足底内侧皮瓣移植修复足底负重区缺损

唐阳平，张兴奎，张桂红，苗峰，丁桂友，董中阳

（中国中铁阜阳中心医院 手足外科，安徽 阜阳 236000）

足是人体重要的减震平衡器官之一，也是最终的负重和行走的器官，根据足底负重功能与否及负重功能的重要性，足底皮肤可划分为负重区与非负重区。负重区的皮肤真皮层较厚且在表层有角化层，与深部组织间有致密的垂直纤维结构，因此在行走时不会出现皮肤与深部组织间的滑动或相互移位，同时有丰富的感觉神经末梢分布。由于足部负重区皮肤组织结构的特殊性及功能需要，使得足部负重区的创面修复成为显微外科医生的一大挑战。

足底内侧皮瓣自1983年首次报道应用至今，因其耐磨能力强、携带皮神经能恢复皮瓣感觉和供区创伤小等特点已在临床得到广泛应用[1]。本文系统地回顾分析了26例利用足底内侧皮瓣修复足部负重区的皮肤软组织缺损病例，观察术后皮瓣外形、感觉恢复情况及有无破溃，以评价足底内侧皮瓣在足底负重区创面修复中的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年5月-2015年5月，我院共利用足底内侧皮瓣修复足负重区创面26例，前足16例，足跟10例，男18例，女，8例，平均年龄45.6岁（18～66岁）；其中岛状皮瓣转移12例（逆行转移7例，顺行转移5例），单纯足底内侧皮瓣移植8例，足底内侧皮瓣组合股前外侧皮瓣6例。皮瓣面积2cm×3cm～8 cm×12 cm。平均随访时间45个月（8～70个月）。

1.2 手术方法

1.2.1 足底内侧皮瓣岛状转移修复足跟和前足创面

皮瓣近端旋转点：内踝前缘的延长线与足底内侧缘的交点，逆行转移时远端旋转点位于第1跖骨头近端1～2 cm。皮瓣轴心线为近端旋转点与第1，2跖骨头中点间的连线，轴心线的两侧及足底内侧非负重区为皮瓣的切面。

顺行足底内侧岛状皮瓣：根据创面形状设计皮瓣并予以标记，先做皮瓣远端切口，全层切开皮肤及跖筋膜，在展肌与 趾短肌间找到足底内侧动脉，当其较粗大时在远端结扎切断，在跖筋膜 与展肌间分离，将皮瓣从远端向近端掀起，沿足底内侧动脉皮支向近端分离，至足底内侧动脉主干，并在皮支分出后的远端结扎切断足底内侧动脉，并于近端进一步向足底内侧动脉主干及胫后动脉分离，获得足够长的血管蒂即可将皮瓣转移修复足跟创面。在解剖血管蒂时要保护与动脉伴行的静脉，同时将与足底内侧动脉伴行的足底内侧神经主干保留在原位，但要保留进入皮瓣内神经分支，血管神经束充分游离后经明道将皮瓣转移至足跟受区，转移时血管蒂避免卡压扭转，供区取中厚皮片植皮覆盖。

逆行足底内侧岛状皮瓣：从设计好的皮瓣近端切开皮肤及跖筋膜，在 展肌与趾短肌间找到足底内侧血管神经束，切开皮瓣双侧，在跖筋膜与 展肌间分离。将皮瓣自近端向远端掀起，保留足底内侧动脉进入皮瓣内的穿支，将 展肌和趾短屈肌向两侧拉开，将足底内侧动静脉血管束与足底内侧神经主干分离，但保留进入皮瓣的皮神经分支。切开皮瓣至远端创面间皮肤，分离探查到足底内侧动脉在远端的主干或与足底动脉弓间的吻合，保留血管蒂周围疏松结缔组织，阻断近端足底内侧动脉约5 min，若皮瓣血运良好，可将近端血管结扎切断，将皮瓣完全向远端掀起，并进一步分离皮瓣远端血管蒂，皮瓣可转移至前足创面。根据皮瓣血管蒂需要的长度，可选用不同的远端血管吻合弓，如足底内侧动脉深支，跖底内侧动脉浅支等，皮瓣经明道转移至受区，在受区周围寻找皮神经进行端端缝合或端侧缝合以恢复皮瓣感觉，供区植皮覆盖。

1.2.2 足底内侧皮瓣游离移植修复足跟和前足创面

用于修复对侧足底负重区创面，其设计和切取与顺行岛状皮瓣相同，皮瓣血管蒂及皮神经与受区内动静脉及皮神经接合（动静脉比例为1：2），当与股前外侧皮瓣组合移植修复创面时皮瓣血管蒂与旋股外侧动静脉降支远端相吻合。

2 结果

除1例游离足底内侧皮瓣因血管蒂血肿压迫出现静脉回流障碍，经手术探查后皮瓣成活外，所有足底内侧岛状或游离皮瓣术后均未发生动脉血供不足或静脉回流障碍，皮瓣顺利成活，伤口Ⅰ期愈合；术后皮瓣外形良好，无臃肿，逆行岛状游离皮瓣术后6～12个月恢复保护性感觉，无皮肤破溃病例。皮瓣供区植皮修复，伤口均Ⅰ期愈合，足内侧无明显感觉异常。

典型病例：病例1，患者 男，55岁，足跟恶性黑色素瘤扩大切除术，创面开放行足底内侧皮瓣顺行转移修复（图 1，2）。

病例2，患者 男，38岁，右前足脱套伤行足底内侧皮瓣组合股前外侧皮瓣移植修复前足底及足背创面（图 3-6）。

图1 术前创面及皮瓣设计

图2 足底内侧皮瓣修复

图3 术前创面

图4 股前外侧皮瓣设计

图5 设计足底内侧皮瓣

图6 术后3个月随访

3 讨论

由于足底皮肤组织结构的独特性，当损伤合并有深部组织外露时要获得良好的外形和功能需要用组织结构相似的组织修复。常规的修复方法如植皮、小腿岛状皮瓣和游离移植皮瓣等均不能达到良好的修复效果。2001年蔡锦芳等[2]提出，足底创面特别是负重区的创面修复方式要能满足以下几点要求：⑴移植皮肤要有感觉，并且有一定厚度能抗压耐磨；⑵移植皮肤要有一定的硬度，避免因受压而变形；⑶移植组织在骨与皮肤间有一定厚度，不会因受压而变形；⑷移植组织要有良好的血供。足底内侧皮瓣自1983年Morrison等[1]首次报道应用以来，因其具有位置表浅相对恒定的足底内侧动脉蒂、在移植时不损伤主干血管，同时皮瓣供区为足底非负重区，切取后对足部功能影响小，并且与足底皮肤组织结构相类似，耐磨、脂肪层薄、不滑动等特点，已广泛应用于足底创面修复特别是负重区创面修复。1988年Amarante等[3]报道了以足底内侧血管远端吻合支为蒂的足底逆行岛状皮瓣修复足前部缺损，更是降低了对手术医师的显微技术要求，使其广泛用于第1跖趾关节跖侧创面的修复。但由于足底内侧供区相对较小，使得皮瓣切取面积有限，这局限了足底内侧皮瓣在创面修复中的应用，使得其多用于手部及足部较小创面的修复。但随着显微技术的不断发展，组合皮瓣已广泛应用于大而复杂的创面修复，而不需要单个巨大皮瓣。在本研究中，对于大面积的足底或合并有足背皮肤软组织缺损的创面，我们利用游离股前外侧皮瓣组合足底内侧皮瓣Ⅰ期修复创面，其中足底内侧皮瓣用于修复负重区，但整个足底都有缺损时，则用于修复最重要的负重区即足跟部。

支配足底内侧皮瓣的皮神经：隐神经终末支、足背内侧皮神经的内侧支和足底内侧皮神经的内侧支。同时，足底内侧神经是胫神经的分支，是支配足底的主要神经，且发出分支至足底内侧区，因此保留其主干和保护其进入皮瓣的分支同等重要。行顺行皮瓣转移时在显微镜下进行适当的束间分离可同时保留其主干及进入皮瓣的分支而不破坏皮瓣的感觉，仅切断部分来自隐神经终末支，足背内侧皮神经的内侧支的分支，保留了大部分的皮瓣感觉，是真正的感觉皮瓣。行游离移植可将进入皮瓣内的神经分支与受区皮神经接合以恢复皮瓣的保护性感觉，减少因感觉缺失而造成的二次损伤如烫伤、压力性溃疡等。侯春林等[4]认为在行逆行岛状皮瓣转移时，因周围神经的长入可不携带皮神经，也可恢复皮瓣的保护性感觉。而在本文中，我们对逆行岛状皮瓣转移时同样携带了皮神经，并与受区皮神经相接合，所有病例在术后6个月时恢复了良好的浅感觉。因此，皮瓣保护性感觉的恢复是避免后期发生压力性溃疡的关键，所有负重区的皮瓣均需尽可能修复皮瓣内的皮神经。

一些研究认为，足底内侧动脉发出分支较少且细小，皮瓣切取面积不应超过8 cm×4 cm[4]。而随着对足底内侧皮瓣穿支研究的不断深入，发现足底内侧动脉平均发出3支皮支至足底内侧区，其中以中间皮支最为粗大，并且各个皮支间相互接合，皮瓣最大的切取面积可达到12cm×8cm[5]。本组有3例游离足底内侧皮瓣切取面积达到12cm×8cm。因此，足底内侧皮瓣顺行或游离移植面积也可达12 cm×8 cm，满足大多数负重区创面的修复。但不宜切取更大面积的足底内侧皮瓣，会增加对供区的损伤，可利用组合皮瓣修复，本组有6例为组合游离皮瓣移植，所有移植组织均顺利成活。

足底内侧皮瓣逆行转移的解剖学基础是因为足底内侧动脉与足底或足背其他动脉有很多吻合弓，如足底动脉远端与足背动脉深支吻合弓，和与跖底动脉的吻合弓。这些丰富吻合弓的存在，一方面满足了足底内侧皮瓣的血供需要，同时使得远端血管蒂具有可利用的多元性，这不但能切取大面积的足底内侧皮瓣，同时可增加血管蒂的长度，可修复前足任何部位的创面[6-8]。本组中的7例逆行转移皮瓣有3例是同时修复第1跖趾关节至第5跖趾关节整个前足底部创面，最大切取面积为6.5 cm×10.0 cm，所有创面均完全覆盖，皮瓣顺利成活。

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[2]蔡锦方，丁自海，陈中伟.显微足外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2001.258-289．

[3]Amarante J,Costa H,Reis J.A distally based medial plantar flap[J].Ann Plast Surg,1988,20(1)：468-470.

[4]侯春林，顾玉东.皮瓣外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2006.709-713.

[5]Zhang GM,Syed SA,Tsai TM．Anatomic study of annew anxial skin flap based on the cutaneous branch of the media plant artery[J]．Microsurgery，1995，16(1)：144-148.

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