多层螺旋CT评估肝癌射频消融术后肿瘤灭活的临床价值

刘玉海



多层螺旋CT评估肝癌射频消融术后肿瘤灭活的临床价值

刘玉海①

刘玉海,男,(1974- ),本科学历，主治医师。邯郸市传染病医院放射科，研究方向：肿瘤微创诊断与治疗。

目的：探讨多层螺旋CT评估肝癌射频消融(RFA)术后肿瘤灭活的临床价值。方法：采用CT灌注成像(CTP)联合CT动脉成像(CTA)及CT增强扫描评价91例肝癌患者行RFA术治疗前后肿瘤的大小、密度变化及凝固性坏死区范围，比较两种评价方法诊断肿瘤复发或残余的灵敏度、特异度和准确率。结果：CTP联合CTA诊断肿瘤复发或残余的灵敏度、特异度和准确率分别为100%、95.3%和96.2%；常规增强CT分别为33.3%、88.4%和78.8%。RFA治疗后肿瘤复发或残余的诊断灵敏度、准确率CTP联合CTA高于常规增强CT，差异有统计学意义(x2=6.912，x2=7.121；P＜0.05)；特异度之间两者差异无统计学意义(x2=0.615，P＞0.05)。结论：CTP联合CTA可准确地判断RFA后肿瘤有无灭活及程度，且优于常规增强CT，是RFA有效与否的有效评估方法，具有较高临床价值。

体层摄影术，X射线计算机；肝癌细胞；射频消融；肿瘤灭活

①邯郸市传染病医院放射科 河北 邯郸 056002

[First-author’s address] Department of Radiology, Handan Infectious Diseases Hospital, Handan 056002, China.

肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是临床常见的肝脏恶性肿瘤之一，每年约为500 000例新发病例[1]。目前外科手术仍被认为是治疗肝癌的有效方法，但由于病变多灶性，且80%以上的患者合并肝炎、肝硬化，造成了手术有一定局限性及切除率较低。近年来，射频消融(radiofrequency ablation，RFA)对肝癌的治疗方法已被公认，是一种非手术经皮肿瘤局部加热的治疗方法，为不能手术治疗的肝脏肿瘤提供一种新的治疗手段[2-3]。RFA术后准确判断病灶的坏死程度及范围是评估临床疗效的关键。为评价治疗效果，本研究采用回顾性对照研究，对91例肝癌患者射频治疗后的CT影像学改变进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年8月至2014年9月在邯郸市传染病医院接受射频治疗的91例肝癌患者(104个病灶)，其中男性55例，女性36例；年龄41～73岁，平均(51±1.6)岁。病例中原发性肝癌75例，转移性肝癌16例。病灶直径为3.0～8.9 cm，平均5.4 cm，病灶最大直径＞5 cm者39例。所有病灶中45个原发性肝癌及转移癌病灶经穿刺活检证实，46个病灶经随访、影像学表现、临床及实验室资料确诊。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①经病理组织活检证实或临床诊断为原发性肝癌或继发性肝转移瘤；②无脉管癌栓及邻近器官侵犯；③具有RFA适应证。患者均行上腹CT灌注成像(CT perfusion-imaging，CTP)及CT血管造影(CT angiography，CTA)检查。

(2)排除标准：①肿瘤巨大或为弥漫型肝癌；②伴脉管癌栓或邻近器官侵犯；③不能纠正的凝血功能障碍及有严重出血倾向者；④顽固性大量腹水；⑤不能配合治疗或意识障碍的患者[4]。

1.3 仪器与手术方法

采用BIADE RFA-II型射频消融治疗仪(北京博莱德光电技术开发有限公司)，脉冲频率300 kHz，脉冲功率400 W，发射频率500 kHz，针长12 cm和15 cm；Optima CT68064排128层螺旋CT机(美国GE公司)。

1.4 RFA治疗方法

依据患者病灶位置，选择仰卧位或左侧卧位。CT扫描时明确肿瘤的位置、大小，确定最佳穿刺层面、体表穿刺点及进针角度，经皮穿刺后针尖置入瘤灶内l～1.5 cm，据瘤灶大小、RFA范围逐步深入进针，并选择合适的消融功率及时间，通常肿瘤外l cm为消融范围。肿瘤直径＜3 cm时，用正三面体进针法，1～3点消融；病灶直径3～5 cm用正四面体进针法，4～6点消融；直径＞5 cm者采用多面体进针法，8～12点多次消融[5]。退针时针道消融止血以避免出血及针道转移。

1.5 评估方法

(1)CTP联合CTA扫描。患者于术后1月、3月和6月行上腹部CT灌注扫描。以病灶中心作为靶层面行全肝CT灌注扫描，管电压为120 kV，管电流为100 mAs，重建层厚及层距5.0 mm，矩阵512×512，总扫描次数10次。采用高压注射器经肘正中静脉团注碘海醇(350 mg I/ml)总量40～50 ml，注射速率6.0 ml/s，并继续等速团注20 ml生理盐水，注药后延迟2 s扫描，每次扫描时间间隔约为6.7 s，总扫描时间约55～65 s。经AW4.2工作站CT perfusion工作站获得肝动脉灌注量(hepatic arterial perfusion，HAP)、肝动脉灌注指数(hepatic arterial perfusion index，HPI)以及灌注伪彩图，尽量避开大血管及呼吸运动所致的偏差区域绘制感兴趣区，并计算出肝脏8段HAP和HPI值。CTP观察肝脏门静脉内有无灌注缺损区，CTA动脉期扫描观察肝脏内有无异常强化区，延迟扫描则可观察对比剂有无廓清或延时强化现象。肿瘤完全灭活表现为各期均未增强，若动脉期病灶瘤内或边缘增强，与正常肝组织比较，出现延迟期呈低密度，则提示肿瘤残留或复发。

(2)CT增强扫描。于灌注扫描完成后10 min行动态三期增强扫描，静脉团注碘普罗胺(300 mgI/ml)70～80 ml，注射速率2.5～3.0 ml/s。注入对比剂后25～30 s、 50～55 s及120 s行动态三期增强检查。重建层厚5.0 mm，螺矩1.375，矩阵512×512。

1.6 判断标准

判断RFA治疗后肿瘤灭活或残留复发的最终诊断根据穿刺活检、影像学(CT、MR、US)检查以及肿瘤标志物水平或随访＞3个月以上综合判断。①判断肿瘤灭活标准：瘤标志物参考值降至正常范围、两种影像检查阴性及经3个月以上随访病灶无确切变化；②肿瘤残留或复发的标准：病灶范围增大，CT或MRI显示结节出现强化，并伴有肿瘤标志物升高；活体穿刺病理学检查阳性。

1.7 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件处理相关数据，以均数±标准差(±s)表示动态增强扫描三期的CT值，组间比较用x2检验和t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 复查结果

经RFA治疗后1个月、3个月和6个月，91例患者(104个病灶)共检出9个肿瘤局部进展(LTP，包括局部残留及局部复发)病灶，分别为2例、5例和2例。其中，6个病灶临床诊断为HCC，3个LTP灶经再次RFA治疗前的超声穿刺活检证实为HCC。参照术后穿刺及临床确诊为HCC者，CTP联合CTA正确诊断50例，其中诊断肿瘤复发或残余9例，非复发病例41例，误诊为复发或残余2例。同期常规增强CT正确诊断41例，其中诊断肿瘤复发或残余3例，非复发病例38例，误诊为复发或残余5例，漏诊6例。

CTP联合CTA诊断肿瘤复发或残余的灵敏度、特异度和准确率分别为100%、95.3%及96.2%。常规增强CT分别为33.3%、88.4%及78.8%，RFA治疗后肿瘤复发或残余诊断的灵敏度、准确率CTP联合CTA高于常规增强CT，两者比较差异有统计学意义(x2=6.912，x2=7.121；P＜0.05)；而特异度两者比较差异无统计学意义(x2=0.615，P＞0.05)，见表1。

表1 CTP+CTA与常规增强CT评估治疗结果比较(个)

2.2 RFA治疗后CT增强三期表现

(1)RFA术后1月复查增强CT，79个肿瘤病灶完全坏死，毁损灶在肝动脉期、门静脉期及延迟期均未出现强化。经CTP联合CTA检出肿瘤残留9个，其中3例表现为毁损灶周围薄环状强化，门静脉期强化程度减弱呈等密度，6例肿瘤残留灶为动脉期边缘结节状强化，门静脉期廓清呈低密度表现。

(2)RFA术后3个月对9例肿瘤残留者随访结果：其中2例出现新发强化结节，1例强化壁较前增厚，6例强化结节较前增大。其中有3例患者AFP升高，4例患者7个病灶再次行RFA治疗。

(3)RFA术后6个月复查CT，与术后3个月比较，4例毁损灶有不同程度缩小，为边界较清楚的均匀低、稍低密度，增强后动脉期未见确切异常强化病灶。

3 讨论

目前，RFA已广泛应用于肝脏恶性肿瘤的治疗，其优点在于消除局部肿瘤病灶的同时最大可能地保护了正常肝脏组织，对小肿瘤的疗效已与外科手术切除等同[6-7]。并具有操作简单便捷、创伤小、费用低、可重复性好和不良反应小等一系列优点

为确保RFA的疗效，及时检出并治疗肿瘤残余、复发是影响疗效非常重要的环节。随着CT分辨率以及扫描速度的提高，CT逐渐成为了评价RFA治疗疗效的金标准[8]。肿瘤灭活的常规CT评价标准为平扫消融灶呈低密度，边界清晰，动脉期、门脉期无异常强化呈低密度。如若动脉期出现消融灶内或周边强化，而门脉期强化消失则提示肿瘤残余或复发[9]。本组病例中，常规CT增强扫描对病变残留或复发的灵敏度、准确性较低。而CTP可分析肝脏微循环血流情况，另一方面也体现了肝脏的生理病理功能改变，能积极诊断疾病及预后[10-11]。其原理为正常肝组织主要由门静脉供血，而恶性肿瘤多由肝动脉供血，其中肿瘤新生血管多寡、分布等参数是评估肿瘤良恶性、恶性程度、生长及转移的重要指标[12-13]。

本研究资料显示，HAP及HPI两者在肝癌残留或复发者病灶中高于非复发者。张翔等[14]研究使用CTP评估RFA治疗后肿瘤残留、复发与炎性反应带之间的参数差异，并确定肝血流量(HBF)和肝血容量(HBV)值、HAP值等灌注参数具有重要的鉴别诊断价值。而常规增强CT在判断肿瘤的动脉血供的敏感性方面仍不及CTP。恶性程度越高的肝癌，肝动脉供血比重越大，肝动脉指数就越高，其间具有明显的相关性[15-16]。

由于影响CT灌注表现的因素较多且复杂，本研究中样本数量有限，对可能影响因素如肿瘤的分化程度、是否合并门静脉瘤栓及肝硬化以及对比剂药量和速率等未作过多涉及，将在日后研究中进行对比分析。

综上所述，在评估肝癌RFA术后疗效方面影像学检查是一种重要方法，是判断消融后肿瘤残存及复发、动态观察血清肿瘤标记物的标准。其中，CTP联合CTA扫描可准确地判断RFA治疗后肿瘤有无灭活及程度，优于常规增强CT，是RFA治疗有效与否的评估方法，具有较高临床价值，值得推广应用。

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Research on the clinical value of tumor deactivation after radiofrequency ablation of liver cancer assessed by MDCT

LIU Yu-hai// China Medical Equipment,2016,13(2):77-80.

Objective: To explore the clinical value of tumor deactivation after radiofrequency ablation of liver cancer assessed by MDCT.Methods: By CT perfusion combined with CT angiography and CT enhanced scan in 91 cases of liver cancer patients before and after radiofrequency ablation treatment, the change of tumor size, density change, scope of coagulation necrosis area and comparison sensitivity, specificity and accuracy of two methods diagnosis of recurrent or residual tumor were observed.Results: In the diagnosis of tumor recurrence or residual degree of sensitivity, specificity and accuracy CTP combine CTA were 100%, 95.3%, 96.2%, conventional enhanced CT were 33.3%, 88.4% and 78.8%.The diagnosis of recurrence or residual tumor after radiofrequency sensitivity and accuracy CTP combine CTA is higher than conventional enhancement CT, The difference was statistically significant(x2=6.912, x2=7.121; P<0.05).Both no statistical difference between specificity(x2=0.615, P<0.05).Conclusion: CTP combination CTA can accurately determine the tumor after radiofrequency ablation for inactivated and degree, and superior to the conventional enhanced CT, is an effective evaluation method of radiofrequency ablation with a high clinical value.

Tomography, X-ray computer; Hepatoce1lular carcinoma; Radiofrequency ablation; Tumor deactivation

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.02.024

1672-8270(2016)02-0077-04

R735.7

A

2015-10-12