手部热压伤处理体会

林君，张伟平，吴亮

（1.宁波北仑骨科医院 手外科，浙江 宁波 315800；2.宁波镇海第二医院，浙江 宁波 315207）

随着工业的发展，大型机器的应用，手部损伤的几率增大，而大部分机器在运行中易产生高温，从而在手部轧伤的基础上增加了高温的复合伤，增加了治疗难度。2010年5月-2014年10月，我科共收治手部热压伤16例，根据不同的病情采用不同的手术方式，均取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组16例，男11例，女5例；年龄18～40岁，平均25岁。致伤因素：高温机器轧伤12例，绞伤4例；手掌部损伤10例，腕部损伤6例，其中2例合并掌指、腕部损伤。损伤面积：2cm×3cm～10cm×15cm。均为急诊入院，住院时间35～70 d，平均60 d。

1.2 治疗方法

由于热压伤导致皮肤坏死且界限不明确，因此需多次手术处理，根据皮肤坏死的界限、程度选择不同的手术方法，部分累及肌腱、骨质、神经、血管的需共同处理以恢复较好的手部功能。

早期处理：急诊在臂丛神经阻滞麻醉下行清创，将掌腕部焦痂组织给予切开减压，手指处则暂不处理；对于合并骨质、神经、血管、肌腱损伤的，能Ⅰ期修复的尽量及时修复，不能修复者，则待创面稳定后Ⅱ期修复；焦痂处伤口暂不闭合，可予VSD覆盖创面（无条件者敷料包扎，勤换药）。术后处理：合理的应用抗生素，患肢悬吊，防止肿胀，观察VSD通气情况或勤换药，保持创面干洁，减少感染，观察指端血供。

Ⅱ期处理：5～7 d后，二次行切焦痂扩创术。注意在切除坏死组织时，勿伤及神经、血管。清创后，根据基底部条件选择术式：条件不好的可继续采用VSD覆盖引流；条件适宜皮瓣移植者，则行皮瓣或植皮覆盖创面。VSD引流1～2次，创面条件良好后，可选择皮瓣或游离植皮术对创面进行覆盖。皮瓣的术式有：腹部带蒂皮瓣、游离皮瓣、股前外侧游离皮瓣、尺动脉腕上支带蒂皮瓣。

晚期处理：如有肌腱、骨质、神经缺损者，待皮瓣稳定后，一般3～6个月后再行肌腱、神经移植，自体骨或异体骨植骨治疗。由于创伤均较严重，早期活动障碍，后期功能康复配合蜡疗、关节松动等，恢复过程较长，但均能取得较好效果。

2 结果

本组16例热压伤患者创面经过多次手术均得到较好覆盖，皮瓣术后全部成活，其中1例因手指全层坏死采取截指后皮瓣覆盖创面；3例远端皮瓣小范围坏死，通过植皮后好转；1例皮瓣因康复时烫伤，后经过换药好转；1例因过早行植皮术导致植皮坏死后再次植皮恢复良好。皮瓣修复者外观略臃肿，质软，皮肤感觉恢复至S2，手部功能满意；植皮修复者外观满意，手部功能良好。术后随访3～12个月，平均9个月，外观满意，手部功能良好。按TAM系统评定法评定[1]：优8例，良 6例，可 2例，优良率87.5%；供区仅留线形瘢痕，对供区影响小。

典型病例：患者 男，19岁。因机器热压伤致左手出血、活动受限0.5 h入院。入院查体：左手背部5.0 cm的伤口，肌肉挤出外露，手腕部至掌指关节背侧皮肤苍白，无明显毛细血管反应，2-4指指背皮色红紫，毛细血管反应增快，手掌侧近端皮肤发白。急诊在臂丛神经阻滞麻醉下行左手神经、血管、肌肉探查修复+掌背切开减压术，1周后切除焦痂组织后VSD覆盖创面引流，再1周后坏死界限基本明了后选择腹部游离皮瓣覆盖创面，部分创面采用植皮覆盖。伤口愈合后开始功能锻炼，经随访手部功能恢复良好（图 1-4）。

3 讨论

手部热压伤不同于常见的挤轧伤，它包含了高温复合伤及常见轧伤的两种损伤机制，因此在处理时，可分为手外伤处理和烫伤的处理，两者相辅相成，不能单独分开处理。

图1 急诊切开减压清创

图2 1周后VSD覆盖创面

图3 覆盖1周后拆除VSD

图4 皮瓣修复术后

烫伤处理：一般烫伤可分为四期：一期，体液渗出期；二期，急性感染期；三期，修复期；四期，康复期。在一期中，首先要判断皮肤组织损伤情况，Ⅰ°、浅Ⅱ°烫伤者可经保守治疗康复，而深Ⅱ°烫伤或以上者，其皮色淡红或发白，部分严重者直接形成焦痂，局部肿胀会在24 h内达到高峰，此时需对焦痂皮肤切开减压[2]，减少局部肿胀引起的骨筋膜室综合征（主要以腕背部为主），皮肤切开后可采用VSD覆盖创面[3]，对于经济困难者也可使用纱布包扎覆盖创面，术后即抬高患肢利于消肿。在第一期中，大面积烫伤患者往往伴有体液大量渗出，需要抗休克治疗，而手部热压伤不存在大量丢失体液的情况，我们只需补足液体即可。

二期是感染期，由于皮肤、黏膜屏障受损，机体免疫力降低，抵抗力下降，易感性增加等导致烫伤后感染几率增高，因此防止感染是关键。术后应用足量抗生素预防感染，一般深Ⅱ°以上的烫伤需度过3～4周的急性感染期才能减少感染的发生，大量的渗液及坏死组织的生成是感染发生的良好基础，因此，此期我们建议使用VSD覆盖创面，既能有效隔离创面与外界的接触，又能将渗出液及时排除，降低了感染的发生率。虽有患者通过换药度过了感染期，但换药时的疼痛及肉芽生长的缓慢延长了治疗的时间也增加了痛苦，而VSD覆盖创面还能促进新鲜肉芽的生长，利于Ⅱ期手术治疗。一般急性感染期需要3～4周，但我们一般于伤后10～14 d根据创面情况即对创面进行覆盖，此时感染可以得到控制，并能缩短病程及减少医疗费用。

三期修复期包括创面修复及功能修复，一般Ⅰ°、浅Ⅱ°烫伤可自行愈合，而深Ⅱ°及Ⅲ°烫伤皮肤软组织毁损需植皮或皮瓣覆盖创面。

四期为康复期，由于皮瓣或植皮早期不耐磨，易出现水疱、破溃，必要时予相应处理。需康复科介入指导锻炼，以恢复其日常所需功能。

在烫伤处理过程中，我们也要及时处理手外科损伤，包括早期的肌腱、神经、血管的修复，骨折的处理，彻底的清创，防止创面感染。因为手是最重要的活动器官，我们要尽可能保留手的完整功能，如果不能Ⅰ期处理肌腱、神经的损伤，我们Ⅱ期可通过肌腱、神经移植来恢复较为重要的功能。对于创面的覆盖，可采用植皮或皮瓣覆盖创面，而传统的皮瓣多以腹部带蒂皮瓣[4]为主。随着显微技术的不断进步，我们根据创面大小、患者自身情况选择不同的皮瓣来覆盖创面，除腹部带蒂皮瓣外，各类游离皮瓣或前臂带蒂皮瓣的应用缩短了病程，减轻了患者的痛苦及经济负担，而且皮瓣的外观较腹部带蒂皮瓣更加轻薄美观。待创面覆盖完成，皮瓣或植皮稳定后，就要开始功能康复锻炼，单纯皮肤软组织损伤均能恢复较满意的功能，而伴有肌腱、骨质损伤的患者也可通过再次手术松解恢复到较好的效果。经长期随访，大部分患者对生活、工作均能良好适应。

在我们治疗中得到过一个教训：不能根据创面的大小来判定创面修复的时间，有1例患者为近节指腹处2.0 cm×3.0 cm的深Ⅱ°烫伤，但未累及肌腱、神经、血管，经1周VSD覆盖引流后给予植皮覆盖创面，术后第一次换药时即发现植皮周缘有渗出，后植皮部分坏死，二次手术时发现指腹中央处肉芽组织虽然生长较好，但周缘组织仍有部分坏死，在未等到组织完全坏死即手术可能存在手术失败的风险，因此不论烫伤面积的大小，都应覆盖至少10～14 d，并且在手术前再次判断组织有无再次坏死可能，肉芽组织是否足够新鲜。

热压伤相对挤轧伤需要更长的治疗时间，因此需要我们耐心的处理，其处理方式并不复杂，关键在于判断烫伤的程度及组织坏死的边界和期限，通过我们不断努力，可以让热压伤患者获得更好的手部功能及外观。

[1]顾玉东，王澍寰，侍德.手外科手术学[M].上海：复旦大学出版社，2007.879.

[2]李雯，吴士祥.手部热压伤的早期处理[J].南华大学学报（医学版），2001，29（2）：159-160.

[3]徐鸿杰，赵晓航，胡德峰，等.VSD技术在手部热压伤中的应用[J].实用手外科杂志，2012,26（2）：171-172.

[4]赵宇辉，李莉，刘淑岩，等.改良腹部薄皮瓣修复手背及第2-5指背侧热压伤创面[J].中华烧伤杂志，2013，29（2）：201-202.