总胆汁酸、尿酸和胆碱酯酶检测在乙型肝炎肝硬化中的意义

徐　贵,张晓艳,杨伟霞

(1.江苏省淮安市盱眙县中医院检验科　211700；2.江苏省淮安市盱眙县中医院传染科　211700；3.苏北人民医院医学检验科，江苏扬州 225001)

总胆汁酸、尿酸和胆碱酯酶检测在乙型肝炎肝硬化中的意义

徐贵1,张晓艳2,杨伟霞3△

(1.江苏省淮安市盱眙县中医院检验科211700；2.江苏省淮安市盱眙县中医院传染科211700；3.苏北人民医院医学检验科，江苏扬州 225001)

目的探讨血清总胆汁酸(TBA)、尿酸(UA)和胆碱酯酶(CHE)在乙型肝炎肝硬化中的变化及意义。方法选取126例乙型肝炎肝硬化患者，按照Child-Pugh分级标准评分为代偿期组80例，失代偿期组46例，选择同期住院的慢性乙型肝炎患者58例纳入慢性乙型肝炎组，另选择住院的非慢性乙型肝炎患者51例纳入对照组。采用全自动生化分析仪测定各组血清TBA、UA和CHE的水平。结果代偿期组血清中TBA较对照组明显升高(P<0.01)，且失代偿期组明显高于代偿期组(P<0.01)；而UA和CHE较对照组减低(P<0.01)，且失代偿期组明显低于代偿期组(P<0.01)；慢性乙型肝炎组与对照组差异均无统计学意义(P>0.05)。结论血清TBA、UA和CHE水平变化对乙型肝炎肝硬化患者病情诊断、疗效观察和预后判断有一定的临床价值。

乙型肝炎肝硬化；总胆汁酸；尿酸；胆碱酯酶

肝脏是机体消化系统的重要器官，是蛋白质和多种凝血因子的合成场所。在糖、脂和激素等代谢中起重要作用。乙型肝炎肝硬化是一种慢性进行性肝病，其特点是弥漫性肝损伤，并发症多，常导致多系统受累，严重威胁患者生命。总胆汁酸(TBA)是胆固醇在肝脏中分解代谢的产物，可反映肝脏合成、分泌与损伤三种状态的血清学指标[1]；尿酸(UA)是嘌呤代谢的终产物，主要在肝脏合成；胆碱酯酶(CHE)主要在肝细胞中合成和分泌。本文采取回顾性分析，以探讨血清TBA、UA和CHE在乙型肝炎肝硬化患者中的变化及临床意义。

1资料与方法

1.1一般资料2014年1月至2015年8月本院肝病科住院的乙型肝炎后肝硬化患者126例纳入肝硬化组，其中男96例，女30例，年龄25～73岁，中位年龄48岁，所有病例经临床诊断，生物化学指标、超声等检查证实，均符合2000年全国病毒性肝炎学术会议修订的《病毒性肝炎防治方案》诊断标准[2]。根据Child-Pugh评分分为代偿期组(5～6分)80例和失代偿期组(7～15分)46例。选择同期住院的慢性乙型肝炎患者58例纳入慢性乙型肝炎组，其中男44例，女14例，年龄25～71岁，中位年龄46岁。选择同期住院的非慢性乙型肝炎患者51例纳入对照组,其中男39例，女12例，年龄22～71岁，中位年龄51岁，均无慢性乙型肝炎、丙型肝炎病及其他肝病史。对照组中肛裂23例、白内障14例、翼状胬肉5例、青光眼2例、睑板腺阻塞1例、泪小管狭窄1例、共同性斜视1例、泪小管断裂1例、角膜异物1例、眼睑倒睫1例和上睑下垂1例，生物化学检验指标、超声等影像学检查均正常。所有研究对象均排除肾脏疾病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、血液系统疾病、心脑血管疾病、痛风、高血压和高脂血症。4组间年龄、性别比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，均有可比性。

1.2方法所有患者均于清晨空腹采集静脉血约3 mL，无脂血和溶血标本，1 h分离血浆，3 h内完成检测。仪器为东芝2000FR全自动生化分析仪。TBA试剂由日本积水株式会社提供，循环酶法；UA和CHE试剂由北京利德曼生化股份有限公司生产，分别采用尿酸酶法和丁酰硫代胆碱底物法。各项目测定按试剂盒说明书进行，严格进行质量控制，所有检测项目均在控。

1.3判断标准TBA>15 μmol/L、UA<202 μmol/L(男性)、UA<142 μmol/L(女性)、CHE<4 000 U/L则判断为阳性。

2结果

2.1各组3项指标检测结果比较代偿组、失代偿组TBA水平明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；代偿组、失代偿组UA、CHE水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。失代偿组TBA明显高于慢性乙型肝炎组及代偿组，UA、CHE水平明显低于慢性乙型肝炎组及代偿组，差异均有统计学意义(P<0.05)。代偿组UA、CHE明显低于慢性乙型肝炎组，差异有统计学意义(P<0.05)。各组其他指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2各组3项指标的阳性率比较TBA阳性率以及3项指标任意一项阳性率比较，慢性乙型肝炎组、代偿组、失代偿组明显高于对照组，失代偿组、代偿组明显高于慢性乙型肝炎组，失代偿组明显高于代偿组，差异均有统计学意义(P<0.05)。UA阳性率比较，失代偿组高于其他3组，差异均有统计学意义(P<0.05)。CHE阳性率比较，失代偿组高于其他3组，代偿组高于对照组，差异均有统计学意义。各组其他指标阳性率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1　各组TBA、UA、CHE水平比较

注：与对照组比较，*P<0.01；与慢性乙型肝炎组比较,#P<0.01；与代偿期组比较,△P<0.01。

表2　各组3项指标的阳性率比较[n(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05；与慢性乙型肝炎组比较,#P<0.01；与代偿期组比较,△P<0.01；合计指TBA、UA和CHE任意一项阳性均为阳性。

3讨论

胆汁酸的代谢包括合成、摄取转运、加工、排泄和肠肝循环等过程，有多种酶和转运蛋白的参与，并被胆汁酸通过法尼酯衍生物X受体介导的多条通路进行转录调节。胆汁酸由肝脏合成后，随胆汁排入肠道，80%～90%被重吸收至门静脉入肝，与肝脏新生成的胆汁酸一起再次随胆道排入肠道，形成肠-肝循环。此过程有赖于肝及肠细胞上的各种转运体，如肝细胞上的Na+胆盐共转运体、小肠细胞的顶侧膜钠依赖性胆盐转运体、肝脏毛细胆管膜处的胆盐输出泵等。胆汁酸影响着肝脏胆汁分泌和小肠对脂肪和脂溶性维生素的吸收。也可通过激活特异性的受体和信号通路调节三酰甘油、胆固醇和葡萄糖的稳态平衡。还能将某些代谢产物从肝脏排出体外，对正常的代谢活动起到至关重要的作用。健康人血中TBA浓度极低。肝硬化患者的肝细胞实质性受损、肝脏摄取及清除胆汁酸的能力降低，使其直接进入血循环。另外，肝硬化时，肝内毛细胆管与小血管病理解剖学的紊乱及侧支循环的建立，出现门-体静脉分流，门静脉中的胆汁酸直接进入体循环，因此血清TBA水平升高。TBA还能反映肝脏排泄功能，肝细胞有病变或(和)肠-肝循环障碍，均可引起TBA的升高，只要联合其他指标区分肝外胆管疾病，TBA的水平就能反映肝细胞受损程度，TBA是唯一可以同时反映肝脏合成摄取、分泌和肝细胞损伤三个方面的血清学指标。肝功能指标如酶学、胆红素、清蛋白作为判断肝脏损伤和储备功能的常见指标，广泛应用于临床，但其敏感性存在一定的局限[3]。清蛋白由肝脏合成，但清蛋白的半衰期较长(约21 d)，即使肝脏合成完全停止，8 d后外周血中清蛋白浓度只降低20%，只有当肝脏病变和病程达到一定程度才出现清蛋白的明显减低。而肝脏是胆汁酸的唯一合成场所，当患者发生肝脏疾病时，胆汁酸代谢调控失衡，血清中的TBA明显升高，TBA的升高程度随患者肝损伤程度的增加而增加，是反映肝脏细胞损伤较灵敏的早期指标，尤其在肝脏功能酶学指标改变不明显时，其对肝硬化的诊断有一定的临床价值[4]。特别是代偿期肝硬化患者，TBA可能是唯一异常指标。

UA是嘌呤代谢产物，内源性UA占80%，肝脏是UA生成的重要场所，包括次黄嘌呤核苷酸、鸟嘌呤核苷酸的合成。肝脏疾病时肝细胞损伤，黄嘌呤合成减少或黄嘌呤氧化酶的活性受抑制，不能将黄嘌呤氧化成UA，以致血中UA浓度降低。外源性UA占20%，由摄入的食物分解代谢产生。体内UA少部分由肠黏膜细胞分泌入肠腔，经细菌分解破坏而生成氨，随粪便排出；大部分由肾小球滤过，近端肾小管重吸收，肾脏是清除UA的主要器官，当肾小球滤过率下降，肾小管分泌减少及重吸收功能增强时，会导致不同程度的UA升高。血液UA水平受UA产生、排泄等方面影响，因此，必须结合患者具体情况综合分析。慢性乙型肝炎组、代偿期组和对照组尿酸阳性率差异无统计学意义(P>0.05)，而失代偿期组与慢性乙型肝炎组、代偿期组和正常对照组阳性率差异均有统计学意义(P<0.05)，说明在失代偿期肝脏功能不能保持，UA水平降低，可能是病变恶化的征兆。

CHE是一类催化酰基胆碱水解的酶类，又称酰基胆碱水解酶。CHE以多种同工酶的形式存在于体内，按照酶水解底物的专一性、水解速度的差异、对抑制剂敏感性及组织分布特点，将体内CHE分为两种：一种为乙酰胆碱酯酶，又称真CHE，另一种为丁酰胆碱酯酶，也称假CHE。血清中CHE以来源于肝脏的假CHE为主，而来源于神经细胞和新生红细胞的真CHE浓度甚微[5]。肝脏疾病患者CHE合成减少，酶活力下降，且与病变程度呈正相关[6]。CHE合成后迅速进入血液，它既能反映肝细胞损伤的程度，又能反映肝脏合成和储备能力，是肝脏病变后唯一下降的酶[7]。不同肝病不同时期胆碱酯酶活性也不同，可随病情好转而上升，随病情加重而下降，肝脏疾病稳定期稍升，活动期、肝纤维化、肝功能衰竭则显著下降。肝硬化期肝纤维化造成肝细胞损害，肝脏内皮细胞代谢障碍，间接影响内皮细胞功能，肝细胞变性坏死，肝功能受损，间质炎症细胞浸润，纤维组织增生，正常肝细胞数量减少。肝细胞合成CHE减少。肝硬化越严重，CHE降低越显著。CHE酶活力测定对肝脏疾病的诊断和预后判断是一项灵敏指标。同时，也是评价肝细胞蛋白质合成功能的灵敏指标[8]。

乙型肝炎主要经血液传播，患者如果不经过正规治疗，病毒将反复大量复制，导致肝细胞不断破坏，病毒的持续复制和机体免疫功能的失调，使肝细胞持续受损，发展为慢性肝炎，继而发展为肝纤维化、肝硬化。肝硬化时，血液中内毒素和一氧化氮浓度升高，易引起肝肾综合征；脾功能亢进，引起血液白细胞、红细胞和血小板减少，抗感染能力下降；凝血因子合成减少，消化道易出血。因此，及时掌握乙型肝炎感染者病情，采取有效措施阻止病程进展显得尤为重要[9]。肝脏内肝星状细胞的激活是肝脏纤维化发生的中心环节，并最终导致肝脏内细胞外基质的过度沉积。当肝细胞受到损伤及修复过程中纤维增生时，其合成与降解之间失衡是肝纤维化、肝硬化发生的重要因素[10]。肝硬化Child-Pugh分级是国际上通用的评估肝病严重程度的重要指标[11]。本研究结果显示，TBA在慢性乙型肝炎组出现升高、CHE在代偿期组开始明显降低、UA在失代偿期才出现明显降低。血清TBA、UA和CHE与乙型肝炎肝硬化严重程度密切相关，可以反映肝脏合成、分泌和储备功能，辅助诊断乙型肝炎肝硬化，联合检测这些指标对评估乙型肝炎肝硬化患者病情、疗效观察和预后判断有重要临床意义。

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2016-01-28修回日期：2016-03-18)

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.12.056

A

1673-4130(2016)12-1724-03

·临床研究·