手指中节指骨基底关节内骨折的分型与治疗方法选择

王华柱，陈龙，赵建勇，高娜，张植生，赵静

（河北省沧州中西医结合医院 手外科，河北 沧州 061000）

手指中节指骨基底关节内骨折，一直是手外科治疗的难点，如果治疗不当容易出现关节疼痛、关节僵硬或关节半脱位等并发症[1，2]。由于骨与关节损伤程度及影像学表现形式多样，治疗方法各异。1998年3月-2014年3月，我科共治疗90例手指近侧指间关节内骨折患者，根据治疗的经验并结合有关文献，我们对手指中节指骨基底关节内骨折提出了分型和相关的治疗方案，供大家探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组90例，男80例，女10例；年龄17～62岁，平均23岁。食指25例，中指38例，环指15例，小指13例。右侧78例，左侧12例。新鲜骨折82例，陈旧骨折（病程在3周以上）8例。损伤机制：运动损伤76例，机器伤8例，交通事故伤4例，打架扭伤2例。根据手指侧位X线片分为以下3型：Ⅰ型中节指骨基底掌侧或背侧简单骨折；Ⅱ型中节指骨基底掌侧或背侧粉碎性骨折；Ⅲ型Pilon骨折。Ⅰ型和Ⅱ型根据骨折部位又分为A型：掌侧骨折，B型：背侧骨折。其中ⅠA型32例，ⅠB型13例，ⅡA型22例，ⅡB型8例，Ⅲ型15例（图1-5）。术前根据标准的密歇根州手功能调查表（MichiganHandOutcomeQuestion naire，MHQ）[3]进行主观手功能评分平均为56分，术前关节活动度为0°。术前患手握力占健侧的70%。所有病例均为闭合性损伤。

1.2 手术方法

牵引复位伸展限制夹板外固定[4]（ⅠA型8例）：C型臂X线透视下手法牵引骨折复位后，若关节在屈曲30°～90°范围内骨折稳定，则行伸展限制夹板外固定。

闭合复位克氏针内固定（ⅠB型11例，ⅡB型3例）：C型臂X线透视下手法牵引结合撬拨复位多枚1.0 mm克氏针内固定。

开放复位微型螺钉或克氏针内固定（ⅠA型15例）：手指近侧指间关节掌侧“锯齿”形切口，“H”形切开A3滑车，牵开屈指肌腱，骨折复位后以克氏针或微型螺钉固定掌侧骨折块，因掌侧骨折块较小，故从指骨背侧穿针固定掌侧骨折块儿比较困难，从掌侧骨折块儿进针，穿出背侧皮肤后再从背侧将克氏针退至与掌侧骨折块儿相平。背侧针尾折弯留在皮外，待骨折愈合后去除。

有限内固定+微型外固定架（ⅠB型2例，ⅡA型7例，ⅡB型5例，Ⅲ型10例，）：闭合或小切口骨折复位多枚克氏针内固定结合微型外固定架跨关节固定，同时撑开关节间隙，保持关节囊及侧副韧带的张力，预防关节囊及侧副韧带挛缩，有利于术后手功能恢复[5]。

图1 IA型掌侧简单骨折

图2 IB型背侧简单骨折

图3 II A型掌侧粉碎性骨折

图4 IIB型背侧粉碎性骨折

图5 III型Pilon骨折

动力性牵引外固定装置治疗[6]（ⅠA型6例均为陈旧性骨折，ⅡA型10例，Ⅲ型5例）：分别于中节指骨头、中节指骨基底及近节指骨头侧方中心平行于指间关节穿入3根1.2 mm克氏针。为了避免侧副韧带损伤，在打入近节指骨头克氏针时，应将近侧指间关节处于伸直位。然后将1根长度约20.0 cm的1.2 mm克氏针按设计折成形状如示意图6所示的牵引弓，然后与穿过近节指骨头的克氏针W3相连，若为近侧指间关节背侧脱位，则将牵引弓的两侧臂置于W2的背侧，以维持关节复位。反之，则置于W2掌侧。最后将W1两端与牵引弓远端的两个凹槽用橡皮筋连接，根据术中X光透视显示关节复位情况，调整两侧橡皮筋的张力，将关节间隙牵开1.0～2.0 mm。

Eaton掌板推进关节成形术[7]（ⅡA型5例）：手术切除中节指骨基底掌侧无法修复的粉碎骨块，将掌板向远端推进填充于骨缺损处，缝线经两侧骨隧道于中节指骨背侧抽出，以纽扣固定于皮外。

2 结果

术后随访12～120个月，平均65个月。所有患者均达到完全骨性愈合及关节复位，愈合时间平均为4个月。我们应用密歇根州手功能调查表（Michigan Hand Outcome Questionnaire，MHQ）对治疗结果进行主观评价，MHQ评分平均为80（70～92）分。客观评价：握力占健侧90%；近侧指间关节伸直达 0°～45°，平均 10°；屈曲达到 45°～110°，平均80.5°。术后轻度针道感染8例，经局部清洁换药治愈，4例出现严重的创伤性关节炎表现，其中3例Ⅱ期行关节融合术。

3 讨论

3.1 分型的思路和意义

手指近侧指间关节是手指中活动度最大的关节，它占手指抓握功能的85%以上[8]。中节指骨基底关节内骨折，一直是手外科治疗的难点，如果治疗不当易出现关节疼痛、关节僵硬或关节半脱位等并发症。由于骨关节及软组织损伤程度不同，其表现形式各异。骨折特点与外力方向、强度及作用点不同有关。掌侧骨折多为关节过伸与轴向负荷或旋转暴力复合作用的结果，当过伸力量占主要时多为掌侧撕脱骨折，骨块较小；当轴向压缩暴力较大时，则骨折多呈粉碎性。背侧骨折多为直接暴力，常伴有伸肌装置损伤。我们总结以往的治疗经验并结合有关文献，根据手指侧位X线片，将手指中节指骨基底关节内骨折分为3型，以便术前评估伤情，选择合适的手术入路及内固定器材，最终获得满意疗效。

3.2 不同类型中节指骨基底关节内骨折的治疗方法

Ⅰ型中节指骨基底掌侧或背侧单一骨折：对于ⅠA型骨折，若骨折块足够大，则行切开复位微型螺钉内固定或克氏针内固定，因掌侧存在屈指肌腱、掌板及两侧血管神经束，所以闭合穿针风险高，不宜选用。若骨块较小，因关节侧副韧带完整，骨折复位后相对稳定，一般选用伸展限制夹板治疗。对于ⅠA型陈旧性骨折，因软组织粘连严重，骨折畸形愈合，骨折关节复位后难以维持等原因，故选用切开复位有限内固定结合动力性牵引外固定装置治疗，疗效较好。而对于ⅠB型骨折，由于背侧骨折部位表浅，无血管神经等重要组织，故多数骨折可行闭合复位克氏针内固定，若闭合复位不满意，可行小切口骨折复位内固定结合微型外固定架治疗。

表1 手指中节指骨基底关节内骨折的分型与治疗情况（例）

图6 动力性牵引外固定装置示意图

Ⅱ型中节指骨基底掌侧或背侧粉碎性骨折：对于ⅡA型骨折多应用微型外固定架跨关节固定结合闭合克氏针撬拨复位或切开复位有限内固定治疗，外固定架可以维持关节的一致性及骨折的稳定性，并且其适当的撑开作用可以预防关节囊及侧副韧带的挛缩，这有利于关节功能恢复。对掌侧骨折粉碎严重无法达到满意复位，但背侧关节完整的病例，我们采用Eaton推荐的掌板推进关节成形术治疗，手术切除中节指骨基底掌侧无法修复的粉碎骨块，利用掌板填充骨缺损，重建关节。还有10例ⅡA型骨折患者，我们采用动力性牵引外固定装置治疗，其遵循了“韧带整复”(ligamentotaxis)的原理：提供稳定的骨折及关节复位的同时早期主动的关节活动，经过临床应用，疗效显著[9-11]。对于ⅡB型骨折，闭合复位克氏针内固定后，骨折相对稳定，术后石膏托保护3周，开始关节活动。若存在关节半脱位，则加用微型外固定架跨关节固定，维持关节的一致性。

Ⅲ型Pilon骨折：此类损伤比较严重，切开复位多会增加损伤，也难以达到解剖复位坚强内固定，常会陷入两难境地。我们主张闭合复位或C型臂X线透视下撬拨复位有限克氏针内固定结合微型外固定架或动力性牵引外固定装置治疗，效果较好。

手指关节内骨折的理想治疗目标：解剖复位，坚强内固定结合早期关节活动，预防关节僵硬促进手功能恢复[1，12，13]。因此，术前对伤情的评估及手术方案的制定尤为重要。我们对手指中节指骨基底关节内骨折的这种分型方法基于治疗的需要，简单易记，有利于对伤情的评估、手术方法的选择及对预后的判断。对于手指中节指骨基底关节内骨折的治疗要个体化，没有一种最佳治疗方案适用于所有类型骨折，应该根据骨折类型及骨关节损伤程度选择合适的治疗方法，才能提高疗效，减少并发症。

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