右美托咪定对宫颈癌切除术全麻患者苏醒期躁动作用的影响

郑江美，平永美，周华锋

(丽水市妇幼保健院 麻醉科，浙江 丽水 323000)

右美托咪定对宫颈癌切除术全麻患者苏醒期躁动作用的影响

郑江美Δ，平永美，周华锋

(丽水市妇幼保健院 麻醉科，浙江 丽水 323000)

目的 探讨右美托咪定对宫颈癌切除术全麻躁动作用的影响。方法 研究对象为丽水市妇幼保健院妇科符合纳入标准且择期行宫颈癌切除术全麻患者68例，按随机数字表法分为研究组(A组)和对照组(B组)，各34例，A组在气管插管后静脉输注右美托咪定；B组在气管插管后静脉输注等容量0.9%氯化钠注射液，于静脉输注右美托咪定前(T1)、泵注后10 min(T2)、拔管时(T3)、拔管后1 min(T4)、拔管后5 min(T5)等时间点测定血流动力学及炎症因子指标，同时对比临床相应指标及躁动分级程度。结果 经单因素方差分析，相对于T1，B组麻醉T3、T4时平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate ，HR)升高，血氧饱和度(pulse oxygen saturation， SpO2)水平降低，B组麻醉T2、T3、T4、T5时C反应蛋白(C reactive protein， CRP)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factorα ，TNF-α)含量升高，A组麻醉T3、T4、T5时CRP、TNF-α含量升高(P<0.05)；相对于A组，B组T3、T4时MAP、HR较高，SpO2水平较低，T2、T3、T4、T5时CRP、TNF-α含量较高(P<0.05)；B组呛咳反应评分、躁动评分高于A组，镇静评分低于A组(P<0.05)；A组的躁动分级程度评分优于B组(P<0.05)。结论 右美托咪定能够降低宫颈癌切除术全麻下苏醒期躁动发生，抑制拔管反应，但并不延长麻醉苏醒时间。

右美托咪定；宫颈癌切除术；全麻期；躁动作用

宫颈癌切除术是宫颈癌手术中常见的一种[1]，其手术范围广、创伤大。近年来实施宫颈癌切除术的女性患者不断增多。苏醒期躁动是全麻手术后易产生的严重不良反应，术后咽部疼痛、术前情绪障碍及药物抑制等相互作用引起术后苏醒期躁动发生率增高[2]。苏醒期躁动属于自限性反应，严重时会对患者手术预后产生影响，极大程度地影响患者的生理和心理健康[3]。因此降低患者全麻苏醒期躁动发生率对妇科手术十分关键。现阶段临床采用多种药物来预防或治疗全麻苏醒期躁动,然而极易合并呼吸抑制、恶心、呕吐等不良反应,镇静效果不一且具有极大限制性[4]。随着麻醉技术的不断发展，右美托咪定为临床常用的镇静药物，在妇科手术中得到了广泛应用，临床研究显示其对躁动有显著的抑制作用[5-6]，有益于患者的术后恢复。然而关于右美托咪定对宫颈癌切除术全麻躁动作用影响的文献报道较少，本次研究现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为丽水市妇幼保健院2013年6月～2016年6月符合纳入标准且择期行宫颈癌切除术全麻患者68例，按随机数字表法分为研究组(A组)和对照组(B组)，各34例，A组在气管插管后静脉输注右美托咪定，年龄40～72岁，平均年龄(52.95±5.71)岁，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)，ASAⅠ20例，ASAⅡ14例，平均体质量(60.83±4.91)kg；B组在气管插管后静脉输注等容量0.9%氯化钠注射液，年龄40～72岁，平均年龄(53.24±8.68)岁，ASAⅠ19例，ASAⅡ15例，平均体质量(61.20±4.86)kg，2组间年龄、体质量等基线数据对比差异无统计学意义。

纳入标准:①择期宫颈癌切除术且需要全身麻醉者，ASAⅠ～Ⅱ级，对手术和麻醉能耐受；②入选患者年龄在40～72岁之间；③与患者达成协议，知情同意，签署药物同意及手术知情同意书；④全身体格检查无异常，意识清楚，无智力和表达障碍者；⑤经本院医学伦理委员会审核通过，不违反伦理道德。

排除标准:①年龄>72或<40岁；②术前合并心律失常、心脏传导功能障碍、凝血障碍及神经系统疾病者；③术前存在焦虑、紧张等情绪障碍者；④既往半年内服用过镇痛或消炎药者；⑤术前服用血管活性药物导致血流动力学不稳定者；⑥妊娠或哺乳期患者，癫痫或精神障碍不能正常交流者；⑦治疗依从性差、未按规定服药者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法：术前均禁食6 h以上，禁饮4 h，术前0.5 h肌注阿托品0.5 mg和苯巴比妥钠0.1 g，维持手术室温度23 ℃～25 ℃，准备好麻醉机、监护仪(监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度)、吸引器，连接美国Aspect公司生产的BISXP监测仪监测脑电双频指数BIS，常规开放上肢静脉通路。麻醉诱导：依次静脉注射丙泊酚1.5 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、苯磺酸阿曲库铵0.3 mg/kg，肌松完善后插入气管导管，接麻醉机行间歇正压机械通气，调整通气相关参数，潮气量8～10 mL/kg，通气频率12次/min，吸呼比1:1.5，氧流量2 L/min，吸氧浓度100%，维持PETCO235～40 mmHg。麻醉维持：吸入1%～4%七氟醚，静脉微量泵注瑞芬太尼(湖北宜昌人福药业有限公司，国药准字H20030199)4～8 μg/(kg·h)和苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/(kg·h)，根据麻醉深度指数(cerebral state index，CSI)、血流动力学变化及手术刺激强度调整七氟醚吸入浓度及瑞芬太尼泵注速率。平均动脉压(mean arterial pressure ，MAP)<基础值1/3或收缩压(systolic blood pressure,SBP)<90 mmHg时，通过静脉注射麻黄素6 mg；若心率(heart rate,HR)<50次/min，通过静脉注射阿托品0.5 mg，若躁动加重时,则需要予以异丙酚0.5 mg/kg。

1.2.2 分组方法：A组在气管插管后静脉输注右美托咪定(生江苏恒瑞医药股份有限公司，批号10082534)0.5 μg/(kg·h)，至术毕前1h，总量达0.8～1 μg/kg。B组则没有予以右美托咪定，而在相同时段内静脉输注等容量0.9%氯化钠注射液。等到2组患者自主呼吸潮气量大于6 mL/kg，SpO2≥92%，血流动力学循环稳定，吞咽反射正常，呼唤可睁眼，可进行拔管，然后送至恢复室。

1.2.3 血清学观测指标：标本收集：分别抽取肘静脉血3～5 mL，3000 r/min离心15 min，分离上层血清或血浆，低温条件下保存待测。指标如下：①血流动力学指标：采用MP20型多功能监测仪记录所有患者的平均动脉压、心率、血氧饱和度；②炎症因子指标：包括C反应蛋白(C reactive protein， CRP)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factorα ，TNF-α)水平，检测仪器为HITACHI日立7600-120全自动生化分析仪，上述指标均采用酶联免疫吸附试验(Elisa)进行验测，试剂盒由深圳晶美科技有限公司提供。于静脉输注右美托咪定前(T1)、泵注后10 min(T2)、拔管时(T3)、拔管后1 min(T4)、拔管后5 min(T5)等时间点进行测定，完全参照试剂盒要求进行。

1.2.4 临床相应指标测定：记录患者停用麻醉药物至拔管时间、睁眼时间、呛咳反应评分、躁动评分及镇静评分。拔管呛咳反应评分采用Minogue等[7]拟定5分制评分量表，标准如下：1分，无呛咳反应和肌肉僵直；2分，轻度呛咳反应，但能轻易拔管；3分，中度呛咳反应；4分，严重呛咳反应或肌肉僵硬；5分，极度躁动，不能拔管。躁动评分[8]：1分，患者安静合作分为被询问时主述不适但不伴有行为反应；2分，频繁主动表示不适；3分，频繁有行为反应，如四肢乱动，甚至要拔掉导尿管。Ramsay镇静评分[9]：1分，不安静、烦躁；2分，安静、合作；3分，嗜睡，能听从指令；4分，睡眠状态，可唤醒；5分，呼唤反应迟钝分深睡状态，呼唤不醒。

1.2.5 躁动分级程度：对患者苏醒期躁动评级情况进行对比，苏醒期躁动评级[10]如下:0级为安静；Ⅰ级为轻度肢体躁动；Ⅱ级为无刺激情况存在躁动及反抗行为；Ⅲ级为剧烈躁动行为，需要多人看管。

1.2.6 安全性分析：记录2组患者术后恶心呕吐、心律失常及呼吸暂停等不良反应。

2 结果

2.1 2组间麻醉血流动力学状况 经单因素方差分析，相对于T1，B组麻醉T3、T4时MAP、HR升高，SpO2水平降低(P<0.05)；相对于A组，B组T3、T4时MAP、HR较高，SpO2水平较低(P<0.05)。见表1。

表1 2组间麻醉不同时间点血流动力学状况对比±s)

*P<0.05，与同组T1比较，compared with the same group at T1；#P<0.05，与A组比较，compared with group A

2.2 2组间血浆炎症因子指标状况 经单因素方差分析，相对于T1，A组麻醉T3、T4、T5时CRP、TNF-α含量升高、B组麻醉T2、T3、T4、T5时CRP、TNF-α含量升高(P<0.05)；相对于A组，B组T2、T3、T4、T5时CRP、TNF-α含量较高(P<0.05)。见表2。

表2 2组间治疗前后血浆CRP、TNF-α指标状况对比

*P<0.05，与同组T1比较，compared with the same group at T1；#P<0.05，与A组比较，compared with group A

2.3 2组间临床相应指标状况 2组间在拔管时间、手术时间及睁眼时间上无统计学差异；B组呛咳反应评分、躁动评分高于A组，镇静评分低于A组(P<0.05)。见表3。

表3 2组间临床相应指标状况对比±s)

*P<0.05，与A组比较，compared with group A

2.4 2组间躁动分级程度状况 A组的躁动分级程度评分优于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组间躁动分级程度状况对比[n(%)]

2.5 2组间不良反应状况 所有患者均获得随访，无病例脱落现象，A组恶心呕吐6例，心律失常2例，呼吸抑制4例；B组恶心呕吐4例，心律失常7例，呼吸抑制5例，2组间恶心呕吐、心律失常、呼吸抑制等不良率对比，无统计学差异。

3 讨论

宫颈癌初期时并不明显，潜伏期较长，近年来本病呈现年轻化特点，临床宫颈癌切除术多在全身麻醉下实施。由于宫颈癌切除术切口较深,患者在麻醉苏醒期会表现出烦躁不安，行宫颈癌根治术妇女是苏醒期躁动的高发人群。据报道宫颈癌切除术术后躁动发生率及躁动时间显著增多。躁动不仅会加重患者的恐惧、紧张感，还会增加围手术期的风险。目前临床关于全麻苏醒期躁动的发病机制尚未明确，发生影响因素众多，多数学者认为与麻醉药物、患者耐受性、麻醉时间、手术操作方式、个体差异等因素密切相关[11]。临床上采取不同的方法与药物来保障患者苏醒期的平稳。提高麻醉苏醒期的舒适度，降低躁动发生率对保障患者苏醒期安全具有重要意义。右美托咪定于2009年在我国开始进入临床应用，如今已被用于减少术后苏醒期躁动、围术期镇静等[12-13]。在国外已经有很多关于右美托咪定降低麻醉躁动的报道[14]。

右美托咪定为新型的肾上腺素能受体激动剂，具有较好的镇静、镇痛作用，能稳定血流动力学，对呼吸没有明显的影响[15]。研究表明右美托咪定对血流动力学产生影响，可能引起患者高血压、低血压以及心动过缓[16]。对本次研究结果进行分析，发现经右美托咪定治疗后未发现血流动力学的波动，平均动脉压、心率、血氧饱和度稳定，说明右美托咪定在宫颈癌切除术全麻过程中能够有效控制患者心率，减少心肌耗氧，同时能很好地维持血液循环状态稳定。

右美托咪定可以激活肾上腺素受体突触后的G蛋白，减弱交感神经系统反应，有效抑制肾上腺素和去甲肾上腺素释放，从而起到抗焦虑作用，减少患者躁动现象[17]。对本次研究结果进行分析，发现在呛咳反应评分、躁动评分及疼痛评分上，B组呛咳反应评分、躁动评分高于A组，镇静评分低于A组(P<0.05)，说明采用右美托咪定可以抑制苏醒期躁动，抑制拔管反应。而且2组患者拔管时间、手术时间及睁眼时间上并无统计学差异，说明右美托咪定在宫颈癌切除术全麻期对呼吸无明显的抑制作用，使患者更舒适安全度过拔管期。

手术导致的组织损伤可以引起机体产生应激反应，引起血细胞因子及炎症介质大量释放，对中枢神经系统的炎症反应造成影响。据报道右美托咪定能降低全麻开胸手术患者苏醒期躁动,作用机制与降低血浆CRP水平具有一定的相关性[18]。本次研究发现采用右美托咪定可以降低外周血CRP和TNF-α水平(P<0.05)，说明右美托咪定能降低宫颈癌切除术苏醒期躁动发生与降低血浆CRP和TNF-α关系密切。

右美托咪定作为肾上腺素α2受体激动剂[19]，其主要的药理作用为抗焦虑、镇静与阵痛，在药物作用期间无呼吸抑制作用，常常用来预防全麻下苏醒期躁动。有文献表明[20]右美托咪定应用过程中出现相关性心动过缓，致无脉性电活动的病例报道，所以在药物输注的过程中应缓慢，避免其不良反应发生。本研究发现2组间恶心呕吐、心律失常、呼吸抑制等不良反应，无统计学差异，说明右美托咪定在宫颈癌切除术全麻期安全性高，是较为理想的麻醉辅助药物。

本次研究发现右美托咪定能够降低宫颈癌切除术全麻期苏醒期躁动发生，抑制拔管反应，但并不延长麻醉苏醒时间，临床应用价值较高。然而关于右美托咪定对宫颈癌切除术全麻躁动的有效性还需要循证医学来证实。

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(编校：薛雪)

Effect of dexmedetomidine on emergence delirium in radical hysterectomy with general anesthesia

ZHENG Jiang-meiΔ, PING Yong-mei, Zhou Hua-feng

(Department of Anesthesiology, Lishui Maternal and Child Health Care Hospital, Lishui 323000, China)

ObjectiveTo investigate the agitation effect of dexmedetomidine in the operation of radical hysterectomy by general anesthesia in patients.Methods68 cases in this study who were under the operation of radical hysterectomy by general anesthesia in our hospital were selected, and randomly divided into the group A and the group B, 34 cases in each group.Group A

dexmedetomidine after tracheal intubation, and group B received physiological saline as the measurement of group A, hemodynamic and inflammatory factors were measured at different time points in anesthesia, the corresponding indexes and the degree of emergence delirium were compared.ResultsCompared with T1, levels of HR and MAP increased, levels of SpO2decreased at T3and T4in group B, levels of CRP, TNF-α increased at T2, T3, T4, T5in group B, levels of CRP, TNF-α increased at T3, T4, T5in group A(P<0.05), and compared with the group A, levels of HR and MAP were higher at T3and T4, levels of SpO2were lower,levels of CRP, TNF-α were higher at T2, T3, T4, T5in group B(P<0.05).The cough response score and agitation score in group B were higher than group A, and sedation score was lower than group A(P<0.05), the grade of emergence delirium in group A was better than group B(P<0.05).ConclusionDexmedetomidine in the operation of radical hysterectomy by general anesthesia could reduce the emergence of agitation occurred, inhibit extubation reaction, but would not extend the anesthesia recovery time.

dexmedetomidine; radical hysterectomy; general anesthesia; emergence delirium

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.09.021

郑江美，通信作者，女，本科，主治医师，研究方向：麻醉药临床应用，E-mail：zhengjiangmei110@sina.com。

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