东莞市长安镇参保人社区首诊制利用效果及影响因素研究

梁脉灵，梁赤波，李国良，周雪香



东莞市长安镇参保人社区首诊制利用效果及影响因素研究

梁脉灵，梁赤波，李国良，周雪香

523880广东省东莞市长安镇社区卫生服务中心

【摘要】目的了解东莞市长安镇参保人社区首诊制利用效果，并探讨其影响因素，为进一步完善首诊制服务提供依据。方法采集2012—2014年东莞市社区卫生服务信息系统中长安镇社区卫生服务中心的相关数据，包括全中心参保人就诊率、转诊率及各站人力资源配置、基本药物品规配置数、参保人均次医疗费、覆盖区域其他医疗资源配置程度、覆盖参保人密集程度。参保人就诊率、转诊率与各指标的相关性采用Spearman相关分析。结果3年来全中心参保人平均就诊率与全市平均水平比较〔15.35%(315.45/2 055.45)比14.32%(3 023.72/21 112.36)〕，差异无统计学意义(P>0.05)；而平均转诊率低于全市平均水平〔11.06%(34.89/315.45)比22.60%(683.39/3 023.72)〕，差异有统计学意义(P<0.05)。参保人社区就诊率与诊治设备配置及项目开展程度、覆盖参保人密集程度呈正相关(P<0.05)；转诊率与基本药物品规配置数呈负相关(P<0.05)，与覆盖区域其他卫生资源配置程度呈正相关(P<0.05)。结论长安镇参保人社区就诊率与全市平均水平持平，转诊率低于全市平均水平。为进一步提高社区首诊制的实施效果，需通过提高基本医疗诊治设备配置及开展能力，加强人才队伍建设，完善基本药物制度管理，以家庭医生式服务为契机，优化参保人指定门诊就医点捆绑。

【关键词】参加医疗保险者；社区首诊制；利用效果；影响因素分析；东莞市长安镇

梁脉灵，梁赤波，李国良，等.东莞市长安镇参保人社区首诊制利用效果及影响因素研究[J].中国全科医学，2016，19(16)：1928-1932.[www.chinagp.net]

Liang ML,Liang CB,Li GL,et al.Utilization effect of community first contact care system among medically insured residents in Chang′an Town of Dongguan and influencing factors[J].Chinese General Practice，2016，19(16)：1928-1932.

2008年10月，东莞市全面启动社区卫生服务综合改革，全市的社区卫生服务机构实行“政府办、政府管、收支两条线”，为财政全额拨款的一类公益事业单位，实施按人头付费的医疗保险门诊统筹制度，按属地原则指定一家定点社区卫生服务机构为参保人的指定门诊就医点，在指定就医点就诊才能享受门诊医保待遇，现场报销70%，不限门诊报销次数，参保人需要转诊的按逐级转诊原则，应先转往本镇社区卫生服务中心，再转诊到上级定点医院门诊部。报销比例逐级下降，镇街定点医院门诊部可报销50%，市属定点专科医院门诊部或市内定点三级医院门诊部报销35%，自行到医院就诊的医保不予报销，从医保制度上逐步引导了参保人形成社区首诊、逐级转诊的就医秩序。长安镇作为东莞市常住居民最多的镇街，根据东莞市社区卫生服务信息系统业务统计数据，截至2014年底参保人员达50.7万人，2011—2014年就诊人次在103～108万人次/年，就诊率并未见逐年升高。为更好地提升社区首诊制的效果，本研究根据该中心下属28个站的有关业务数据，分析社区首诊制利用效果及其影响因素，并提出改进建议。

1资料与方法

1.1资料来源长安镇社区卫生服务中心由中心门诊部及28个站(2014年由于业务用房租赁问题暂停营业1个站，现为27个站)组成，以东莞市社区卫生服务信息系统为数据平台，选取2012—2014年全中心参保人就诊、转诊的主要业务数据。按东莞市门诊医保政策中的有关规定，全镇参保人不受指定站点的约束，均可直接到中心门诊部进行首诊，非特殊情况的转诊需要由站转中心，中心转医院，因此中心与站的参保人就诊率及转诊率因医保政策的区别不具备可比性，所以，在分析影响因素时剔除中心门诊部，仅以27个站的相关数据为研究资料。

1.2方法采用回顾性分析方法，收集全中心的社区首诊制利用情况(就诊率、转诊率)及27个站的相关指标。

1.2.1就诊率与转诊率

1.3统计学方法采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；就诊率、转诊率与各指标的相关性采用Spearman相关分析。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2结果

2.12012—2014年全中心参保人社区首诊制利用情况与全市水平比较3年来全中心与全市平均就诊率间差异无统计学意义(χ2=1.55，P>0.05)，而平均转诊率、社区就诊人次占总就诊人次比例间差异均有统计学意义(χ2值分别为22.37、5.32，P<0.05，见表1)。

2.22014年中心下属27个站参保人社区首诊制利用情况及相关指标分析2014年，27个站参保人平均就诊率为11.42%，转诊率为5.27%，参保人均次医疗费为62.64元(见表2)。

2.3社区首诊制利用情况与各指标的相关分析参保人就诊率与诊治设备配置及项目开展程度、覆盖参保人密集程度均呈正相关(P<0.05)；转诊率与基本药物品规配置数呈负相关(P<0.05)，与覆盖区域其他卫生资源配置程度呈正相关(P<0.05)；就诊率与转诊率间无相关性(rs=-0.046，P=0.820，见表3)。

表3社区首诊制利用情况与各指标的相关性分析

Table 3Correlation analysis of the utilization status of community first contact care and relevant indexes

可能影响因素就诊率rs值 P值转诊率rs值 P值人均服务人次0.3480.0750.0400.842基本药物品规配置数0.1550.442-0.3970.041参保人均次医疗费-0.1100.584-0.0350.862诊治设备配置及项目开展程度0.5890.001-0.1600.427覆盖区域其他卫生资源配置程度-0.4340.2400.4220.028覆盖参保人密集程度0.5080.007-0.2830.153

表1　2012—2014年全中心参保人社区首诊制利用情况与全市水平比较 〔%(n/N， 万人次)〕

注：全市的数据来源于东莞市社会保障局年度总结会议资料

表22014年中心下属27个站参保人社区首诊制利用情况及相关指标分析

Table 2Utilization status of community first contact care and relevant indexes of the 27 affiliated stations of Chang′an town community health service center in 2014

站点代号首诊制利用〔%(n/N,万人次)〕就诊率 转诊率相关指标人均服务人次 基本药物品规配置数(种) 参保人均次医疗费(元) 诊治设备配置及项目开展程度 覆盖区域其他卫生资源配置程度 覆盖参保人密集程度15.22(1.00/19.17)3.00(0.03/1.00)125120356.4813126.63(4.75/71.60)8.84(0.42/4.75)316723464.3912237.16(2.84/39.68)3.52(0.10/2.84)236527259.1323249.34(1.20/12.85)11.67(0.14/1.20)99925953.8323159.52(3.10/32.55)3.55(0.11/3.10)281624953.7112269.58(2.11/22.03)5.69(0.12/2.11)175624862.7512179.77(3.26/33.38)4.60(0.15/3.26)250526558.37232810.05(0.80/ 7.96)2.50(0.02/0.80)99621547.97113910.41(2.20/21.14)2.27(0.05/2.20)200125957.363221010.57(2.19/20.71)6.39(0.14/2.19)198731660.732321111.23(2.25/20.04)2.22(0.05/2.25)250424560.663221211.95(2.23/18.66)3.14(0.07/2.23)248122057.672221312.13(3.15/25.96)8.89(0.28/3.15)166221946.242321412.20(2.89/23.69)7.96(0.23/2.89)288526463.852211513.00(2.68/20.62)12.31(0.33/2.68)244027459.842321613.12(0.90/ 6.86)3.33(0.03/0.90)112320762.332121713.28(2.30/17.32)1.30(0.03/2.30)208920262.853221813.36(2.06/15.42)5.83(0.12/2.06)228924061.962221913.64(1.09/ 7.99)0.92(0.01/1.09)108724661.002122014.07(1.66/11.80)6.02(0.10/1.66)332930661.822222114.31(1.76/12.30)3.98(0.07/1.76)195520563.892222215.51(3.13/20.18)6.39(0.20/3.13)223627252.282232315.60(3.09/19.81)6.15(0.19/3.09)206129853.773222416.19(2.10/12.97)2.86(0.06/2.10)233025755.632222517.08(3.39/19.85)7.08(0.24/3.39)308526954.422232617.55(2.16/12.31)7.41(0.16/2.16)270423557.683122717.76(6.07/34.17)0.82(0.05/6.07)404820454.77323平均11.42(66.36/581.02)5.27(3.50/66.36)--62.64---

注：-代表无此数据

3讨论

3.1参保人社区首诊制利用效果现状本研究结果显示，3年来全中心平均就诊率与全市平均水平持平，平均转诊率远低于全市平均水平；社区就诊人次占总就诊人次比例高于全市平均水平，这表明首诊在社区，逐级转诊已经成为广大长安镇居民的就医方式。转诊率处于较低水平，说明社区卫生服务机构的服务能力能满足基本医疗服务需求，常见病、多发病能在社区得到有效治疗；就诊率处于全市平均水平，表示基本医疗服务逐步得到居民的广泛认可，特别是因为医保制度的引导，从政策上明确规定参保人首诊必须在社区，必须到定点社区门诊首诊或者通过逐级转诊到医院才能获得医保报销，而社区卫生服务机构的政府办、政府管模式较好地切断了趋利性，有效地控制了门诊医疗费用，参保人均次医疗费仅为62.64元，而且该镇参保人以非户籍外来工为主，占90%以上，大部分外来工参保人相对于户籍参保人经济支付能力较弱，所以医疗费低廉成为外来工参保人选择社区首诊的重要原因之一。理论上，相对于转诊率的较低水平，就诊率应该在较高水平，而实际就诊率相对于较低的转诊率并不高，这可能也与长安镇参保人人口结构特点有关，90%以上的外来参保人员中，有80%以上为青壮年，青壮年人群患病率较低是就诊率不高的原因之一。

3.2参保人就诊率的影响因素相关性分析结果显示，参保人就诊率与诊治设备配置及项目开展程度、覆盖参保人密集程度均呈正相关，说明诊治设备配置及项目开展越全面、覆盖参保人密度越高，参保人就诊率也相应较高，这两项指标充分体现了社区卫生服务机构服务的有效性和便利可及性的重要；参保人就诊率与人均服务人次、基本药物品规配置数、参保人均次医疗费、覆盖区域其他卫生资源配置程度4项指标未发现相关性，这可能是因为：(1)该中心下属各站在现有工作量的基础上配置的人力资源并不缺乏，工作量最大的站，就诊等候现象也较少发生；(2)该中心实施基本药物制度5年来，通过向患者广泛宣传与解释基本药物制度，建立居民合理用药需求的沟通反馈机制，并根据各站疾病谱及居民需求定期召开药事会议动态调整基本药物目录等措施，因配药的投诉逐步减少；(3)2014年该中心下属各站参保人均次医疗费为46.24～64.39元，医疗费较低廉，按最高均次费64.39元计算，报销后个人仅需支付约19.32元/人次，仍在患者可接受的合理范围内；(4)东莞市医保政策中指定社区卫生服务机构为参保人的门诊就医点，在指定就医点以外的其他医疗机构首诊就不能享受门诊医保待遇，使首诊在社区从制度上进行捆绑，因此，这4项指标对参保人就诊率影响很小。

3.3参保人转诊率的影响因素相关性分析结果显示，参保人转诊率与基本药物品规配置数呈负相关，与覆盖区域其他卫生资源配置程度呈正相关，说明基本药物配备不足或覆盖区域医疗资源丰富的站点转诊率较高。转诊率与就诊率不存在线性相关，说明就诊率对转诊率无影响。究其原因：(1)由于该中心无中心药库，由各站自行申报药物采购计划，而广东省阳光药物采购平台的采购周期较长，部分站点的药物管理和使用以及药物计划申报欠合理导致各站的基本药物配置数有较大差异，特别是部分常用药物及慢性病药物品规数不全，不能满足诊治需求，而影响了转诊率；(2)覆盖区域内的卫生资源丰富，附近有综合性医院的站点捆绑参保人有更多就医选择，对转诊率有明显影响。关于转诊的具体原因除病情需要外，尚有转诊者其他的主观原因，这需要下一步做具体的调查分析。

4建议

通过本研究可以看出，医保政策引导下的社区首诊制实施，将有限的医保资源以制度化的形式优先配置到社区卫生服务机构，促进了该镇医院与社区卫生服务机构“社区首诊、分级医疗、双向转诊”就医格局的形成，有效地控制了医疗费用，引导卫生资源合理配置。要在现有的体制下进一步提高社区首诊制利用率，吸引更多患者到社区首诊，使社区首诊从政策捆绑逐步向自愿捆绑转变，还需要经过长期努力和探索，现提出如下几点建议。

4.1提高基本医疗诊治设备配置及开展能力要使社区首诊制得到更好的发展，必须提高社区医疗机构的服务能力[4]，而完善诊治硬件设施是提高医疗服务能力的基础。第一，根据基层卫生服务需求制定本地区的社区卫生服务中心(站)的仪器设备配置标准，参照标准完善硬件设施，并不断更新，根据东莞市实行的按人头付费医保政策中的激励措施，医保基金偿付金中的50%可用于人员经费支出，设备购置、机构维护等费用，以提高医疗服务质量[5]，这为完善硬件设备提供了制度保障；第二，要转变服务策略，找准社区卫生服务机构的服务定位，不要盲目与大医院进行竞争，围绕核心功能开展服务项目，以慢性病、常见病的诊治及管理为工作重点，拓展上门延伸服务，按需积极开展诊治及护理项目；第三，由于社区卫生服务站的专业技术人才配备有限，所以，在完善设备配置及明确定位的基础上，还需要对全科团队成员进行一专多能的全员培训，使全科医师、社区护士及其他专业技术人员掌握部分必须的检查、检验、治疗护理操作技术，高效合理地开展基本医疗诊治服务。

4.2加强社区卫生服务人才队伍建设医疗服务能力是影响首诊制的主要因素[6]，而提高服务能力的关键是加强人才队伍建设。第一，社区要通过各种优惠政策或福利待遇吸引优秀人才，按需配备社区卫生服务人才队伍；第二，通过各项培训及进修，提高社区卫生服务人员的技术水平,使其具备治疗常见病、多发病的能力，疑难疾病的识别能力、公共卫生服务能力以及协调管理能力[7]；第三，建立有效的公立医院支援社区卫生服务机构制度，定期选派医院专家到社区定期进行坐诊，并且将其制度化，提高居民的信赖度[8]。目前，长安镇社区卫生服务机构人员学历尚偏低，全科医学知识、人文科学知识、沟通协调管理能力等均有待进一步提高。

4.3制定基本服务规程及完善基本药物制度管理首先，卫生行政部门应加快制定并实施包括临床路径、诊疗指南等在内的各种社区卫生服务基本服务规程，从流程上保证医疗质量和患者安全。基本服务规程,是指按照循证医学的要求制定符合安全、有效、经济等原则的预防、治疗和康复服务规程,包括预防策略、临床路径或诊疗指南等[9]；其次，完善基本药物制度管理，有关部门要逐步探索增加基本药物的种类，探讨进一步增加纳入医保报销的慢性病药物目录，建议加强对社区居民的宣传教育，提高对基本药物的认知度，提高患者对基本药物使用的依从性[10]。最后，社区卫生服务机构尚需加强对基本药物的日常管理，有计划地、合理地申购基本药物，尽量减少缺药情况。建立各站之间基本药物应急调配机制，将药物的申购及日常管理纳入绩效考核，从制度上保障基本药物配置齐全。

4.4合理布点及优化参保人首诊捆绑根据分析结果，就诊率与参保人覆盖密度呈正相关，为方便居民就医，需提高社区卫生服务的便利可及性。第一，需要对就诊总人次低、就诊率低的站点进行原因分析，如果主要是布点位置的问题，可考虑进行合理调整位置，重新布点；第二，进一步优化参保人首诊捆绑，根据覆盖半径、捆绑人数、医疗服务提供能力，按照参保人自愿、服务方规划、医保方统筹的原则进行动态调整和优化。

4.5以家庭医生式服务为契机夯实社区首诊制服务家庭医生式服务是我国政府保障基本公共卫生服务与基本医疗服务而提出的一项重要举措,2010年上海市作为试点后,家庭医生式服务在全国陆续开展起来。为使社区居民享受到优质、高效、价廉、便捷的家庭医生式服务,2014年，东莞市出台了《关于印发东莞市城乡家庭医生式服务工作实施方案的通知》，这为进一步提高社区首诊制的实施效果提供了良好的契机，通过家庭医生式服务，全科服务团队与居民签订契约式服务协议，建立相对稳定的服务关系，为居民提供主动、连续、综合的健康责任制管理，使社区医生与居民交朋友，对居民的健康更加熟悉，同时使居民对社区医生更加信任、更加满意，只有居民对社区卫生服务信任、满意了，社区首诊制才能从政策制度上的捆绑向自愿的感情捆绑转变，达到提高社区首诊制利用效果的作用。

作者贡献：梁脉灵负责研究设计、撰写论文、成文并对文章负责；梁赤波负责研究实施、草拟论文、数据统计分析；李国良负责资料收集、研究评估、质量控制；周雪香负责数据整理、资料收集、审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔沙沙)

Utilization Effect of Community First Contact Care System Among Medically Insured Residents in Chang′an Town of Dongguan and Influencing Factors

LIANGMai-ling,LIANGChi-bo,LIGuo-liang,etal.

Chang′anTownCommunityHealthServiceCenterofDongguan,Dongguan523880，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the utilization effect of community first contact care system among medically insured residents in Chang′an Town of Dongguan and influencing factors,in order to provide references for improving community first contact care system.MethodsWe collected relevant data of Chang′an Town community health service center in 2012—2014 Dongguan City community health service information system,and the data included outpatient rate and referral rate among medically insured residents under the administration of the center and human resource allocation,number of categories of basic medicine,medical expense per people per time,allocation degree of other medical resources in covered area and the intensity of medically insured residents in each affiliated station.Correlation among outpatient rate and referral rate of medically insured residents and other indexes was investigated by Spearman correlation analysis.ResultsThe three-year average outpatient rate among medically insured residents under the administration of the center was not significantly different from the city overall level〔15.35%(315.45/2 055.45) vs.14.32%(3 023.72/21 112.36)〕(P>0.05),and the average referral rate was lower than the city overall level〔11.06%(34.89/315.45) vs.22.60%(683.39/3 023.72)〕(P<0.05).The outpatient rate was positively correlated with the medical equipment,the progress of the program and the intensity of medically insured residents(P<0.05)； the referral rate was negatively correlated with the number of categories of basic medicine (P<0.05),and was positively correlated with the allocation degree of other medical resources in the covered area (P<0.05).ConclusionThe outpatient rate among medically insured residents in Chang′an Town is equal with the city overall rate,and the transfer rate is lower than city overall rate.In order to further improve the implementation effect of community first contact care system,it is needed to improve the allocation of basic medical equipment and implementation ability,reinforce the team of talents，improve the management of essential drug system and take family doctor service as an opportunity to optimize the binding of designated clinics with medically insured residents.

【Key words】Medically insured people;Community first contact care system;Utilization effect;Root cause analysis;Chang′an Town of Dongguan

通信作者：梁赤波，523880广东省东莞市长安镇社区卫生服务中心；E-mail：598255085@qq.com

【中图分类号】R 197

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.16.017

(收稿日期：2015-12-17；修回日期：2016-03-29)

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