枕下乙状窦后入路显微外科切除听神经瘤的临床应用

吕　峰

山东莱芜市人民医院耳鼻喉科　莱芜　271199



枕下乙状窦后入路显微外科切除听神经瘤的临床应用

吕峰

山东莱芜市人民医院耳鼻喉科莱芜271199

【摘要】目的探讨枕下乙状窦后入路显微外科切除听神经瘤的临床效果。方法选取2012-03—2014-03在我院治疗的听神经瘤患者64例，根据内听道外瘤体的直径，分为A组(n=27)和B组(n=37)，其中A组为肿瘤直径<30 mm的中小型听神经瘤患者，B组为肿瘤直径≥30 mm的大型听神经瘤患者，观察2组患者手术肿瘤切除、术后并发症、面神经保留等情况。结果A组和B组肿瘤全切率分别为92.59%和91.89%，2组肿瘤全切率比较差异无统计学意义(P>0.05)；A组蜗神经解剖保留率为62.90%，明显高于B组的27.03%，差异有统计学意义(P<0.05)；A组和B组面神经解剖完整保留率分别为96.30%和94.60%，差异无统计学意义(P>0.05)；A组和B组围手术期并发症发生率分别为3.70%和5.41%，差异无统计学意义(P>0.05)；A组患者术后面神经功能优秀率为100.00%，B组为94.60%，差异无统计学意义(P>0.05)。A组和B组术后听力水平分级比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论经枕下乙状窦后入路显微外科手术治疗大型、中小型听神经瘤有较好的疗效，是一种安全有效的手术治疗方法。

【关键词】听神经瘤；显微外科手术；乙状窦后入路

听神经瘤是一种常见神经系统疾病，约占整个脑神经肿瘤的10%[1]，发病率虽不高，略高于1/100 000[2]，但其病发位置较隐蔽，病灶周围肌肉、骨骼结构复杂，手术切除难度大，且易转移及侵润大脑，损害脑组织，危害其他感觉神经或生命中枢，造成患者残疾或甚至死亡[3]。传统开颅手术可有效切除该肿瘤，但术野有限，故全切率不高，若手术入路方式不当，会引发面神经损伤及听力功能下降等术后并发症，严重影响患者身体健康及生活质量，故选择合适手术方式已成为提高听神经瘤全切率的关键[4]。本研究回顾性分析于2012-03—2014-03在我院治疗的听神经瘤患者的手术资料，探讨枕下乙状窦后入路显微外科切除该瘤的临床效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2012-03—2014-03我院治疗的听神经瘤患者，纳入标准[5]：(1)行头颅CT、MRI以及病理诊断确诊；(2)均为单侧听神经瘤；(3)临床病理资料保存完整；(4)患者及家属知情同意，并签署同意书。排除标准：临床病理资料不完整；非单侧听神经瘤。本次研究纳入64例听神经瘤患者，年龄23～64岁，平均(50.34±11.59)岁；男21例，女43例；左侧34例，右侧30例；病程1～14 a，平均(4.13±0.75)a。以MRI轴位显示的内听道外瘤体的直径标准，直径<30 mm为中小型听神经瘤(A组)，≥30 mm为大型听神经瘤(B组)，2组患者年龄、性别、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　2组一般资料比较

1.2手术治疗患者全麻后，接神经电生理监视仪，取侧卧位并固定头部，于后耳部消毒以倒90°方向切开皮肤及肌肉[6]，切口窗直角由横窦下侧与乙状窦内侧组成，以肿瘤形状调整切口大小。采用显微镜，取月牙状脑硬膜切口，并外拉切开膜固定，将枕大池脑脊液慢慢放出，直至小脑半球瘪扁，后将其轻上拉，露出肿瘤。生物电刺激面神经中枢寻找变形点，依照记录点标记留岩静脉、蜗神经及面神经区，避开这些区域全切除肿瘤，若有必要，可取医用电动磨钻切开耳内听道，切除其内部肿瘤，消毒、完全止血后缝合脑硬膜、闭颅。

1.3评价标准面神经功能评价参照House-Brackmann分级标准[7]，对静止状态和运动状态下面肌进行评价，分为Ⅰ～Ⅵ共6级，Ⅰ级为正常，Ⅱ级为轻度异常，Ⅲ级为中度异常，Ⅳ级为中重度异常，Ⅴ级为重度异常，Ⅵ级为完全瘫痪，其中Ⅰ～Ⅱ级为优秀面神经功能。听力检查包括纯音听阈测定(PTA)和言语分辨率(SDS)，参照AAO-HNS分级标准，将听力分为A、B、C、D 4个等级，A级为PTA≤30 dB且SDS≥70%，B级为30 dB50 dB且SDS≥50%，D级为任何水平的PTA，SDS<50%。实用听力为具有社会实用价值的听力，包括A、B级。

1.4随访以门诊随访为主、电话随访为辅助的方式对所有患者进行随访，术后第1年每3个月复查1次，术后第2年每半年复查1次，术后第3年起每年复查1次。随访时记录患者面神经功能、听力检查及头部MRI等复查资料。随访截止2015-04，随访1～3 a，平均2.21 a。

2结果

2.12组手术肿瘤切除情况A组全切率92.59%(25/27)，B组为91.89%(34/37)，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.22组面神经和蜗神经解剖保留情况比较A组蜗神经解剖保留率明显高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；A组和B组面神经解剖完整保留率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　2组面神经和蜗神经解剖保留情况　[n(%)]

2.32组围手术期并发症比较A组和B组围手术期并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.101，P>0.05)。见表3。

表3　2组围手术期并发症发生比较　(n)

2.42组面神经功能和听力比较截止随访结束，2组术后面神经功能优秀率差异无统计学意义(χ2=2.371，P>0.05)。2组术后听力水平分级比较差异无统计学意义(Z=-0.86，P>0.05)。见表4。

表4　2组术后面神经功能及听力水平比较　(n)

3讨论

常见治疗神经瘤的方式包括放射治疗与手术切除治疗，研究[8]认为，前者对中小型肿瘤的治疗效果较好，听力(约68%)及面神经保留率(可达100%)较高，并发症及医疗花费均较少，更应作为治疗<30 mm型听神经瘤的首选，但我们认为，放疗射线对人体损害性更大，复发性高，甚至会贻误最佳治疗时间，故仍选择手术方式治疗中小型听神经瘤。

研究[9]显示，听神经瘤常位于耳后，此处结构复杂，位置隐蔽，故最佳手术入路是成功切除肿瘤的关键。研究[10]证明，枕下乙状窦后入路与其他手术入路方式相比，具有众多优势，主要包括：(1)手术路径短，术野清晰，便于手术者辨识肿瘤与正常神经组织，提高切除准确性；(2)手术切口可将大听神经瘤完全暴露出来，避开脑干区直达病灶，防止伤害生命中枢，提高全切除率，因此2组肿瘤全切除率均较高；(3)切口可将内听道中肿瘤完全显露，避免切除肿瘤时伤害正常耳道及面神经组织，降低对听觉功能的损害；(4)开颅切口小，损伤患者脑组织及神级系统范围小及程度轻，术后感染率低、并发症少，因此，2组术后并发症发生率均较低。(5)听神经瘤全切除率高，面神经损伤程度小。本研究中，我们采用通过枕下乙状窦后入路显微外科手术治疗听神经瘤患者，在显微镜的放大术野下，成功将肿瘤与粘结在一起的面神经分离，减少瘤囊壁上的神经损伤，实现术后保持其完整性，且手术切除时，由于显微镜放大，可让手术者清楚辨识肿瘤和蜗神经及迷路动脉的界线。研究[11]证明，迷路动脉损伤会直接导致听力障碍，且损伤度与障碍度呈明显正相关，而手术者在界线的指示下准确切除肿瘤及病变组织，对迷路动脉的刺激最小化。本研究中，A组蜗神经解剖保留率明显高于B组，可能因为大听神经瘤体积大，侵袭范围较广，已转移到蜗神经，为提高肿瘤全切率，避免其复发，不得不切除更多的蜗神经，但2组术后面神经功能优秀率及听力水平分级均较高，差异也均无统计学意义(P>0.05)，表明枕下乙状窦后入路显微外科手术可实现面神经及听力的成功保留。

综上所述，经枕下乙状窦后入路显微外科手术治疗大型、中小型听神经瘤具有机体损伤小、并发症少、疗效优异等特点，且手术安全性高，患者接受度较高，但由于该手术方式需要设备多、操作复杂，对手术人员技能水平要求严格，在基础设施落后、人员素质不高的基础医院中推广仍有一定难度，同时对于大型肿瘤治疗效果仍有一些瑕疵，部分患者面神经及听力功能术后并未有效恢复，因此需进一步研究。

4参考文献

[1]吴小军，房晓.枕下-乙状窦后入路切除囊性听神经瘤[J].中华神经外科疾病研究杂志，2014，13(4)：347-349.

[2]王焕明，胡飞.大型听神经瘤的显微手术治疗(附28例分析)[J].临床外科杂志，2014，22(4)：307-308.

[4]王森，朱凤仪.术中电生理监测下经乙状窦后锁孔入路切除听神经瘤[J].江苏医药，2014，40(4)：461-462.

[5]吴晨，赵烨.枕下乙状窦后入路听神经瘤切除术的手术配合[J].实用临床医药杂志，2014，18(22)：58-60.

[6]饶克成，李明.听神经瘤显微手术面神经保护对策[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17(3)：72-74.

[7]胡增春，魏明海.62例听神经瘤显微手术疗效及并发症分析[J].大连医科大学学报，2014，36(4)：360-364.

[8]陈刚，张杰.神经电生理监测对听神经瘤切除术中面神经的保护作用[J].中华神经外科杂志，2013，29(5)：500-502.

[9]Gong QL，Zhou AD，Lin C.A clinical analysis for sudden sensorineural hearing loss with acoustic neurinoma[J].Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi，2013，48(4)：270-273.

[10]陈立华，徐如祥.神经导航辅助经内听道入路显微手术治疗听神经瘤[J].中华耳科学杂志，2013，11(1)：42-48.

[11]Foersch S，Heimann A，Ayyad A，et al.Confocal laser endomicroscopy for diagnosis and histomorphologic imaging of brain tumors in vivo[J].PloS One，2012，7(7)：417-419.

(收稿2015-06-01)

Clinical application of trans-suboccipital retrosigmoid sinus microsurgical approach in the treatment of acoustic neuroma

LüFeng

DepartmentofEar-Nose-Throat，thePeople’sHospitalofLaiwuCity，Laiwu271199，China

【Abstract】Objective To evaluate the clinical efficacy of microsurgical resection of acoustic neuroma via suboccipital retrosigmoid microsurgical approach.Methods Sixty-four patients with acoustic neuroma treated by microsurgical operation through suboccipito-retrosigmoid approach were selected and divided into two groups according to diameter of the tumor outside the internal auditory canal，27 cases in each group.Patients with tumor diameter less than 30mm were regarded as group A and others with tumor diameter over or equal to 30mm as group B.Then we observed the conditions of tumor resection，postoperative complications and retention rate of facial nerve of two groups.Results The whole resection rate of tumor in group A and group B were 92.59% and 91.89%，respectively，and the difference was not statistically significant (P>0.05).The anatomical retention rate of cochlear nerve was 62.9% in group A，significantly higher than 27.03% in group B (P<0.05).The complete retention rate of facial nerve were 96.30% and 94.60% in group A and group B，respectively，and the difference was not statistically significant (P<0.05).The rate of complications of group A and B in perioperation period were 3.70% and 5.41% respectively，and the difference was statistically significant (P<0.05).The postoperative hearing level had no statistical difference between two groups (P<0.05).Conclusion Microsurgical operation via suboccipital retrosigmoid approach has better curative effect on the treatment of large-or small-type acoustic neuroma，which is a safe and effective treatment.

【Key words】Acoustic neuroma；Microsurgery；Retrosigmoid approach

【中图分类号】R739.4

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)12-0006-03