心房黏液瘤合并急性心肌梗死1例

徐　昶，　万　洁，　赵金平，　曾和松△

华中科技大学同济医学院附属同济医院 1心内科 2病理科，武汉　4300303武汉大学附属中南医院心胸外科，武汉　430071

病例报道

心房黏液瘤合并急性心肌梗死1例

徐昶1，万洁2，赵金平3，曾和松1△

华中科技大学同济医学院附属同济医院1心内科2病理科，武汉4300303武汉大学附属中南医院心胸外科，武汉430071

关键词：黏液瘤；心肌梗死；栓塞

心房黏液瘤是心脏原发肿瘤中最常见的一种，约占心脏肿瘤的50%～80%[1]。临床多表现为体循环栓塞、心腔内梗阻、心律失常以及全身症状[2]。冠状动脉栓塞导致急性心肌梗死极少见，本文报道1例心房黏液瘤合并急性心肌梗死，并结合文献复习讨论心房黏液瘤的发生率、导致心肌梗死的病理生理机制以及临床治疗，以提高对该病的认识。

1病例资料

患者，男，71岁。因“突发胸痛2 h”在外院以“急性前壁心梗”予以溶栓、抗凝、抗血小板、调脂治疗，病情稳定后半月为求进一步诊治收入我院心内科。患者平时无明显劳力性胸闷胸痛情况，无黑朦晕厥病史。入院后查体：一般情况良好，血压140/75 mmHg，心率62次/min，节律整齐，听诊未闻及病理性杂音及扑落音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，腹部无明显阳性体征，双下肢无水肿。入院后完善相关检查，血常规、肝肾功能、血脂和电解质及心梗标记物均正常，常规心电图提示“V1～V4导联病理性Q波，T波深大倒置，V2～V4导联ST段抬高0.1～0.2 mV”，符合亚急性前壁心梗表现，心脏彩超提示“节段性室壁运动异常(心尖部室壁瘤形成)，左房内占位性病变”(图1A)，心脏磁共振提示“左室心尖部室壁瘤形成，左房内占位性病变多考虑为黏液瘤”(图1B)。冠脉造影见左主干、左前降支、左回旋支和右冠状动脉均无明显狭窄。综合病史及检查结果考虑患者心房黏液瘤栓塞冠状动脉导致心梗可能性大，后转入我院心外科行室壁瘤切除术+左房内占位切除术，术后病理证实为黏液瘤(图2)。该患者随访半年后因严重肺部感染、心力衰竭去世。

A：经胸壁超声提示左心房顶部近房间隔处强回声光团，内部回声不均匀，大小约38 mm×27 mm；B：心脏磁共振提示左心房内可见类圆形稍等T1、等T2肿块信号，信号不均匀，呈窄基底表现；LV：左心室；LA：左心房；箭头所指为黏液瘤图1　本例心房黏液瘤的影像学表现Fig.1 Images of the atrial myxoma

A：大体观，表面凹凸不平，富有光泽，呈半透明胶冻状，切面呈红褐色夹杂灰白灰黄色，可见局灶性坏死出血(标尺为1 cm)；B：镜下观(HE染色，×200)，可见玻璃样变的纤维组织及黏液样物，细胞成分呈星芒状、梭形或多角状，散在分布于大量黏液样基质中图2　本例心房黏液瘤的病理学检查结果Fig.2 Pathological findings of the atrial myxoma

2讨论

原发性心脏肿瘤发生率极低，仅约0.2%，其中约有一半为黏液瘤[1]。黏液瘤多发生在30～70岁的女性，并有一定的家族聚集性[3]。大约85%的黏液瘤发生于左心房，10%发生于右心房，5%发生在心室[4]，少部分的患者可为多发或多中心发生。黏液瘤多附着在房间隔卵圆窝处，少数在左房后壁[3]，本例黏液瘤位于左房房间隔处，呈窄基底表现。

心房黏液瘤多表现为梗阻、栓塞和全身症状。大约1/3的黏液瘤可发生栓塞，多为脑、肢体、脾、肾等体循环栓塞，右心黏液瘤可造成肺栓塞。脑栓塞常见，约占栓塞者的50%。冠脉栓塞发生率仅为0.06%[5-6]，其主要原因可能是：①冠脉开口与血流方向垂直，栓子不易进入；②心脏收缩时，主动脉瓣开放，可遮挡住冠脉开口。肿瘤表面形成的血栓脱落或是绒毛状的肿瘤坏死物脱落可能栓塞冠脉，从而造成心肌梗死。Bernard等[7]发现，黏液瘤患者，IL-6和IL-8分泌增多造成的高凝状态也与心肌梗死发生有关。本例患者除年龄较大外无吸烟，高血压，糖尿病，高脂血症等冠心病高危因素，冠脉造影亦未见典型的冠状动脉粥样硬化或狭窄表现，发生前壁心梗可能与左房黏液瘤栓子脱落有关。

Al Zahrani等[8]回顾分析了从2003年～2013年发表的16例心梗合并黏液瘤的个案报道，发现下壁心梗约占50%，前壁心梗占22.7%，后壁心梗占9.1%，这与较早前Braun等[9]对1970年～2002年40例黏液瘤合并心梗病例的回顾分析结果类似，他们发现经冠脉造影有23.8%正常，47.6%为右冠脉栓塞，左前降支栓塞为19%，左回旋支栓塞为9.5%。右冠状动脉栓塞导致下壁心梗发生率高可能与右冠脉开口位置较低，舒张期栓子易沉积在主动脉窦，收缩期主动脉血流冲刷有关。尽管在女性黏液瘤的发病率较高，约3倍于男性，但冠状动脉栓塞的发生率并没有显著差异[9]。本文报道的病例为前壁心梗但冠脉造影正常，可能与转院前溶栓治疗或栓子自溶有关。国外亦有文献报道[10-11]黏液瘤栓子自溶，冠状动脉自行再通情况。

心脏彩超是目前筛查黏液瘤的经济有效的方式，可清楚观察肿块的大小、形状、附着点，表面形态、活动情况。MRI可提供更精确的影像，一般为不均一等T1，稍高T2信号，本例心脏彩超观察肿块基底部不够清晰，MRI则提供了准确的窄基底部信息，为后续手术治疗提供参考。而栓塞发生率也与肿块形态相关，Ha等[12]发现表面不规则，脱垂和息肉样黏液瘤栓塞发生率高，同时，肿块体积越小，栓塞发生率越高。甚至可以出现全身多处栓塞或左右冠脉同时栓塞[5，13]。本例黏液瘤虽然表面光滑但有坏死出血灶，可能产生碎片脱落堵塞血管。

因存在栓塞和猝死风险，发现黏液瘤后应尽早手术，一般手术切除可治愈，在部分合并冠脉栓塞的患者，同时行血管成形术或冠脉搭桥术尤为必要。这类患者的抗凝治疗需慎重，因为部分患者抗凝治疗可使聚集的栓子溶解松散，尤其在供血丰富的区域，还易造成出血和肿瘤碎片脱落[14]，增加栓塞风险。

尽管黏液瘤极少见，对于无明显冠心病高危因素的年轻患者，有心肌梗死样临床症状和(或)心电图表现，尚须考虑到心房黏液瘤的可能性，可行心脏彩超排除。

参考文献

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(2015-09-17收稿)

中图分类号：R732.1

DOI：10.3870/j.issn.1672-0741.2016.03.025

徐昶，男，1978年生，医学博士，主治医师，E-mail：foreversun96@163.com

△通讯作者，Corresponding author，E-mail：zenghesong@163.com