DHS与PFNA手术治疗股骨粗隆间骨折的显性与隐性失血比较

叶颂霖刘海亮



DHS与PFNA手术治疗股骨粗隆间骨折的显性与隐性失血比较

叶颂霖①刘海亮①

【摘要】目的：比较DHS与PFNA两种内固定手术方式治疗股骨粗隆间骨折的显性与隐性失血情况。方法：选取2011年10月-2014年10月本院收治的股骨粗隆间骨折患者58例，其中28例患者应用DHS内固定术，30例患者应用PFNA内固定术治疗。结果：两组患者术前均备添加红细胞4 U术中用，DHS组术中显性失血量约（273±137）ml，术后引流显性失血量（136±38）ml，隐性失血量（239±83）ml，总失血量（793±68）ml，PFNA组术中显性失血量约（116±34）ml，术后隐性失血量（628±96）ml，总失血量（776±73）ml。两组患者显性失血DHS组明显高于PFNA组，隐性失血PFNA组明显高于DHS组，差异均有统计学意义（P＜0.01），总失血量无明显差异（P＞0.05）。结论：通过对DHS与PFNA两种手术方式术后显性与隐性失血量的对比，术后股骨粗隆间骨折患者需密切观察失血情况，特别重视PFNA术后隐性失血的观察及预防。

【关键词】动力髋螺钉； 股骨近端防旋髓内钉； 股骨粗隆间骨折； 显性失血； 隐性失血

①广东省惠州华康骨伤医院 广东 惠州 516007

First-author’s address：Huizhou Huakang Gushang Hospital，Huizhou 516007，China

股骨粗隆间骨折是常见的髋部骨折之一，占全身骨折的3%～4%，是老年患者常见的复杂骨折。治疗包括传统的保守治疗和手术治疗，保守治疗由于卧床时间长，容易出现褥疮、肺部感染、泌尿系感染等并发症，据报道，外伤性股骨粗隆间骨折保守治疗1年内的死亡率可达20%［1］。手术治疗可减少患者卧床时间，已成为目前骨科治疗股骨粗隆间骨折的首选治疗方法［2］，DHS与PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折被认为是目前比较优良的治疗方法［3］。但术后患者常出现贫血、血容量不足等临床表现，通过对2011年10月-2014年10月本院收治的股骨粗隆间骨折患者58例（其中DHS 28例，PFNA 30例）术中和术后显性与隐性失血情况进行回顾性比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年10月-2014年10月本院收治的股骨粗隆间骨折患者58例（其中DHS 28例，PFNA 30例），其中男18例，女40例，年龄最小59岁，最大86岁。损伤原因均为走路时跌伤，骨折类型参照AO分型：A1型骨折26例，A2型骨折32例，术前Hb低于90 g/L的患者均少量输血达100 g/L后行手术治疗，手术时间均为伤后3～5 d。两组患者例数、性别、年龄、身高、体重、AO分型、受伤至手术时间、术前Hb、术前HCT比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1。

表1 两组各指标比较

1.2 治疗方法

1.2.1 DHS组 患者腰硬联合麻醉满意后，仰卧骨科牵引床上，G形臂透视见股骨粗隆间骨折对位对线良好后，常规术区皮肤消毒，铺无菌手术巾，于髋部外侧取长12～15 cm纵向手术切口，依次切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，显露股骨近端，用135°导向器向股骨颈内置入一枚直径2.0导针，G形臂透视见导针正侧位均位于股骨颈中心及股骨头下约1 cm处，测深，用导钻扩孔后选择合适的主钉拧入，置入DHS钢板，于股骨近端钻孔后拧入4枚螺钉固定，依次分层缝合手术切口，留置创腔引流管一根，包扎， 引流管于术后第2、3天引流量少于30 mL时拔除。

1.2.2 PFNA组 患者腰硬联合麻醉满意后，仰卧骨科牵引床上，牵引后将患肢内收25°～30°，内旋10°～15°G形臂透视见股骨粗隆间骨折对位对线良好后，常规术区皮肤消毒，铺无菌手术巾，于股骨大转子顶点上方3 cm处取长约5 cm手术切口，依次切开皮肤、皮下组织，分开臀中肌，用手触摸大转子，并于大转子顶点前中1/3处沿股骨轴线置入导针，G形臂透视见导针位于股骨髓腔，用开口器开口后用直径1.7 cm钻头扩孔，置入合适长度的PFNA主钉，于导向器定点位置切取长约2 cm手术切口，置入导向器至股骨骨质，顺导向器置入导针，G形臂透视见导针正侧位均位于股骨颈中心及股骨头下约1 cm处，测深，用导钻扩孔后置入合适长度的螺旋刀片，同法再向远端孔内拧入合适长度的螺钉，依次分层缝合手术切口，常规不置引流管，包扎。

1.3 失血量的计算 应用Nadler等［4］方法计算术 前 血 容 量（patients blood volume，PVB）： 男性PVB=0.3669×h3+0.0322×m+0.6041（ 其 中h为身高，单位为m，m为体重，单位为kg），女性PVB=0.3561×h3+0.0331×m+0.1833。应用Gross等［5］方程计算总失血量=术前PVB×（术前HCT-术后HCT）+输血量，隐性失血量=总失血量-显性失血量。

1.4 失血量收集 记录各组患者术中显性失血量，术后引流量，术后第1、3天复查血常规计算PVB，估计第2、3天失血情况。

1.5 观察指标 两组患者输血量、显性失血、隐性失血量和总失血量。

1.6 统计学方法 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 X2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者术前均备添加红细胞4 U术中用，DHS组平均手术时间（87.0±26.5）min，术中显性失血量（273±137）mL，术后引流显性失血量（136±38）mL，隐性失血量（239±83）mL，总失血量（793±68）mL。PFNA组平均手术时间（67.0±15.3）min，术中显性失血量约（116±34）mL，术后隐性失血量（628±96）mL，总失血量（776±73）mL。两组患者显性失血量DHS组明显高于PFNA组，隐性失血PFNA组明显高于DHS组，差异均有统计学意义（P＜0.01），总失血量无明显差异（P＞0.05），详见表2。

表2 两组患者失血情况比较 mL

3 讨论

股骨粗隆间骨折是常见的髋部骨折之一，好发于老年人，多由跌倒等低能量损伤所致［6］，是老年患者的常见复杂骨折，当前治疗股骨粗隆间骨折的方法包括保守治疗和手术治疗。保守治疗卧床时间长，并发症多，近年来手术治疗股骨粗隆间骨折逐渐成为首选方法，DHS与PFNA内固定是目前治疗股骨粗隆间骨折的常用方法，动力髋螺钉（DHS）内固定经过长期应用，过去被认为是治疗股骨粗隆间骨折的金标准［7］，随着髓内钉和微创技术的发展，股骨近端防旋髓内钉（PFNA）作为微创固定治疗股骨粗隆间骨折的常见治疗方式，适应证广，几乎适用于各型股骨粗隆间骨折，是当今治疗股骨粗隆间骨折的热点［8］。失血是手术创伤的常见并发症，术后患者的总失血量与术中失血量一般都相差较大，术后患者的血红蛋白和红细胞比积都有一定的下降，术后可能存在一定的隐蔽性出血，Sehat等［9］于2000年率先提出了隐性失血这一概念，隐性失血是骨科手术常见的并发症之一，是影响患者预后的一项重要因素，因此医生应重视术后隐性失血的存在。本研究通过比较DHS与PFNA两种内固定方式治疗股骨粗隆间骨折的显性和隐性失血情况，DHS内固定由于为开放性固定，手术切口长，术中需切开阔筋膜并分开股外侧肌，损伤较大，手术时间较长，术中显性失血较多，通过充分的止血，骨折复位固定后，术后显性失血和隐性相对较少。PFNA内固定手术切口小，无须广泛剥离显露，通过导针和定位器导引置入内固定装置，手术时间短，术中显性失血量较少，但术后第1～3天，患者血容量丢失较多，存在较大的隐性失血量［10］。张培训等［11］认为PFNA为髓内固定，扩髓过程中对髓腔血运的破坏导致内出血，而髓腔内和肌肉间隙又为隐性失血提供了存储空腔。孙海波等［12］认为PFNA治疗老年性股骨粗隆间骨折术后以隐性出血为主，主要发生在术后的前3 d。

股骨粗隆间骨折的显性失血均由手术创伤所致，隐性失血的机制尚不明确，原因可能为：（1）Erskine等［13］认为隐性失血是手术导致大量血液进入组织间隙，不进入血液循环而造成血红蛋白的下降。（2）股骨粗隆间骨折创伤所致，侯国进等［14］认为股骨粗隆间处血运丰富，骨折创伤造成骨质破坏和周围血管损伤而失血。（3）术后抗凝药物的应用可能导致失血，Foss等［15］认为阿司匹林、华法令等抗凝药物可加重原发创伤部位出血，本研究两组患者术后第1天常规口服拜瑞妥可能导致术后隐性失血的增多。（4）手术操作过程中切口牵拉、麻醉药物的刺激导致红细胞损伤、细胞裂解而溶血［16］，Faris等［17］认为溶血是隐性失血的主要原因之一。

综上所述，通过对两组患者的失血情况进行比较，DHS与PFNA是治疗股骨粗隆间骨折的常用手术方式，DHS内固定术切口大，显性失血较多，隐性失血较少，PFNA内固定是一种微创手术，显性失血较少，但隐性失血较多，通过失血量的对比，对术后的粗隆间骨折患者，需密切观察患者失血情况，隐性失血占总失血量比例较大，不易发现［18］，术后应特别重视隐性失血的观察和预防，减少手术创伤及隐性失血，减少并发症。

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Comparison of Dominant and Hidden Blood Loss in the Treatment of Femoral Intertrochanteric Fractures with DHS and PFNA

YE Song-lin，LIU Hai-liang.//Medical Innovation of China，2016，13 （12）：137-140

【Abstract】Objective：To compare dominant and hidden blood loss in the treatment of femoral intertrochanteric fractures with DHS and PFNA two kinds of internal fixation operation mode.Method：From October 2011 to October 2014 in our hospital 58 cases of femoral intertrochanteric fractures were treated，28 cases were treated with DHS internal fixation，30 cases were treated with PFNA internal fixation.Result：Add red blood cell 4 U was prepared in operation for two groups，the dominant blood loss in DHS group was （273±137）ml，the dominant blood loss after operation was drainaged （136±38）ml，the hidden blood loss after operation was （239±83）ml，the total blood loss was （793±68）ml，the dominant blood loss in PFNA group was （116±34）ml，the hidden blood loss after operation was （628±96）ml，the total blood loss was （776±73）ml.The dominant blood loss in DHS group was significantly higher than that in PFNA group，the hidden blood loss in PFNA group was significantly higher than that in DHS group，there were significant differences（P＜0.01）.But the total blood loss of two groups was not obvious difference（P＞0.05）.Conclusion：The dominant and hidden blood loss are compared to DHS and PFNA two kinds of operation mode，the postoperative patients with femoral intertrochanteric fracture need to closely observe the patient's blood loss and pay special attention to observation and prevention of the hidden blood loss after PFNA.

【Key words】Dynamic hip screw； Proximal femoral nail anti-rotation； Femoral intertrochanteric fracture； Dominant blood loss； Hidden blood loss

通信作者：叶颂霖

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.12.040

收稿日期：（2015-12-24） （本文编辑：程旭然）