社区获得性肺炎并发脓毒症患者外周血PCT、CRP及LAC水平的变化

林振怀，孙武装，蒋晨成

(1. 河北省保定市第二中心医院，河北 保定 072750；2. 河北医科大学第一医院，河北 石家庄 050030)

社区获得性肺炎并发脓毒症患者外周血PCT、CRP及LAC水平的变化

林振怀1，孙武装2，蒋晨成1

(1. 河北省保定市第二中心医院，河北 保定 072750；2. 河北医科大学第一医院，河北 石家庄 050030)

[摘要]目的研究降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)及血乳酸(LAC)在社区获得性肺炎(CAP)合并脓毒症患者外周血水平的变化，探讨PCT、CRP、LAC评估CAP病情严重程度的价值。方法选择CAP患者100例作为患者组，同期选取健康体检者20例作为对照组，采用PSI、脓毒症评分系统对CAP患者进行分组，比较组间PCT、CRP、LAC水平的差异，并绘制ROC曲线，分析PCT、CRP、PSI评分对CAP合并脓毒症的诊断价值，用等级相关分析方法分析PCT、CRP、LAC、PSI评分的关系。结果PCT、CRP、LAC、PSI评分随脓毒症的严重程度升高而升高。PCT、CRP及PSI评分诊断CAP合并脓毒症的ROC曲线下面积分别为0.875，0.728，0.838。PCT、CRP及PSI评分诊断CAP合并脓毒症灵敏度为88.4%，82.6%，83.7%，特异度为71.4%，50.0%，78.6%。相关分析显示CAP患者中PCT、CRP、LAC水平与PSI评分呈显著正相关。结论外周血PCT、CRP、LAC水平与CAP的严重程度有一定的相关性，动态监测以上参数的变化有助于对患者病情进行评估。

[关键词]社区获得性肺炎；降钙素原；C反应蛋白；血乳酸；脓毒症

社区获得性肺炎(CAP)合并脓毒症由于缺乏特异性的临床表现及化验指标，因此早期诊断存在一定困难。据文献报道，CAP是美国传染病致死的第一原因[1]。因此正确评价CAP患者病情，并根据其病情进行相应分级治疗是CAP患者诊治的重要方面。C反应蛋白(CRP)是一种急性蛋白，是评价感染时一个常用的指标，其对炎症的敏感性高，但其特异性一般较低，除细菌感染外，病毒感染、自身免疫性疾病发作时、手术等均可引起其升高[2]。降钙素原(PCT)是降钙素的前体物质，是一种激素活性蛋白质，血清PCT水平在细菌感染时较病毒感染或其他炎症疾病时有明显升高，是近年来成为诊断感染性疾病有价值的标记物[3]。研究显示血乳酸(LAC)水平升高是组织灌注和氧输送不足的早期敏感生化指标，可作为评估疾病严重程度及预后的指标之一[4]。本研究旨在探讨CAP患者血浆PCT、CRP及LAC水平的变化与肺炎病情严重程度的相关性。

1临床资料

1.1一般资料选取保定市第二中心医院2013年12月—2014年7月门诊健康体检者自愿入组20例为对照组，其中男14例，女6例，年龄(51.9±11.4)岁。选取同期住院CAP患者100例，其中男67例，女33例，年龄(59.4±18.2)岁。所选CAP患者需年龄≥18岁，符合中华医学会呼吸病学分会2006年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中的CAP诊断标准[5]。排除合并其他肺部疾病者；存在其他部位感染者；存在结缔组织疾病者，器官移植术后患者，近期使用过激素或其他免疫抑制剂者。2组年龄、性别构成比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.2研究方法收集患者年龄、性别、吸烟史、既往病史、主要症状、体温、呼吸、心率、血压、意识状态，所有患者入院24 h内抽血检查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析、血清PCT、CRP、乳酸，记录患者肺部CT或胸片、心脏彩超结果，每个患者均进行PSI评级。根据PSI评分标准[6]将100例CAP患者分为低危组37例，中危组49例，高危组14例。根据是否合并脓毒症以及脓毒症严重程度分为非脓毒症组14例，脓毒症组47例，严重脓毒症组28例，脓毒性休克组11例。其中脓毒症诊断标准参考参考2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南[7]。

2结果

2.1PSI评分与PCT、CRP、LAC水平相关性100例患者PSI评分27～188分，中位数为98。以CAP患者PSI分值为横坐标，分别以PCT、CRP、LAC水平为纵坐标，绘制散点图(见图1～3)，并予Spearman相关系数分析，可得出PSI评分与PCT、CRP、LAC水平呈正相关(r=0.655，0.602，0.500)。

图1　PSI评分与CRP水平相关性分析的散点

图2　PSI评分与PCT水平相关性分析的散点图

图3　PSI评分与LAC水平相关性分析的散点图

2.2不同严重程度CAP患者PCT、CRP、LAC水平的比较PCT、CRP、LAC水平随肺炎严重指数的增高而升高，其中3组中PCT与CRP水平通过Kruskal-Wallis检验得出P=0，可认为3组中PCT与CRP水平不同，再通过Mann-Whitney检验每两个组别中PCT与CRP水平的差异，得出高危组PCT、CRP水平明显高于中危组(P<0.05)及低危组(P=0)，中危组PCT与CRP水平均明显高于低危组(P均=0)。经单因素方差分析得出，肺炎严重程度的不同，LAC水平不完全相同(P=0.005)，随着疾病程度的加重，LAC水平呈现逐渐上升的趋势。见表1。

表1　不同严重程度患者PCT、CRP、LAC水平比较

注：①与低危组比较，P<0.05。

2.3PCT、CRP、LAC、PSI评分与CAP并发脓毒症严重程度的关系PCT、CRP及LAC水平、PSI评分随脓毒症的加重而升高，经单因素方差分析检验得出对照组与不同肺炎严重程度各组中LAC水平不同 ，多重比较结果示： 脓毒性休克组与脓毒症组、非脓毒症组LAC水平有差异(P均<0.05)，其中脓毒性休克组与严重脓毒症组LAC水平无差异(P>0.05)；严重脓毒症组与非脓毒症组LAC水平有差异(P<0.05)，与脓毒症组LAC水平无差异(P>0.05)；脓毒症组与对照组LAC水平有差异(P<0.05)，与非脓毒症组LAC水平差异无统计学意义(P>0.05)；非脓毒症组与对照组LAC水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　PCT、CRP、LAC、PSI评分与CAP并发脓毒症严重程度的关系

注：①与对照组比较，P<0.05；②与严重脓毒症组比较,P<0.05；③与对照组比较,P>0.05；④与非脓毒症组比较，P<0.05。

2.4PCT、CRP水平及PSI评分诊断CAP合并脓毒症的价值以灵敏度为纵坐标，以特异度为横坐标，绘制诊断CAP合并脓毒症(包括脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克)的ROC曲线(见图4)，PCT、CRP水平及PSI评分ROC曲线下面积见表3。通过分析ROC曲线，PCT≥0.53 μg/L、CRP≥66.05 mg/L、PSI≥84.5分为界诊断CAP合并脓毒症的性能最高，见表4。

3讨论

CAP是呼吸科最常见疾病之一，但到目前为止该疾病的诊治仍困扰着临床医生。其原因为：①从肺炎的诊断标准可看出，肺炎的诊断严格讲是排他性诊断，许多疾病与CAP有相似的临床特征，这需要临床医生进行仔细的鉴别诊断；②肺炎的病因学诊断相当困难，即使使用了目前所有可能的检测手段，能明确病原菌的也只有50%左右[8]。因此临床医生需要更多、更敏感的指标提高诊断的可靠性。

表3　PCT、CRP水平及PSI评分预测断CAP合并

表4　PCT、CRP、PSI评分预测CAP合并脓毒症的

图4　PCT、CRP、PSI评分预测CAP合并脓毒症的ROC曲线图

PCT主要由甲状腺C细胞分泌，在正常情况下，循环中PCT浓度很低，通常<0.1 μg/L，0.5 μg/L被认为是感染性疾病诊断的分界值。Jereb等[9]对PCT在区别CAP中典型性肺炎与不典型肺炎中研究结果显示，在典型细菌性肺炎组中血清PCT浓度明显比不典型肺炎患者PCT浓度高，而2组的CRP、血白细胞没有显著性差异，因此在肺炎病因学诊断过程中，血清PCT浓度的测定将提供又一个诊断依据。本研究结果显示：肺炎严重程度越重，PCT水平越高。经相关分析表明PCT水平的增高与CAP病情严重程度呈正相关，与Masiam等[10]研究结果一致，由此可见，PCT在全身性细菌性感染时明显升高，其浓度随感染程度的增加呈递增表现，在局部感染时升高不明显，可用来鉴别全身性细菌性感染或局部性细菌感染，可对感染的严重程度进行评估。

CRP是一种非特异性的炎症反应指标，对感染诊断特异性并不高，但对于细菌感染、各种炎症过程、组织坏死及损伤及其恢复的筛检、检测、病情评估有重要价值。Chalmers等[11]研究显示CRP是CAP严重性的一个独立指标；雷鸣等[12]研究显示PSI分级越高，CRP水平越高，提示CRP异常增高对CAP的诊断有重要价值，并且与病情严重程度呈正相关。本研究发现伴有毒血症的CAP患者及PSI分值较高的患者CRP水平明显增高，并予相关性分析得出CRP水平与CAP病情严重程度呈正相关。

LAC是葡萄糖无氧酵解的最终产物，其酵解过程在细胞基质中进行。研究显示，重症感染患者由于机体存在灌注不足和/或严重动脉氧供不足，从而引起组织缺氧，葡萄糖无氧酵解增加，使代谢产物LAC增加，因此血LAC水平升高是组织灌注和氧输送不足的早期敏感生化指标，可作为评估疾病严重程度的指标之一[13]。王庆树等[14]研究显示通过动态监测重症肺炎患者LAC水平，得到死亡组较存活组在入院48 h内均具有较高LAC水平。本研究结果显示伴有毒血症组CAP患者血LAC水平明显高于对照组及无毒血症组CAP患者，PSI分级高危组LAC水平明显高于低危组及中危组，提示伴有毒血症组和PSI分级高危组CAP患者存在不同程度的组织灌注障碍和氧合障碍，使临床医师及时快速了解危重患者内环境及组织细胞代谢障碍，可及时根据病情调整、制定抢救治疗措施以及为预后提供重要证据。

综上所述，PCT、CRP、LAC对判断肺炎合并脓毒症严重程度有一定应用价值，动态监测可以帮助临床医生对社区获得性肺炎患者的病情进行评估。

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[通信作者]孙武装，E-mail：swzhg@126.com

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.10.018

[中图分类号]R563.1

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)10-1079-03

[收稿日期]2015-07-30