腹膜外结肠造口在腹腔镜直肠癌Miles术中的应用

王雁军 王青兵 肖建安 黄天臣 张勇 白东晓



•论著•

腹膜外结肠造口在腹腔镜直肠癌Miles术中的应用

王雁军 王青兵 肖建安 黄天臣 张勇 白东晓

【摘要】目的 探讨腹膜外结肠造口在腹腔镜直肠癌根治术中的应用效果。方法 回顾性分析经腹膜外造口的患者48例和经腹造口患者64例的临床资料，两组均行腹腔镜手术，比较2组术后近期及远期造口并发症发生情况。结果 术后围手术并发症、近期造口并发症发生率及术后首次排气、排便时间之间的差异均无统计学意义。两组术后住院天数的差异无统计学意义。腹膜外组比经腹腔组造口旁疝及造口脱垂发生率低，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 腹腔镜技术下经腹膜外结肠造口较经腹腔造口近期并发症发生率相似，但远期造口相关并发症发生率低，患者生活质量较高，临床值得推广。

【关键词】直肠肿瘤； 腹腔镜检查； 外科手术

直肠癌在临床上是较为常见的一种消化道恶性肿瘤疾病，手术是其主要的治疗方式。随着微创理念在外科诊治中的不断深入，腹腔镜TME治疗直肠癌的微创术式正在被广大临床医生所接受并应用。而行结肠造口的腹会阴联合直肠癌根治术虽是低位直肠癌的标准治疗术式，但永久的结肠造口明显影响患者的生活和心理健康。尤其对于长期生存的患者，造口并发症给患者的生活带来极大的不便。我们应用腹膜外结肠造口有效降低造口相关并发症的发生率，且结合腹腔镜手术更具明显优势，不增加手术相关并发症，现总结报告如下。

资料和方法

一、一般资料

选取我科2011年1月至2014年1月间病理确诊为直肠癌或肛管癌需接受Miles手术的患者112例，所有病例均经腹腔镜手术。将行腹膜外造口的48例患者定义为观察组，经腹腔造口的64例定义为对照组，两组患者术前均行病情沟通并签署知情同意术。所有患者术前均由我院专业造口治疗师确定造瘘口部位（术中经此部位行左侧近脐Trocar穿刺，备造口用），均采用经腹直肌的结肠永久造口，术后造瘘口由造口治疗师负责护理，结肠造口一期开放。两组一般资料差异无统计学意义，见表1。

二、手术方法

（一）观察组手术方法

患者均采用全麻，取头低足高截石位，气腹压力设定为12 mmHg～14 mmHg，5孔法置入trocar。腹腔探查后，从中线入路遵循TME的原则用超声刀游离直肠，游离裸化肠系膜下动、静脉后，清扫血管根部淋巴脂肪组织，以Hemolock结扎肠系膜下血管。超声刀游离直肠至肛提肌筋膜表面，注意解剖层次，于骶前筋膜与直肠固有筋膜间隙游离，完整切除远端直肠系膜。直肠侧韧带用超声刀锐性离断。前界沿Denovilliers筋膜潜行向下，分离直肠前壁，显露精囊腺、输精管壶腹、前列腺或阴道后壁。肿瘤上缘10 cm～15 cm处以线形切割闭合器切断乙状结肠。于乙状结肠侧腹膜处向靠近脐的左侧Trocar处（预造口处）游离腹膜，约3 cm～4 cm，将离断的乙状结肠经腹膜外途径造口，注意系膜勿扭曲，造口肠管出侧腹膜处勿形成锐角，将术前造口治疗师定位处皮肤切开，扩大约3 cm（视乙状结肠直径做适当调整），切除皮下脂肪组织，十字切开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，注意保护腹直肌血管，防止术后肌萎缩。经腹直肌间沿腹膜外游离隧道，与腹腔镜下游离之腹膜贯通，将近端乙状结肠断端自腹膜外拉出行单腔造瘘。会阴组切除坐骨直肠窝内脂肪及淋巴组织，与腹腔相通后，经会阴部取下标本，缝合盆底肌，逐层缝合会阴切口。经会阴部放置盆腔双套管引流。

（二）对照组手术方法

麻醉及体位同观察组，造口方法：在造口师确定造口处做一直径2 cm～3 cm的圆形切口，切去皮肤及皮下脂肪组织，显露腹直肌前鞘并十字切开，沿腹直肌中间肌纤维方向钝性分离腹直肌，同样方法切开腹直肌后鞘及腹膜，各层切开长度2～3横指，以能容纳肠管为标准，肠管扩张或系膜肥厚者口径适当增大。将近端结肠自腹腔切口处引出，造口肠管与腹膜及腹直肌后鞘及前鞘均间断缝合固定，切缘与皮肤全层间断缝合［1］。

三、观察指标

两组围手术并发症及造口相关并发症（包括造口旁疝、造口脱垂、造口狭窄、造口坏死、皮肤黏膜分离等）发生情况、术后首次排气、排便时间及术后住院天数。随访两组病例造口旁疝及造口脱垂发生情况。

四、统计学分析

所有数值资料均采用SPSS13.0处理。计量资料采用t检验进行分析，计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率检验，检验水准α=0.05。

结 果

一、一般情况

本研究纳入病例112例，观察组48例，对照组64例，组间性别、年龄、TNM分期、肺功能检查、体质指数（BMI）［2］之间差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 观察组与对照组基线资料情况比较表

二、术后情况

观察组与对照组患者的围手术并发症的发生率分别为8.3%和12.5%，差异无统计学意义（P=0.654）。术后近期造口并发症主要包括造口黏膜缺血、坏死、水肿及皮肤黏膜分离等，两组差异无统计学意义。术后住院天数之间的差异无统计学意义。术后首次排气及排便时间的差异无统计学意义。腹膜外组与腹腔组术后远期造口并发症主要表现为造口旁疝及造口肠管脱垂，组间差异有统计学意义，见表2。

表2 腹膜外组与腹腔组术后情况比较表

讨 论

我院曾报道210例开放直肠癌Miles手术患者结肠造口的临床研究［2］，结论腹膜外造口可明显降低造口旁疝和造口粘膜脱垂，但在腹腔镜技术下腹膜外造口是否同样可行是本次实验的主要目的。目前腹腔镜直肠癌Miles术通用的仍是腹腔内结肠造口，此方法简单易行，但术后容易出现造口旁疝、回缩等并发症［3］，甚至有学者认为只要结肠造口患者长期生存，迟早会发生造口旁疝［4］。Pilgrim等［5］前瞻性的研究表明结肠造口较空肠造口发生率更高。Hong等［6］报道造口旁疝的发生率可达33.3%。自Goligher1958年报道首例腹膜外乙状结肠造口以来，国内外学者对该术式进行了诸多研究，并建议将腹膜外造口作为标准术式［7］。

一、经腹膜外结肠造口的可行性

在本研究中，两组患者围手术期并发症、术后住院天数、排气时间及首次排便时间对照差异无统计学意义，表明经腹膜外结肠造口是安全可行的，此结果与国内多篇报道一致［8-9］。

二、远期并发症的对照

本组研究中，研究组患者造口旁疝及造口脱垂发生与对照组相比有统计学意义，与相关报道一致［10-11］，考虑原因如下：1. 造口结肠肠管及其系膜经腹膜外引出腹壁，人为改变造口肠管为腹膜外位器官，可有效避免内疝的发生；2. 造口肠管经腹膜外隧道，形成类似正常腹股沟管状解剖结构，在腹壁肌层不受损伤的前提下形成坚实的类似于“腹股沟管”前壁的作用，可有效防止疝的发生；3. 造口肠管经腹膜外途径潜行较长，且降结肠较固定，不易形成肠管冗长等致脱垂发生；4. 造口结肠肠管及其系膜经腹膜外引出腹壁，人为变造口肠管为腹膜外位器官，不需关闭肠管与腹壁之间的间隙，既节约手术时间，又可有效避免内疝的发生。

三、腹膜外造口相关问题的思考

本组患者术后随访的资料表明腹膜外造口患者“便意”较腹腔组明显，患者获排便感比例较高，与王汉斌［12］及郭春华等［13］报道一致，笔者考虑与造口肠管内压力变化刺激壁层腹膜神经末梢引起特殊的排便反射相关。本次研究中研究组粘膜缺血坏死1例，发生率明显低于对照组，但差异并无统计学意义，不排除与样本量小有关，对于造口缺血及坏死，我们的体会是将造口肠管经腹膜外途径拉出后与腹直肌前鞘固定后暂不行吻合，待重建盆筋膜及关闭腹腔后再行吻合，有足够的时间观察造口肠管血运情况，发现肠管黏膜血运不佳时可随时处理。

四、造口时需要注意的问题

经腹直肌后方向造口肠管分离时勿损伤输尿管或分离至输尿管后方，肠管拉出腹壁时注意确认造口肠管系膜无扭曲，张力适中，造口肠管出侧腹膜处勿形成锐角，必要时松解侧腹膜，左侧腹膜游离部位应高于造口平面。

综上所述，经腹膜外结肠造口不增加手术风险，可有效降低造口旁疝及造口脱垂的发生率。术后患者能获得较高的生活质量。本术式结合腹腔镜及腹膜外造口的临床优势，使患者受益最大化，且造口方式简单，利于临床开展及推广。但由于本研究样本量偏小，且无长期随访资料，有关此手术方式造口的优劣仍需大样本随机临床试验的论证，但就目前已有的数据看来［14］，该手术方式值得临床推广应用。

参 考 文 献

［ 1 ］ 中国肥胖问题工作组数据汇总分析协作组. 我国成人体重指数和腰围对相关疾病危险因素异常的预测价值： 适宜体重指数和腰围切点的研究. 中华流行病学杂志， 2002， 23（1）： 5-10.

［ 2 ］ 王青兵， 肖建安， 王雁军， 等. 腹膜外途径结肠造口在Miles术中的应用. 第三军医大学学报， 2014， 36（7）： 725-727.

［ 3 ］ 黄平， 王锋， 杨小冬， 等. 简易腹膜外乙状结肠造口预防直肠癌Miles术后造口旁疝. 结直肠肛门外科， 2007， 13（6）： 357-359.

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［ 5 ］ Pilgrim CH， McIntyre R， Bailey M. Prospective audit of parastomalhernia： prevalence and associated comorbidities. Dis Colon Rectum，2010， 53（1）： 71-76.

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［ 10 ］ 陈伟平， 李德川， 范永田， 等. 腹腔镜下乙状结肠腹膜外造口的可行性研究 （32例直肠癌应用分析）. 中国肿瘤， 2007， 16（6）：480-482.

［ 11 ］ 杜永红， 金黑鹰， 洪艳燕， 等. 腹腔镜腹膜外与腹膜内乙状结肠造口并发症临床观察. 结直肠肛门外科， 2014， 20（2）： 143-145.

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［ 13 ］ 郭春华， 刘莉. 腹腔镜下直肠癌mileʹs术造口方式对比分析. 中国医药科学， 2012， 2（4）： 76-77.

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（本文编辑：杨明）

王雁军， 王青兵， 肖建安， 等. 腹膜外结肠造口在腹腔镜直肠癌Miles术中的应用［J/CD］. 中华结直肠疾病电子杂志，2016， 5（1）： 56-59.

The application of extraperitoneal laparocolostomy in laparoscopic radical resection for rectal carcinoma

Wang Yanjun， Wang Qingbing， Xiao Jian′an， Huang Tianchen， Zhang Yong， Bai Dongxiao. Department of General Surgery， Anyang Tumor Hospital， Henan 455000， China
Corresponding author: Wang Qingbing， Email: wqbing03@163.com

【Abstract】Objective To investigate the value of application of extraperitoneal laparocolostomy in laparoscopic radical resection of rectal carcinoma. Methods In this retrospective study， 112 rectal cancer patients under laparoscopic radical resection were enrolled， including 48 patients with extraperitoneal laparocolostomy and 64 patients with traditional laparocolostomy. Differences of clinical characters， early and long-term stomal complications after laparocolostomy between the two groups were analyzed. Results There were no significant differences in the incidence of perioperative complications， early stomal complications，and the time of first passing flatus and defecation between the two groups. Still， the hospitalization time between the two groups was no statistical significance. However， patients in extraperitoneal group， compared with the other group， showed lower rates of incident of para-stoma hernia and stomal prolapse （P＜0.05）. Conclusions Although patients with laparoscopic extraperitoneal laparocolostomy had a similar incidence of early stomal complications with patients under traditional laparocolostomy， they had a lower incident of long-term stomal complications and a better quality of life， which proved that laparoscopic extraperitoneal laparocolostomy is of high clinical value.

【Key words】Rectal neoplasms； Laparoscopy； Surgical procedures， operative

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.01.11

作者单位：455000 河南省安阳肿瘤医院外四科

通信作者：王青兵，Email：wqbing03@163.com

收稿日期：（2015-12-18）