行颈部活动锻炼，且其固定切迹低，材质与人体组织相容性较好，对周围组织的切割应力和炎性刺激更小，减少了术后瘢痕组织的形成，从而减轻了颈部僵硬、疼痛等症状。另外微钛板固定法重建了颈椎管的完整结构，避免了硬膜囊在开门侧椎板的暴露，有效预防了术后颈部肌肉、瘢痕等组织对颈髓的再压迫，有利于神经功能的恢复。这可能是本研究术后6个月VAS评分及ROM比较微钛板组优于锚钉组的原因。

总之，在颈后路单开门椎管扩大成形术治疗多节段脊髓型颈椎病中，带线锚钉固定法与微钛板固定法临床疗效均显著，但后者对术后门轴的稳定性和骨愈合的作用更佳，值得进一步研究。

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[通信作者]江丽强，E-mail：57329110@qq.com

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.19.031

[中图分类号]R681.55

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)19-2138-03

[收稿日期]2015-11-25