集束化护理预防新生儿呼吸机相关性肺炎的效果观察

贾美云 李 哲 殷新新 施可可 刘艳红



集束化护理预防新生儿呼吸机相关性肺炎的效果观察

贾美云 李 哲 殷新新 施可可 刘艳红

【摘要】目的 探讨集束化护理在预防新生儿呼吸机相关性肺炎（VAP）的效果，为临床护理工作提供参考。方法 选取2013年1～12月收治NICU的96例机械通气≥48 h患者为干预组，患者均采取抬高床头30°～45°、密闭式吸痰、加强口咽部管理、严格洗手等集束化护理干预措施，选取2012年1～12月NICU收治的83例机械通气≥48 h患者为对照组，比较两组患者VAP发生率、住院时间及痰病原学检查结果。结果 与对照组相比，采用集束化护理方案后VAP发生率由15.67%降至7.29%，差异有统计学意义（P＜0.05）；机械通气时间由（8.0±3.5）d缩短至（5.0±2.5）d，差异有统计学意义（P＜0.05）；住院时间由（18.0±4.5）d缩短至（12.0±5.5）d，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者病原菌均以革兰阴性菌为主，差异无统计学意义。结论 集束化护理对预防VAP有着重要的意义，加强对医护人员的培训，提高医护人员对集束化护理方案的依从性，持续有效的跟踪是降低VAP的关键。

【关键词】新生儿呼吸机相关性肺炎；集束化护理；机械通气

Objective To expore the effect of cluster care in preventing neonatal ventilator associated pneumonia （VAP） and provide reference for clinical treatment. Methods 96 patients with mechanical ventilation more than 48 h of NICU from January to December 2013 in our hospital were taken as intervention group，patients were taken up 30 to 45 degrees of the head，sputum suction closed to wash hands，in order to strengthen the management of oropharynx，strict cluster the nursing intervention measures，83 patients with mechanical ventilation more than 48 h from January to December 2012 were taken as control group，compared the VAP incidence，length of hospital stay and sputum etiology examination results. Results Compared with control group，the method of cluster nursing plan after the incidence of VAP decreased from 15.67% to 7.29%，the difference was statistically significant （P＜ 0.05）. Duration of mechanical ventilation by （8.0±3.5） d reduced to （5.0±2.5） d，the difference was statistically significant （P＜ 0.05）. Length of hospital stay by （18.0 ± 4.5） d to （12.0±5.5） d，the difference was statistically significant （P＜0.05）. Two groups of patients pathogenic bacteria were mainly gram-negative bacteria，there was no statistically significant difference. Conclusion Cluster nursing is of great significance to preventing VAP，and to strengthen the training of medical staff，improving the medical staff on cluster treatment compliance and quality tracking effectively is the key to reduce VAP.

【Key words】Neonatal ventilator correlation pneumonia，Cluster nursing，Mechanical ventilation

随着医学技术的发展，新生儿重症监护病房（Neonatal Intensive Care Unit，NICU）收治的危重症儿逐渐增多，使用机械通气的患儿也逐渐增加。机械通气是抢救成功危重儿的重要手段。目前随着呼吸机在NICU的广泛应用，危重新生儿的抢救成功率显著提高。但机械通气易并发呼吸机相关性肺炎（VAP），增加了新生儿院内感染率，延长了住院时间，增加了住院费用，严重感染甚至可能导致新生儿死亡。据报道，VAP已成为NICU院内感染的重要原因，其发生率国内为17.5%～70.0%，国外为9%～70%［1］。集束化护理是指以循证医学为指导，将目前有效的一系列护理措施集合在一起的综合护理方案。我科自2013年1～12月对机械通气患儿采取集束化护理方案预防VAP，取得了满意结果，现报道如下。

(1)做好车门后密封胶条日常防老化保养，及时更换老化变形的车门后密封胶条。门页开关时，后密封胶条与车体发生摩擦异响主要是由于门页下方内侧磨耗条磨耗到限，门页向车体靠拢，导致异响发生。不能通过切割后密封胶条解决该异响故障，应及时更换磨耗到限的磨耗条(见图9)。

1　资料与方法

1.1临床资料

按时间分组，2013年1～12月收治NICU的96例机械通气≥48 h患儿为干预组；2012年1～12月收治的83例机械通气≥48 h患儿为对照组。两组患儿均采用经口气管插管，呼吸机辅助通气，两组患儿在胎龄、性别、年龄、原发病等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.1两组患儿VAP发生率及治疗效果

以直径25.4 mm、高5.0 mm的GH3536高温合金作为基体。先对其进行汽油除油和超声清洗，再喷砂粗化以增加表面活性，并提高涂层与基体间的机械咬合效率。喷砂材料为24号锆刚玉，喷砂压力为0.4 ～0.5 MPa，喷砂距离100 ～ 150 mm，喷涂至基体表面粗糙度Ra ＞ 3 μm。随后用压缩空气清除试样表面吸附的刚玉砂粒，获得干净、具有活性和易附着的表面状态。

3、多家保险公司并进发展。2012年，我市由阳光农业保险公司一家开展试点，经过几年的发展，到2016年，形成了阳光互助农业保险公司、阳光农业保险公司、中国人保财险、平安保险公司等多家保险公司齐头并进，共同发展的良好势头，为保险部门在创新农业保险产品，提高服务质量等方面，起到了积极的促进作用。

两组患儿均在气管插管后立即行痰培养，结果均为阴性；在拔出插管后行气管插管头培养，结果显示病原菌均以革兰阴性菌为主，＞80%，两组差异无统计学意义，见表2。

干预组96例患者中发生VAP 7例，发生率为7.29%；对照组83例患者中，发生VAP 13例，发生率为15.67%；机械通气时间、住院时间干预组较对照组短，两组差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

1.2.1制定集束化护理措施 2009年美国健康促进研究所（the institute for health care improvement，IHI）首先提出了VAP集束化护理方案［2-3］。我科以美国疾病控制预防中心（CDC）2004 年VAP预防指引［4］，结合科室实际制定集束化护理方案：（1）选择经口气管插管；（2）床头抬高30°～45°，以防止患儿因床头过低时产生呕吐及误吸；（3）定时倾倒冷凝水，当患儿改变体位时含菌的冷凝液易因体位改变倒流入下呼吸道引起感染；（4）气道温湿化。湿化液量为每日1 000 ml/d，近端气道温度调节为33～37℃；（5）每日评估患儿病情，及早拔管；（6）密闭式吸痰。（7）每日生理盐水口腔护理两次。（8）严格手卫生。

采用SPSS 18.0统计软件进行统计分析，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

很多老年人更喜欢护理员年轻一些，“看着这些朝气蓬勃的年轻人，跟年轻人在一起，感觉自己也变年轻了，心里就高兴。”可是，养老护理员缺口很大，年轻人就更少了。

1.3统计分析

2.2病原菌检出结果

1.2方法

1.2.2集束化护理措施的落实（1）设立VAP护理小组，培训、督促、指导和管理集束化护理措施的落实。（2）制定具体方案，护士执行每项方案后在表格内做好记录。（3）利用PDCA循环，通过计划、实施、研究和行动循环改进工作中的不足。护士长每周召开科务会，就感染控制依从性提出整改意见和感染监测结果公布给医护人员，以便持续改进质量。

3　讨论

新生儿VAP 为医院主要的获得性感染，易导致机械通气失败，同时增加病死率、延长撤机时间和增加治疗费用［5-6］。如何在护理方面对VAP进行积极有效的预防，成为目前大家共同的目标。

2014年，为认真贯彻落实国家支持小微企业发展、推动创业创新工作的决策部署，启动实施第一轮为期三年的“两个10万元”微型企业培育工程，加大对微型企业的培育扶持力度。2017年，继续实施新一轮微型企业培育工程，完善扶持措施，强化政策支持。

表1　两组患儿VAP发生率及治疗效果

表2　两组患儿痰培养阳性结果的比较

与传统的被动预防措施相比，集束化护理作为主动预防措施不是发现了护理需要才进行护理”，而是“为了防止VAP 发生而实施护理”，因而更有针对性和目的性［7-8］。为了保证集束化护理方案能有效实施，我科成立了VAP护理小组，负责对使用呼吸机的患儿进行专门管理；并对全科医护人员进行相关知识培训，使所有医护人员认识到预防VAP的重要性［9］。对护理人员进行集中讲解集束化概念、实施意义和实施方法，对专科护理操作技能进行培训考核，使每一名护士能熟练掌握集束化护理每一项操作。为了提高医务人员手卫生依从性，专人监督，监测手卫生执行率及正确率。不主张常规更换呼吸机管道，有可见污染时及时更换，无污染时无需更换。

表1可见干预组VAP发生率低于对照组（P＜0.05），机械通气时间及住院时间均低于对照组（P＜0.05）。表明集束化管理作为VAP预防措施效果更好，真正实现了对VAP的预防功能，是一种确切有效的预防VAP的护理措施。

综上所述，有效实施集束化护理可以降低VAP的发生率。集束化护理成功实施的关键在于科室全体医护人员的团结协作。集束化护理干预过程中要不断加强对医护人员的培训，培养团队意识，使大家严格执行集束化护理干预的每一项护理措施，确保各项措施及时到位，并做好效果评价、反馈和改进。

参考文献

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［4］Centers for Disease Control and Prevention. CDC National Nosocominal Infections Surverllance（NNIS）system report，data summary form January 1992 though June 2004，issued October 2004 ［J］. Am J Infect Control，2004，32（8）：4170-4185.

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［8］苏婧. 呼吸机集束在预防重症监护室呼吸机相关性肺炎中的研究［J］. 国际护理学杂志，2015（5）：700-701.

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The Effect Observation With Cluster of Care to Prevent Neonatal Ventilator Associated Pneumonia

JIA Meiyun LI Zhe YIN Xinxin SHI Keke LIU Yanhong Department of Neonatology，Zhengzhou People's Hospital Affiliated to Southern Medical University，Zhengzhou He'nan 450000，China

【Abstract】

【中图分类号】R473

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9316（2016）09-0217-03

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.09.149

作者单位：南方医科大学附属郑州人民医院新生儿科，河南 郑州 450000