剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠临床分析

王琼芬

【摘要】 目的：分析与探讨剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的诊断以及治疗方式。方法：选取2012年5月-2014年6月笔者所在医院收治的60例剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠患者的临床资料进行回顾性分析。结果：60例剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠患者，明确诊断48例，误诊12例。采用阴道B超监视下病灶清除或者是杀胚后清除病灶治疗32例，成功28例，成功率为87.5%（28/32）。采用单纯杀胚方式治疗28例，成功16例，成功率为57.1%（16/28）。治疗失败的16例患者，12例采取子宫切除手术方式，另外4例经过杀胚治疗方式后，胚胎死亡，血供减少，术中出血量均少于100 ml。结论：采用阴道彩超方式，可以有效对剖宫产手术后子宫瘢痕处妊娠进行早期诊断。病灶的有效清除能够提升剖宫产手术后子宫瘢痕处妊娠的治愈率，同时，病灶的清除方式需要依据患者的具体情况，结合病灶侵入的深度作出个性化的治疗方式。另外，为减少大出血以及子宫的切除，患者病灶深入到肌层者，应首选开腹或者是腹腔镜下将病灶切除。

【关键词】 剖宫产术； 宫瘢痕处妊娠； 诊断； 治疗； 分析

中图分类号 R714.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）9-0144-03

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.9.081

剖宫产的切口一般选在子宫下段，产后子宫复旧，子宫下段恢复为子宫峡部，子宫瘢痕处妊娠位于子宫峡部，该病主要是受精卵、滋养叶细胞种植于剖宫产后子宫瘢痕处。剖宫产手术后子宫瘢痕处妊娠较易引发子宫破裂、大出血等严重并发症，对患者的生命造成严重影响。因此，开展剖宫产手术后子宫瘢痕处妊娠的分析与研究，具有重要的理论与现实意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年5月-2014年6月笔者所在医院收治的60例剖宫产手术后子宫瘢痕处妊娠患者，年龄21～39岁，平均（26.0±10.5）岁，孕产次为1.03次（1～2次）。其中，治疗前明确诊断48例，误诊12例，误诊为宫内妊娠4例，宫颈妊娠8例。

1.2 临床表现

60例患者均存在停经史，停经40～75 d。52例无明显阴道流血，8例大出血。8例大出血患者均为外院B超诊断为宫内孕，并以“先兆流产”进行药物流产以及清宫手术治疗，其中4例出现大出血症状转入笔者所在医院治疗。60例患者中，妇科检查宫颈管存在，宫颈未发现变性。同时，60例患者的血β-hCG 958.2～42 440 U/L超出正常值。

1.3 辅助检查

在患者入院前，阴道超声检查为子宫前壁下段瘢痕处孕囊、孕囊样回声以及不均质稍强回声团块，在团块周边和/或者是团块内出现丰富的点、线血流32例。病灶距离浆膜的距离小于0.5 cm有24例，病灶距离浆膜超过0.5 cm，但明显超出浆膜下者20例。

1.4 治疗方式

病灶清除或者是子宫动脉介入化疗栓塞术和/或全身或者是局部注射甲氨蝶呤、口服米非司酮杀胚后，采取阴道B超监视下进行病灶清除术。

2 结果

60例剖宫产手术后子宫瘢痕处妊娠患者，明确诊断48例，误诊12例。病灶清除或者是杀胚后清除病灶，采用此种治疗方式32例，成功28例，成功率为87.5%（28/32）。采用单纯子宫动脉介入化疗栓塞术和/或全身或局部注射甲氨蝶呤、口服米非司酮杀胚方式治疗28例，成功16例，成功率为57.1%（16/28）。治疗失败的16例患者，12例采取子宫切除手术方式，另外4例患者经过杀胚治疗方式后，胚胎死亡，血供减少，术中出血量均少于100 ml。

3 讨论

剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠病因未明，据有关资料显示，其可能的发病原因以及发病机制主要有以下几种因素：（1）剖宫产手术中，切口缝合错位，造成术后感染，愈合效果不佳[1]。同时，瘢痕组织形成空隙以及空洞，滋养细胞较易侵入到子宫肌层中生长。瘢痕组织局部血供较差导致早期自然流产。另外由于绒毛可以生长进肌层中，常出现不全流产以及大出血症状。瘢痕组织局部弹性以及可扩张性相对较小，深入肌层下甚至到达浆膜下的患者会随着妊娠时间的延长而引起子宫的破裂。（2）剖宫产手术引起的子宫内膜间质蜕膜缺乏存在一定程度上的缺陷，受精卵着床之后，底蜕膜缺损，滋养细胞可以直接侵入到子宫肌层中生长，植入甚至穿透子宫壁。

由于剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠在妊娠临床上十分少见，多数临床医生以及超声医生对其认识不到位，因此造成相当大比例的误诊。采取错误的治疗方式，极易引发患者的大出血，危及患者生命。因此，在手术之前，发现子宫峡部出现低回声区，超声医生应该引起高度注意，在具备充足补液输血的条件下，超声监测下采取清宫术，探宫腔刮宫措施中，出现大量鲜血涌出时，医师就需要考虑剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠[2]。同时，刮出胚胎组织之后，仍持续出血，可以采用纱布填塞宫腔，进而达到止血目的。如果宫腔存在较大的出血量，可以采取剖腹探查术，必要情况下可以进行子宫切除术。同时，医师要根据不同患者的实际情况，选择合适、科学的治疗方式。

病灶向宫腔突出的患者，如果停经时间较短，孕囊较小，着床较浅，可以在B超的监视下采取人工流产以及清宫处理。否则需要采取MTX、米非司酮等杀胚方式，当病灶血供减少之后，在B超监视之下，进行人工流产以及宫腔病灶的切除[3]。当病灶向膀胱以及腹腔突出的患者，则应该直接进行开腹或者是在腹腔镜下对病灶进行切除，也可以采取杀胚后开腹。采取药物杀胚方式，可用于保守治疗或者是减少病灶清除时的出血量[4]。

采用超声检查方式是目前的首选方式，可以确定患者子宫瘢痕处孕囊位置、大小、孕囊周围血流及子宫前壁肌层厚度。剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠诊断的关键在于明确孕囊与宫腔及剖宫产切口瘢痕部位的关系。在临床诊断中，需要将其与妊娠流产、宫颈妊娠相鉴别，进而探知瘢痕处妊娠的孕囊周围存在血流异常丰富的状况，同时胎囊滑动征显示阴性[5]。在本研究中，通过采用阴道B超监视下进行病灶清除，结合其他的治疗手段，取得了不错的诊断效果与治疗效果。

针对大出血患者在特殊情况下，采取子宫切除术。子宫切除术可以有效控制患者的大出血，进而抢救生命。但是子宫切除并非总是具有较高的安全性，患者在采取子宫切除术之后，将永久丧失生育能力[6]。因此，此种方式主要用于无生育要求、年龄偏大以及出血危及患者生命的情况下。同时，医师应尽可能保留患者的子宫，以发挥子宫对女性生理以及心理上的作用[7]。

剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的患者在临床上的表现多为停经或无痛性阴道流血，腹痛并不常见，或者仅出现轻微腹痛。如果部分患者出现剧烈腹痛并伴有大量阴道流血的状况时，应考虑先兆子宫破裂的可能性，患者出现晕厥或者休克症状，通常提示出现子宫破裂危险状况的发生。患者长时间阴道流血可出现贫血貌，腹部检查可见腹部手术瘢痕，腹部多无压痛感觉。如果出现子宫压痛则需要考虑子宫破裂先兆的可能性。

临床实践中，通常采用甲氨蝶呤治疗剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，治疗方式是全身用药杀胚以及局部用药杀胚。甲氨蝶呤作为一种叶酸拮抗剂，可以有效抑制四氢叶酸的形成，进而对DNA的合成进行干扰，影响滋养细胞的分裂，从而使胚胎发育受阻。同时，可以采用米非司酮加以辅助治疗，使局部因子平衡与相关基因的表达促进作用减弱，降低内皮生长因子表达，影响孕早期绒毛血管形成以及胚胎成长发育受阻，引发正常妊娠无法维持而终孕。

近年来，随着剖宫产病例的进一步增多，剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠发病率呈上升态趋势。对剖宫产指标严格控制，从源头上减少剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的发病率[8]。因此，当孕产妇在满足顺产条件时，应积极对孕产妇进行顺产教育。同时，剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠一旦发生，对于该病的早期治疗就显得尤为重要。医师与护理人员应该积极对患者的病情进行详细的分析与研究，针对患者本身的具体情况，选择科学的手术方式，制定个性化的治疗方式[9]。当患者的病灶深入肌层时，应该根据患者病情首选开腹或者在腹腔镜下对病灶切除，以有效避免以上更为严重的大出血以及子宫切除。

参考文献

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（收稿日期：2015-11-14）