间充质干细胞联合吗替麦考酚酯治疗狼疮性肾炎的临床效果

曾雯 胡英 杨霞 袁静 袁军 査艳

[摘要] 目的 探討间充质干细胞（MSCs）联合吗替麦考酚酯（MMF）治疗狼疮性肾炎（LN）的临床效果。 方法 选取2012年6月～2013年12月本院诊治的22例LN患者作为研究对象，随机分为MSCs联合治疗组、MMF组、对照组。对照组给予糖皮质激素+环磷酰胺治疗，MMF组给予糖皮质激素+MMF治疗，MSCs联合治疗组给予糖皮质激素+MMF+MSCs治疗。观察三组治疗前后的尿蛋白、血清肌酐、尿素氮、白蛋白、补体C3、补体C4水平及疾病活动指数（SLEDAI）。 结果 三组治疗后的尿蛋白、血清肌酐、尿素氮水平显著低于治疗前，血清白蛋白水平显著高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。MSCs联合治疗组与对照组治疗后3个月的尿蛋白水平显著低于MMF组治疗后3个月，血清白蛋白水平显著高于MMF组治疗后3个月，差异有统计学意义（P<0.05）。MSCs联合治疗组与MMF组治疗后12个月的血清肌酐及尿素氮水平显著低于对照组治疗后12个月，差异有统计学意义（P<0.05）。三组治疗后3、12个月的C3、C4水平显著高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。MSCs联合治疗组治疗后3、12个月的C3水平显著高于MMF组及对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。三组治疗后3、12个月的SLEDAI评分显著低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。MSCs联合治疗组治疗后3个月的SLEDAI评分显著低于MMF组和对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 MSCs联合MMF治疗LN能够在短期内快速降低尿蛋白，且对肾功能有一定保护作用，可以明显改善病情，降低复发率。

[关键词] 间充质干细胞；狼疮性肾炎；临床效果

[中图分类号] R593.24+2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）03（a）-0067-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of mesenchymal stem cells （MSCs） combined with mycophenolate mofetil （MMF） in the treatment of lupus nephritis （LN）. Methods 22 patients with LN from June 2012 to December 2013 in our hospital were selected and randomly divided into the MSCs combination treatment group，the MMF group and the control group.The control group was treated with corticosteroids combined with cyclophosphamide，the MMF group was treated with corticosteroids combined with MMF，the MSCs combination treatment group was treated with corticosteroids combined with MMF and MSCs.The level of urine protein，serum creatinine，urea nitrogen，albumin，complements of C3 and C4，systemic lupus erythematosus disease activity index （SLEDAI） before and after treatment among three groups was compared. Results The level of urine protein，serum creatinine，urea nitrogen after treatment among three groups was lower than that before treatment，the level of serum albumin after treatment among three groups was higher than that before treatment，with significant difference （P<0.05）.The level of urine protein after treatment for 3 months in the MSCs combination treatment group and the control group was lower than that in the MMF group，the level of serum albumin after treatment for 3 months in the MSCs combination treatment group and the control group was higher than that in the MMF group，with significant difference （P<0.05）.The level of serum creatinine and urea nitrogen after treatment for 12 months in the MSCs combination treatment group and the MMF group was lower than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.The level of C3，C4 after treatment for 3 and 12 months among three groups was higher than that before treatment，with significant difference （P<0.05）.The level of C3 after treatment for 3 and 12 months in the MSCs combination treatment group was higher than that in the MMF group and the control group，with significant difference （P<0.05）.The score of SLEDAI after treatment for 3 and 12 months among three groups was lower than that before treatment，with significant difference （P<0.05）.The score of SLEDAI after treatment for 3 months in the MSCs combination treatment group was lower than that in the MMF group and the control group，with significant difference （P<0.05）. Conclusion MSCs combined with MMF in the treatment of LN can quickly reduce urine protein in a short term and has some protective role in renal function，which can remarkably improve disease condition and reduce recurrence rate.

[Key words] Mesenchymal stem cells；Lupus nephritis；Clinical effect

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种以T、B淋巴细胞异常活化产生大量自身抗体和多器官受累为特征的自身免疫性疾病，其中肾脏受累几乎达100%，表现为蛋白尿、血尿、管型尿、脓尿、肾功能损伤，称为狼疮性肾炎（lupusnephritis，LN）[1-2]。目前，关于LN的治疗方法仍是以糖皮质激素联合细胞毒药物[环磷酰胺或吗替麦考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）]为主，副作用大，疗效不确切[3-5]。近年来的研究显示，异基因间充质干细胞（mesenchymal stem cells，MSCs）取材方便，扩增迅速，输注安全，可以向多种组织增殖分化，且免疫原性低。临床实验证实，MSCs移植可用于组织修复及治疗间充质组织遗传缺陷性疾病，且有一定疗效，这使得MSCs移植治疗LN逐渐受到关注[6-7]。有研究[8]显示，SLE患者MSCs存在多种缺陷，采用异基因骨髓间质干细胞或脐带来源间充质干细胞（UC-MSCs）移植治疗难治性SLE患者，能够取得良好的临床疗效[9-12]。本研究选取本院的LN患者作为研究对象，旨在探讨MSCs治疗LN的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2012年6月～2013年12月诊治的22例LN患者作为研究对象。纳入标准：符合美国风湿病学会（ACR）1997年修订的SLE分类诊断标准；尿蛋白>0.5 g/24 h或（+++），或管型；血清肌酐水平为128～199 μmol/L；肾穿刺证实为LN Ⅱ～Ⅳ型。排除标准：严重感染不能控制者；严重心、肝、肺等重要器官疾病和严重血液系统疾病；严重肾功能不全，血肌酐≥200 μmol/L；重叠其他风湿性疾病（如干燥综合征、混合性结缔组织病等）；孕期及哺乳期妇女；其他任何研究者认为不适合参加本研究的情况。将入选患者随机分为MSC联合治疗组7例、MMF组7例、对照组8例。三组的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者及家属均知情同意。

1.2 方法

对照组给予糖皮质激素+环磷酰胺治疗，从入组第1天开始，使用甲泼尼龙琥珀酸钠500 mg/d静脉注射治疗3 d，然后给予甲泼尼龙片1 mg/（kg·d）晨起顿服，6周后减量。在入组的第1天，同时给予环磷酰胺0.4～0.6 g加入0.9%的氯化钠注射液250 ml静脉输注1次，半月后再次给予环磷酰胺0.4～0.6 g加入0.9%的氯化钠注射液250 ml静脉输注1次，以后每月1次。

MMF组给予糖皮质激素+MMF治疗，糖皮质激素治疗方案同对照组。在入组的第1天即给予MMF 0.75 g治疗，2次/d，起效后根据MMF血药浓度调整药物剂量。维持治疗：所有患者病情控制后，即系统性红斑狼疮疾病活动指数（SLEDAI）<10分时，甲泼尼龙逐渐减量至10 mg/d，环磷酰胺逐渐减量至每3～6个月静脉注射0.4～0.6 g，MMF依据血药浓度调整用量维持治疗。

MSCs联合治疗组给予糖皮质激素+MMF+MSCs治疗，糖皮质激素治疗方案同对照组。在入组的第1天即给予MMF 0.75 g治疗，2次/d，起效后根据MMF血药浓度调整药物剂量。同时在激素冲击3 d后取新鲜脐血MSCs，经中心实验室离心分离后，在介入下按1×106个/kg经股动脉送达肾动脉，3～5次为1个疗程。

1.3 观察指标

SLEDAI评分标准[13]：0～4分为基本无活动，5～9分为轻度活动，10～14分为中度活动，15分及以上为重度活动。尿蛋白检测使用免疫比浊法，血清肌酐检测使用肌氨酸氧化酶法，血清尿素氮检测使用谷氨酸脱氢酶法，血清白蛋白检测使用溴甲酚绿比色法，补体C3、C4检测使用散色比浊法。观察三组治疗前后的SLEDAI评分以及尿蛋白、血清肌酐、尿素氮、白蛋白、补体C3、补体C4等指标的水平。三组均随访12个月，治疗后SLEDAI<10分为活动控制，SLEDAI下降后再次≥10分为复发。

1.4 統计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组治疗前后尿蛋白、血清肌酐、尿素氮、白蛋白水平的比较

三组治疗后的尿蛋白、血清肌酐、尿素氮水平显著低于治疗前，血清白蛋白水平显著高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。MSCs联合治疗组与对照组治疗后3个月的尿蛋白水平显著低于MMF组，血清白蛋白水平显著高于MMF组治疗后3个月，差异有统计学意义（P<0.05）。MSCs联合治疗组与MMF组治疗后12个月的血清肌酐及尿素氮水平显著低于对照组治疗后12个月，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 三组治疗前后补体C3、C4水平的比较

三组治疗后3、12个月的C3水平显著高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。MSCs联合治疗组治疗后3、12个月的C3水平显著高于对照组及MMF组，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组治疗后3、12个月的C3水平与MMF组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。三组治疗后3、12个月的C4水平显著高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。三组治疗后3、12个月的C4水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3 三组SLEDAI评分的比较

三组治疗前的SLEDAI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。三组治疗后3、12个月的SLEDAI评分显著低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。MSCs联合治疗组治疗后3个月的SLEDAI评分显著低于MMF组和对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。三组治疗后12个月的SLEDAI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

3 讨论

LN是SLE脏器损害中最常见的一种，SLE在国内的死亡率为7.1%[14]，其主要病因是LN导致肾衰竭，故控制LN是降低SLE患者死亡的主要措施。MSCs来源于个体发育早期的中胚层和外胚层，属多能干细胞，具有多项分化功能。由于其低MHC-Ⅰ，无MHC-Ⅱ及共刺激分子，故成为免疫豁免细胞。UC-MSCs虽然具有高度的自我更新和多向分化潜能，但其具体作用机制尚不明确[15]。

本研究结果显示，三组治疗后3个月的尿蛋白、血清肌酐、尿素氮较治疗前均下降，血清白蛋白较治疗前升高，且MSCs联合治疗组与对照组的尿蛋白下降、血清白蛋白上升较MMF组明显，分析其原因可能为MMF平均起效时间为42 d，起效较慢，而环磷酰胺能快速发挥免疫抑制作用，迅速降低尿蛋白。此外，研究显示，SLE患者移植MSCs后尿蛋白减少，其可能机制是MSCs使CD4+、CD25+、Fox3+ T细胞水平上调，细胞因子干扰素γ、白细胞介素17、白细胞介素10水平减低[16-17]，患者体内炎症得到控制，沉积在肾脏的免疫复合物减少、吸收，肾小球的内皮细胞、上皮细胞、基底膜的结构恢复。MSCs还可通过分化成为多种组织细胞，对组织进行修复，使肝肾细胞损伤得到改善。肾损伤的研究显示，MSCs输注可促进肾损伤的结构修复和功能恢复，MSCs可迁移至受损的肾脏并分化为肾小管上皮细胞，加快肾小管细胞增殖速度[18]。

虽然环磷酰胺加激素疗法沿用了20多年，但对于重症LN的疗效并不满意，且存在较大的副作用（如脱发、骨髓抑制、肝毒性、感染及性腺抑制等）。Ginzler等[19]的研究结果显示，MMF比环磷酰胺诱导缓解更加有效和安全[20-21]。本研究结果显示，MSCs联合治疗组与MMF组的肌酐及尿素氮水平低于对照组，提示在诱导缓解期，MSCs联合治疗组与MMF组在保护肾功能方面相对较安全。

本研究结果示，MSCs治療后的SLEDAI、补体C3改善，且以MSCs联合治疗组改善最为明显，考虑为MSCs参与免疫调节及组织修复，减轻了患者的炎症反应和组织损伤，进而使SLEDAI下降，补体C3上升。其他研究结果[3-4]也提示使用MSCs后SLEDAI分值下降。

综上所述，MSCs联合MMF治疗LN能够在短期内快速降低尿蛋白，对肾功能有一定保护作用，可以明显改善病情，降低复发率，到目前为止未发现明显不良反应。本研究由于病例数较少，随访时间有限，未能进行重复肾穿，故其疗效及副作用有待进一步研究。

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（收稿日期：2016-01-12 本文编辑：祁海文）