血管超声造影在指导困难动静脉内瘘建立中的应用效果

陈巧琼 谢玉环

[摘要] 目的 探討血管超声造影在指导困难动静脉内瘘建立中的应用效果。 方法 前瞻性分析2014年8月～2015年8月102例存在困难动静脉内瘘的慢性肾脏病患者的资料，随机分为彩色超声组（n=50）和超声造影组（n=52）。比较两组的手术时间、术中出血量、吻合口直径、血流量、住院费用、术后内瘘成熟率、并发症发生率。 结果 彩色超声组的手术时间较超声造影组延长[（148.2±13.6）min vs. （115.3±14.3）min）]（P=0.006）。彩色超声组的术中出血量较超声造影组增多[（31.2±6.6）ml vs. （19.2±5.8）ml]（P=0.012）。彩色超声组的吻合口直径小于超声造影组[（3.8±0.3）mm vs.（4.2±0.2）mm]（P=0.042）。彩色超声组的血流量少于超声造影组[（385.3±66.2）ml/min vs. （425.3±67.3）ml/min （P=0.004）。彩色超声组与超声造影组的住院费用比较差异无统计学意义[（1.8±0.3）万元vs. （1.9±0.3）万元] （P=0.246）。彩色超声组术后1个月内瘘成熟率低于超声造影组[70.00%（35/50） vs. 88.46%（46/52）]（P=0.021）。彩色超声组术后3个月内瘘成熟率低于超声造影组[76.00%（38/50） vs. 92.31% （48/52）] （P=0.024）。彩色超声组与超声造影组的术后总并发症发生率比较差异无统计学意义[18.00%（9/50） vs. 5.77%（3/52）]（P=0.055）。超声造影组的血栓形成发生率显著低于彩色超声组[0 vs. 12.00%（6/50）] （P=0.046）。 结论 对于困难动静脉内瘘患者，血管超声造影优于彩色多普勒。

[关键词] 血管超声造影；彩色多普勒；困难动静脉内瘘；临床研究

[中图分类号] R814.43 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）03（a）-0120-04

[Abstract] Objective To investigate the application effect of vascular contrast-enhanced ultrasonography in guilding the establishment of difficult arteriovenous internal fistula. Methods Data of 102 patients with chronic kidney disease having difficult arteriovenous internal fistula from August 2014 to August 2015 was prospectively analyzed.102 patients were divided into color Doppler group （n=50） and ultrasound contrast group （n=52）.Operation time，intraoperative blood loss，diameter of anastomotic stoma，blood flow volume，hospitalization expense，maturation rate of internal fistula after operation，and incidence rate of complication between two groups was compared espectively. Results Operation time in color Doppler group was significantly longer than that in ultrasound contrast group [（148.2±13.6） min vs. （115.3±14.3） min] （P=0.006）.Intraoperative blood loss in color Doppler group was more than that in ultrasound contrast group [（31.2±6.6） ml vs. （19.2±5.8） ml] （P=0.012）.Diameter of anastomotic stoma in color Doppler group was smaller than that in ultrasound contrast group [（3.8±0.3） mm vs. （4.2±0.2） mm] （P=0.042）.Blood flow volume in color Doppler group was less than that in ultrasound contrast group [（385.3±66.2） ml/min vs. （425.3±67.3） ml/min] （P=0.004）.There was no significant difference in hospitalization expense between color Doppler group and ultrasound contrast group [（1.8±0.3） million yuan vs. （1.9±0.3） million yuan] （P=0.246）.Maturation rate of internal fistula after 1 month operation in color Doppler group was significantly lower than that in ultrasound contrast group[70.00% （35/50） vs. 88.46% （46/52）] （P=0.021）.Maturation rate of internal fistula after 3 months operation in color Doppler group was significantly lower than that in ultrasound contrast group[76.00% （38/50） vs. 92.31% （48/52）] （P=0.024）.There was no significant difference in total incidence rate of complication between color Doppler group and ultrasound contrast group [18.00%（9/50） vs. 5.77% （3/52）] （P=0.055）.Incidence rate of thrombosis in ultrasound contrast group was significantly lower than that in color Doppler group [0 vs. 12.00% （6/50）] （P=0.046）. Conclusion Vascular contrast-enhanced ultrasonography was better than color Doppler for patients with difficult arteriovenous internal fistula.

[Key words] Vascular contrast-enhanced ultrasonography；Color Doppler；Difficult arteriovenous internal fistula；Clinical study

尿毒症患者在进行血液透析时首先应建立一条血管通路，即把血液从体内引出来进入体外循环净化后再回到体内的途径。透析患者为建立血管通路及治疗血管通路并发症需花费1/4的住院时间，血管条件差及老年重症患者花费更多。美国每年用于血液透析患者血管通路的医疗费用超过100万美元，血管通路引起的并发症也是血液透析患者死亡的第一位原因[1]。动靜脉内瘘是目前尿毒症患者最常用的血管通路。尿毒症患者由于慢性肾脏病所致血管内皮损伤，糖尿病、高血压等合并症发生率高，术前反复穿刺血管等原因，普遍存在静脉壁受损，而手术因素是动静脉内瘘术后并发症——血栓形成的最主要原因，因此，动静脉内瘘术前准确评估血管情况具有非常重要的临床意义。目前临床常用的血管定位方法为依据临床医师经验定位或血管超声，但对于双上肢束臂后均无可用于建立动静脉内瘘浅静脉的困难动静脉内瘘患者，常规血管超声不能提供很好的解剖信息[2-3]，与此相关的并发症发生率将升高。本研究旨在通过超声造影显示困难血管，明确超声造影在困难建立动静脉内瘘术前血管条件评估中的作用，从而为超声造影应用于动静脉内瘘术前评估提供科学依据和证据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究是前瞻性临床研究，研究时间为2014年8月～2015年8月。所有数据资料来源于东莞市人民医院数据库。入组标准为术前双上肢束臂后均无可用于建立动静脉内瘘浅静脉的慢性肾脏病患者或建立桡动脉-头静脉内瘘失败1次以上的慢性肾脏病患者。排除标准：①对六氟化硫或其他组分过敏史；②重度肺动脉高压（肺动脉压>90 mmHg）；③3个月内发生急性冠脉综合征或急性心肌梗死；④严重心脏疾患或心律失常，心功能Ⅲ/Ⅳ级；⑤合并急性呼吸窘迫综合征或其他急性呼吸衰竭；⑥年龄<18周岁。所有患者均签署知情同意书。本研究通过医学伦理委员会审批。共有102例患者纳入研究，其中男性62例、女性40例，平均年龄（53.2±4.7）岁，83例合并高血压和（或）糖尿病。入组患者根据随机数字表法分为彩色超声组（n=50）和超声造影组（n=52）。两组患者在性别、年龄、原发病、合并症等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

彩色多普勒超声/血管超声造影均由独立开展两项技术的高年资主治医师以上职称医师进行。彩色多普勒超声采用意大利百胜公司高档彩超MyLab 90，常规彩色多普勒检查时探头频率为3.0～7.0 MHz，造影时探头频率为2.5～5.0 MHz，机械指数（MI）为0.08～0.11。超声造影剂使用的是意大利Bracco公司生产的造影剂声诺维（SonoVue），按照说明书每瓶加入5 ml生理盐水，剧烈摇动20 s即配制成8 μl/ml浓度的微泡溶液备用[3]。按顺序对困难血管进行超声造影检查，动态观察血管的情况，储存造影图像后处理；分析两组的结果，反馈给临床，符合判断标准者行内瘘术。术后两组患者均行二维彩超复查瘘口情况，根据标准判断瘘口是否成熟。

1.2.1 彩色超声组 行常规血管彩超检查，寻找合适内瘘的血管，由肾内科医师实施手术。因前臂浅静脉十分表浅，探头稍加压管腔即变扁致无法探查，因此探头需轻放于皮肤上，涂较多的耦合剂以形成人为声窗。在二维图像上测量血管直径（D），在频谱多普勒状态下调节声束与血流的夹角为60°，测量血流峰速及血流时间积分（VTI），用于测定血流量。

1.2.2 超声造影组 患者取平卧位，调整最佳观察切面，启动Contrast模式，调整图像增益及采集角度，常规消毒手背皮肤。前期准备工作与彩色超声组一样，探头需轻放于皮肤上，置于拟造影血管横切面状态，涂较多的耦合剂以形成人为声窗。造影时每次经手背浅静脉快速注入2.4 ml的造影剂，立即由下往上动态观察目标血管的走行、管径、是否闭塞等；如拟造瘘侧血管不理想，可换另一侧上肢行造影检查。造影按静脉筛选顺序进行：前臂副头静脉、前臂正中静脉和前臂贵要静脉，非优势手侧优先。动态采集造影图像。原始图像资料存储于硬盘中以备检查完成后分析。最后将存储的造影图像进行分析。

1.3 判断标准[4]

两组造瘘患者前臂桡动脉直径≥2.0 mm，静脉直径>2.0 mm（未使用止血带）、≥2.5 mm（使用止血带）可进行造瘘手术，其余患者选择其他方法进行血液净化。内瘘成熟标准为静脉直径≥4 mm，且血流量≥350 ml/min。

1.4 观察指标

手术时间、术中出血量、吻合口直径、血流量、住院费用；术后1、3个月内瘘成熟率。

1.5 统计学处理

数据采用SPSS 19.0软件包进行统计学处理，计量资料用x±s表示，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、吻合口直径、血流量、住院费用的比较

彩色超声组手术时间较超声造影组延长（P=0.006）；彩色超声组术中出血量较超声造影组增多（P=0.012）；彩色超声组吻合口直径小于超声造影组（P=0.042）；彩色超声组血流量少于超声造影组（P=0.004）；两组的住院费用比较差异无统计学意义（P=0.246）（表1）。

2.2 两组术后动静脉内瘘成熟率、并发症发生率的比较

彩色超声组术后1、3个月内瘘成熟率低于超声造影组（P=0.021，P=0.024）。两组术后总并发症发生率比较差异无统计学意义（P=0.055）。超声造影组的血栓形成发生率显著低于彩色超声组（P=0.046）（表2）。

3 讨论

动静脉内瘘是目前维持性血液透析最常用的一种血管通路，优点是感染发生率低、使用时间长、活动方便。通过手术将上肢远端动脉与邻近静脉在皮下吻合，术后静脉逐渐扩张、肥厚而出现动脉化，内瘘管发育成熟后可供穿刺，能保证足够的血流量，成为永久性的血管通路[5]。动静脉内瘘术后常见并发症包括血流量不足和血栓形成。早期血栓多由于手术因素，如血管内膜损伤、血管外膜内翻吻合、吻合口对位不良等形成，因此，动静脉内瘘术前准确评估血管情况具有非常重要的临床意义[6]。

术前双上肢束臂后均不能发现可用于建立动静脉内瘘的浅静脉称为困难血管。供动静脉内瘘的血管内径目前尚无统一的标准。Silva等[6-7]基于彩色多普勒超声检查建立血管通路的研究表明，造瘘患者前臂桡动脉直径≥2 mm，头静脉直径≥2.5 mm，建立桡动脉和头静脉内瘘手术失败率为8%，根据这一标准建立的内瘘可取得相当好的效果。近年有研究表明，术前行常规彩色多普勒能大大提高手术成功率[8-15]，但对于困难血管，由于本身管腔较小或走行异常及位置较深，如血流速度较慢则常规彩色超声常不能提供很好的解剖信息，又或者患者首次手术失败后局部血管栓塞，常规彩色超声不能很好地显示其分支或栓塞的确切部位。血管超声造影能实时清晰地显示血管的管腔、走行、是否有分支、血流动力学改变等情况，能为临床提供详尽的超声信息，指导手术进行。

对于困难血管的尿毒症患者，由于肌酐清除率下降，其不适于常规血管内造影，寻找安全有效的造影方法是临床关注的重点。超声造影剂声诺维（SonoVue）是一种非常安全的微气泡悬浮液制剂，其主要成分是大分子低溶解度无毒惰性六氟化硫气体，对人体无害，是一种纯血池造影剂，不会外渗到细胞外间隙，随呼吸呼出，不增加肾脏的负担。为初步探讨血管超声造影对存在困难血管尿毒症患者动静脉内瘘的指导意义，我们先期进行回顾性研究。研究发现，在两组动静脉吻合方式相近的情况下，对于建立困难动静脉内瘘，血管超声造影可以缩短手术时间和减少术中出血量，提示血管超声造影可能有利于困难动静脉内瘘的建立。回顾性研究未得出血管超声造影对于术后吻合口直径、血流量、术后1个月内瘘成熟率的阳性结论，可能与样本量和入组患者中高血压、糖尿病等合并症发生率较高有关，因此开展此项前瞻性研究，旨在探讨血管超声造影对困难动静脉内瘘建立的指导价值。

本研究结果显示，在两组动静脉吻合方式相近的情况下，对于建立困难动静脉内瘘，血管超声造影可以缩短手术时间和减少术中出血量，同时发现超声造影组在吻合口直径，血流量，术后1、3个月内瘘成熟率方面均优于彩色超声组，提示血管超声造影更有利于困难动静脉内瘘的建立，但两组的术后总并发症发生率差异无统计学意义，这可能与患者自身原因、造瘘血管多次穿刺有关，因此与指导造瘘的方式无显著相关性。动静脉内瘘血流量不足、血栓形成、窃血综合征和动脉瘤是术后最常见的并发症，其中血栓形成的危害最大，并与术前评估关系最大。本研究结果显示，超声造影组术后血栓形成发生率较彩色超声组有下降趋势，血管超声造影降低困难动静脉内瘘术后血栓形成发生率的临床价值还需要大宗临床研究的证实。

血管通路并发症是尿毒症患者第一位的死因，也是治疗费用增加的最大因素。本研究结果显示，血管超声造影并未增加困难动静脉内瘘患者的住院费用，临床操作可行。血管超声造影技术安全、无创、无辐射，未增加住院费用，一般经济条件的家庭均可接受，值得临床推广。

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（收稿日期：2015-11-02 本文编辑：许俊琴）