立体定向穿刺技术治疗高血压脑出血临床观察

王　猛　朱　炎

河南周口市中医院神经外科　周口　466000



立体定向穿刺技术治疗高血压脑出血临床观察

王猛朱炎

河南周口市中医院神经外科周口466000

【摘要】目的探讨立体定向穿刺技术治疗高血压脑出血的临床疗效。方法选取高血压脑出血患者194例，按随机数字法分为观察组和对照组各97例。对照组给予常规开颅血肿清除术治疗，观察组给予立体定向穿刺技术治疗。观察2组临床疗效、术后1个月内病死率及并发症发生情况。结果观察组总有效率81.44%，明显高于对照组的51.55%(P<0.05)；术后1个月内，观察组病死率为8.25%，显著低于对照组的25.77%(P<0.05)。观察组并发症发生率为14.43%，明显低于对照组的44.33%(P<0.05)。结论立体定向穿刺技术可有效治疗高血压脑出血，具有并发症发生率低、病死率低的优点。

【关键词】高血压脑出血；立体定向穿刺

高血压脑出血临床较常见，严重危及患者生命安全，有较高的致残率和病死率[1]。开颅血肿清除术是高血压脑出血患者传统的治疗术式，但临床效果并不满意。立体定向穿刺技术是近年来临床新兴的高血压脑出血治疗方法，具有较好的效果[2]。我院采用立体定向穿刺技术治疗高血压脑出血取得满意效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2012-01—2014-09我院收治的高血压脑出血患者194例，男100例，女94例；年龄35～72岁，平均(52.11±2.71)岁；出血部位：脑室出血10例，皮质下脑出血30例，基底节区154例。纳入标准：经临床诊断确诊为高血压脑出血[3]者；手术治疗者；符合手术指征者；患者家属同意进行本次研究者。排除标准：合并其他严重疾病者；手术禁忌证者；患者家属不同意进行本次研究者。194例患者按随机数字表分为观察组和对照组各97例。2组性别、年龄、出血部位等方面比较无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法对照组行常规开颅血肿清除术[4]治疗：依据患者手术前头颅CT检查结果对血肿位置进行定位，并依据血肿的大小确定开颅路径为骨瓣或小骨窗，从距离血肿最近的脑组织外侧裂进入血肿腔，将部分血肿由血肿腔中心吸出后，明确血肿腔内各边界，在术野内将血肿清除干净并进行止血，在将硬膜缝合后，逐层缝合皮肤。手术过程中，应保证所有操作均按操作流程进行，以最大程度避免或减少对脑组织不必要的损伤。观察组行立体定向穿刺技术[5]治疗：采用Leksell立体定向仪定位，予患者镇静剂后于局麻下安装头架。CT引导下定位确定手术靶点。靶点一般选择在CT最大层面的血肿中心偏后下1/3处以利充分引流。根据患者手术前头颅CT检查结果对血肿位置进行定位，利用软件制定计划，确定靶点及x、y、z轴数值及环角弧角，按常规消毒、铺巾，于穿刺点处头皮切开，后依次切开皮下、帽状腱膜和骨膜，电钻钻孔，显露硬脑膜，电凝止血，在立体定向引导下，把血肿抽吸针送至靶点并抽吸血肿。术中抽出血肿量一般为出血量的30%～50%。如为实性血凝块抽吸非常困难或血肿太大时，可使用阿基米德螺旋针把血块粉碎后负压抽出。抽吸后置入F12硅胶管，严密缝合皮下及头皮，术后每天将3万U尿激酶+5 mL生理盐水灌注于血肿腔内，保持夹闭2 h后开放。根据复查头颅CT结果，确定拔出引流管时间(一般不超过5 d)。2组手术后，均接受止血、补液、抗感染、降颅压等常规对症治疗。

1.3观察指标对比2组临床疗效、病死率及并发症发生情况。疗效标准[6]：显效：术后症状完全消失；有效：术后症状未完全消失，但有所改善；无效：术后症状无改善甚至加重。病死率主要通过随访，统计术后1个月内患者的生存和死亡情况。

1.4统计学方法以SPSS 17.0对数据进行统计分析。计数资料以百分率(%)表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12组临床疗效比较观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　2组临床疗效比较　[n(%)]

2.22组术后1个月内病死率比较术后1个月内，观察组死亡8例，病死率为8.25%，对照组死亡25例，病死率25.77%，2组比较差异有统计学意义(χ2=10.625，P=0.000)。

2.32组并发症发生情况比较观察组并发症发生率明显低于对照组(χ2=16.358，P=0.00)。见表2。

表2　2组并发症发生情况比较　[n(%)]

3讨论

作为一种临床常见病、多发病，高血压患者有较多的并发症，其中一种较为严重的并发症即为高血压脑出血，患者以中老年人居多，发病急、进展快，可导致患者出现脑疝，脑组织缺血、坏死、梗阻等，严重危及患者生命安全，临床致残率和病死率较高，已成为高血压患者死亡的一个重要影响因素，且近年来高血压脑出血发病率逐年升高，应引起临床高度重视。临床中治疗高血压脑出血患者分为外科治疗和内科治疗，但具体应用哪一种疗法，临床并没有一个公认的参考依据，通常认为若高血压脑出血患者的出血量>30 mL，侧脑室显著受压，且中线移位>1.0 cm时，临床多会进行外科手术治疗[7]。研究[5]发现，高血压脑出血患者手术后1个月内脑组织生理病理状态变化迅速，此阶段患者死亡风险较高，有文献报道高血压脑出血患者手术后1个月内病死率高达50%。因此，选择恰当的术式，对患者预后有非常重要的影响。

开颅血肿清除术是临床治疗高血压脑出血的常规术式，其优点是可在清晰的术野下彻底清除血肿和坏死、液化的脑组织，并起到有效制止出血的作用，但同时有以下缺点：患者需在全麻状态下接受开颅手术，手术时间较长，患者脑组织损伤和水肿症状甚至会有所加重，增加了中枢神经系统受感染的风险。同时，开颅血肿清除术主要通过凝血块的堵塞作用达到抑制出血的目的，而当这种作用消失后，患者再出血极易复发。另外，开颅血肿清除术后患者并发症较多，不仅影响手术效果，也不利于患者的早日康复，且在一定程度上增加了患者的经济负担。而且开颅血肿清除术对硬件设施和术者的操作要求相对较高，国内相当数量的基层医院并不具备进行开颅血肿清除术的条件，目前开颅血肿清除术在临床高血压脑出血的治疗中应用越来越少，已逐渐被立体定向穿刺技术所取代。

与传统开颅血肿清除术相比，立体定向穿刺技术具有如下优点：(1)该术式为微创手术方法，创伤小，操作简单，手术时间短，绝大多数的基层医院均可开展。(2)该术式在CT的作用下可进行精准穿刺，进针孔的选择路径较多，可有效避开脑皮层重要功能区，从而有效避免和减轻手术对患者脑功能的损伤。(3)该术式在清除血肿时并不要求一次性全部清除，而是采取少量多次的原则，术中引流管留置，有效解决了冲洗液“只进不出”引起的脑颅内压升高的问题。(4)该术式的手术适应证较宽，对心肺功能不全及年龄较大的患者仍可适用。(5)该术式可多次重复应用，有效降低颅内压，且并发症较少。本组结果显示，观察组临床疗效优于对照组(P<0.05)，并发症发生率和术后1个月患者病死率均低于对照组(P<0.05)，均表明了立体定向穿刺技术治疗高血压脑出血的巨大优势。在实际临床应用过程中，对高血压脑出血患者行立体定向穿刺技术治疗时，为避免发生再出血，对血肿的第一次抽吸不应过多，保持1/3～2/3为宜，同时应根据患者CT复查结果判断治疗效果；另外，由于立体定向穿刺技术并不能直接止血，一旦发现患者血肿增加，应立即考虑对患者实施开颅手术。

4参考文献

[1]刘晋军，郭宁原，张鹏飞.颅内血肿微创穿刺清除术对高血压脑出血患者血清炎性因子的影响[J].中国实用医刊，2015，42(3)：94-95.

[2]官卫，杨常春，刘春波.简易经额部入路定向穿刺术治疗基底节区脑出血初步经验[J].中华临床医师杂志：电子版，2015，9(4)：698-701.

[3]李奕锋，闫世军，韩越杨，等.腰穿与腰大池引流结合鞘内注射万古霉素治疗高血压性脑出血开颅术后颅内感染的临床疗效[J].中国老年学杂志，2015，35(5)：1 300-1 301.

[4]谢勇.小骨窗颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血的临床观察[J].四川医学，2015，36(1)：41-43.

[5]曾海燕.立体定向联合显微手术治疗对高血压脑出血患者神经功能缺损的影响观察[J].医学研究杂志，2015，44(2)：144-147.

[6]邵鸿飞，杨维明，曹英肖，等.手术时机的选择对高血压脑出血疗效的影响[J].中国老年学杂志，2015，35(3)：695-696.

[7]于广久，米山，郑玲莉，等.Ommaya囊辅助侧脑室穿刺引流术在高血压小脑出血治疗中的应用[J].临床神经外科杂志，2015，12(1)：68-70.

(收稿2015-06-28)

【中图分类号】R743.34

【文献标识码】B

【文章编号】1673-5110(2016)12-0087-03