小骨窗开颅手术治疗不同血肿体积高血压性脑出血的疗效

张 鹏 周待令 汪 锋 李 骥 宋 毅 范化兵

(重庆三峡中心医院,重庆 404000)



·临床研究·

小骨窗开颅手术治疗不同血肿体积高血压性脑出血的疗效

张 鹏*周待令 汪 锋 李 骥 宋 毅 范化兵

(重庆三峡中心医院,重庆 404000)

目的:探讨小骨窗开颅手术治疗不同血肿体积高血压性脑出血的疗效。方法：收集2013年12月至2015年12月在本院住院治疗的高血压性脑出血(基底节区，不含丘脑)患者80例，按照血肿体积分为大剂量组(血肿体积50～80 mL)与小剂量(血肿体积30～50 mL)，分别为31例与49例，所有患者均行小骨窗开颅手术。评估两组患者的血肿清除程度、住院期间病死率、术后3月日常生活能力。结果：大剂量组的血肿完全清除率为74.19%，小剂量组的血肿完全清除率为91.84%，差异有统计学意义(P<0.05)。大剂量组住院期间病死率为22.58%，其中3例为再出血，2例为多器官功能衰竭，2例为肺部感染；小剂量组住院期间病死率为6.12%，其中1例为再出血，1例为肺部感染，1例为消化道出血，差异有统计学意义(P<0.05)。术后3月大剂量组日常生活能力Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ比例分别为6.45%、32.26%、25.81%、22.58%、12.90%，小剂量组为16.32%、32.65%、34.69%、10.20%、6.12%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论:小骨窗开颅外科手术治疗高血压性脑出血具有其独特的优势，在基底节区血肿体积80 mL范围内，血肿体积越小，小骨窗开颅手术的效果越好，但在临床实际操作中要据患者具体病情制定个体化的手术方式。

小骨窗开颅手术；血肿体积；高血压性脑出血

高血压性脑出血是在高血压的情况下发生的脑出血，是一种常见的严重危害人类健康的疾病[1]，其病理损害主要为血肿压迫致脑细胞死亡及继发性损伤[2]，外科手术可有效减轻血肿压迫。经过近百年的不断发展，外科手术技术已进入到微侵袭阶段，小骨窗开颅术由于能及时解除血肿压迫，故可减少病死率及致残率[3]。本研究选取本院高血压性脑出血患者，进一步探讨小骨窗开颅手术治疗不同血肿体积高血压性脑出血的疗效，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共收集2013年12月至2015年12月在本院住院治疗的高血压性脑出血(基底节区，不含丘脑)患者80例，男48例，女32例，年龄<70岁，按照血肿体积分为大剂量组(血肿体积50～80 mL)与小剂量(血肿体积30～50 mL)，分别为31例与49例。本实验获得了本院伦理委员会批准，所有参加研究者或家属均签署了知情同意书。

纳入标准：①发病6 h内，既往有高血压病史，首次发病，全部病例均符合1995年全国第四次脑血管病会议制定的脑卒中诊断标准(均经脑部CT证实)；②无智力、听力障碍等；③患者意识损伤最重为中度昏迷；④血肿体积在30～80ml。

排除标准：①外伤性、脑动脉瘤或动静脉畸形等疾病引起的非高血压性出血；②有脑干出血及心、肺、肾和血液系统等严重疾病。

两组患者的性别比、年龄、体重指数、高血压史等一般资料经比较差异无统计学意义 (P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 方法

1.2.1 血肿体积计算 按照多田公式计算，即血肿体积=最大血肿面积层面血肿的最长径×最大血肿面积层面上与最长径垂直的最长径×CT扫描阳性层数/2。

1.2.2 手术方法 小骨窗开颅显微手术入路是根据血肿在CT上的部位、形态、扩展方式及其在头皮上投影，设计开颅部位及开颅尺寸，行骨瓣或骨窗开颅，使开颅窗能满足以最小的创伤对血肿显露、清除。所有患者于发病6 h内行小骨窗开颅手术，术前据头颅CT及 MRI进行头皮切口定位，在距血肿最近的体表处做纵形直切口达颅骨，继以钻孔并扩大为骨窗，直径为3～4 cm，观察硬脑膜张力情况，十字切开硬脑膜并悬吊，避开血管区与功能区进行脑皮质切开，至血肿处吸除血肿腔内血块及液化血肿，并用生理盐水反复冲洗血肿腔，直至血肿腔内液体清亮，有活动出血可电凝，置硅胶引流管1根，最后关闭切口。对血肿破入脑室者作脑室外引流术。

表1 两组患者基本情况比较±s)

1.2.3 评估指标 ①血肿清除程度:以术后 24 h内头颅CT复查结果为据。②住院期间病死率。③术后3月评估日常生活能力：按日常生活能力评级评估，Ⅰ级为恢复日常生活自理；Ⅱ级为恢复部分生活自理；Ⅲ级为需人帮助，扶拐可走；Ⅳ级为卧床，但保持意识清醒；Ⅴ级为植物生存状态或死亡。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 两组患者血肿清除程度比较

大剂量组的血肿完全清除者为23例(74.19%)；小剂量组的血肿完全清除者为45例(91.84%)，差异有统计学意义(χ2=4.636，P=0.031)。

2.2 两组患者住院期间病死率比较

大剂量组住院期间病死患者为7例(22.58%)，其中3例为再出血，2例为多器官功能衰竭，2例为肺部感染；小剂量组住院期间病死患者为3例(6.12%)，其中1例为再出血，1例为肺部感染，1例为消化道出血，差异有统计学意义(χ2=4.702，P=0.030)。

2.3 两组患者术后3月日常生活能力比较

术后3月大剂量组Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ比例分别为6.45%、32.26%、25.81%、22.58%、12.90%；小剂量组Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ比例分别为16.32%、32.65%、34.69%、10.20%、6.12%，差异有统计学意义(Z=2.192，P=0.028)，具体见表2。

表2 两组患者术后3月日常生活能力比较[例，(%)]

3 讨 论

高血压性脑出血是一种高发病率、高致残率和高死亡率的脑血管疾病，患者常有多年高血压病史，生存患者常有神经功能缺损，故寻找有效的治疗方法极为重要。

考虑颅内血肿的占位效应及血肿分解产物产生的继发性损伤是导致损伤的主要原因[4]，应用手术清除血肿是目前治疗高血压性脑出血最有效的方法之一。目前手术方法主要有传统骨瓣开颅血肿清除术、CT引导定向血肿吸引术和小骨窗入路血肿清除术3种[5]。但各有其优缺点，如传统骨瓣开颅血肿清除术手术时间长、出血量较大、创伤、术后并发症多、恢复时间长，手术病死率高达28%～48%，且费用高昂[6]。定向血肿吸引术常不能一次将抽尽，抽吸速度过快也可导致二次出血，易出血而不利止血，不易清除早期较硬血肿，从而减压效果受限，且使用尿激酶时增加颅内感染的机会，故主要适用于脑深部出血且难以耐受开颅的高龄患者[7]。

据最新研究表明[8]，高血压脑出血术中并不强调骨窗越大越好，骨窗大小并不是影响颅内压的关键，只要能达到显露术野、清除血肿、止血的目的即可。小骨窗开颅是近年来采用较多的术式，可迅速清除血肿达80%～95%[9]，本实验得出大剂量组与小剂量组的血肿清除率分别为74.19%、91.84%，与此观点相符。小骨窗开颅术可及时解除脑受压，降低颅内压，减少继发感染，利于神经功能的恢复，具有操作简便、可直视操作、创伤小、手术时间短、术中出血少、术中牵拉脑组织程度低等特点，故可迅速达到血肿并清除，使受压的神经元尽可能恢复功能，且由于骨窗小，脑组织一般不会疝出，从而减少了术中急性脑梗死的发生。因此行小骨窗开颅术的高血压脑出血患者的病死率及并发症发生率均明显低于行传统的骨瓣开颅术患者，本研究得出大剂量组与小剂量组的住院期间病死率分别为22.58%、6.12%，支持这一观点；患者易接受的原因之一有术后一般不需进行再次颅骨修补，避免大骨瓣的去除，较美观。大量研究证实血肿在超早期(出血初6 h内)引起灶周的损害处于可逆状态，随后逐渐加重呈进行性改变，最终成为不可逆性损害[10]，王忠诚等[11]认为凡有偏瘫或意识障碍(昏迷或中度昏迷)均为超早期手术适应证，故本研究的病例选择为出血初6 h内的包括偏瘫或意识障碍的患者。

本研究发现在基底节区血肿体积80 mL范围内，出血量越大，小骨窗开颅手术的效果越差，分析可能原因为患者手术时间长，导致机体创伤较大，感染机会增高；术中出血量大使脑缺血加重，牵拉脑组织严重使损伤式应激链的发生速度及程度均加重加快等。因此，建议在今后的操作中通过缩短就诊时间、加快手术时间获得更好的疗效。

总之，小骨窗开颅外科手术治疗高血压性脑出血具有其独特的优势，但应严格把握适应证，手术方式的选择必须适合病情的发展[12]，也要考虑能否有效清除血肿，达到微创治疗的目的，因此不能单一不变，要制定个体化的手术方式。

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(本文编辑：郑 颖)

Effect of small window craniotomy in treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage with different hematoma volume

ZhangPeng*,ZhouDailing,WangFeng,LiJi,SongYi,FanHuabin

(DepartmentofChongqingThreeGorgesCentralHospital,Chongqing404000,China)

*Correspondingauthor:Email:25185216@qq.com

Objective:To investigate the small window craniotomy in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage with different hematoma volume. Methods:Eighty patients with hypertensive intracerebral hemorrhage (basal ganglia, not including the thalamus) hospitalized in our hospital between December 2013 and December 2015 were included in the study, and divided into large- volume group (hematoma volume 50～80 mL,n=31) and low- volume group (hematoma volume of 30～50 mL,n=49) according to the hematoma volume. All patients underwent the small window craniotomy. The clearance of hematoma, mortality during hospitalization and activities of daily living at 3 months after the operation in the two groups were evaluated. Results: The complete clearance rates in the large-volume group and low-volume group were 74.19% and 91.84%, respectively, and there was statistically significant difference (P<0.05). The mortality during hospitalization in the large-volume group was 22.58%, including 3 cases of rebleeding, 2 multiple organ failure and 2 pulmonary infection. The mortality during hospitalization in the low-volume group was 6.12%, including 1 case of rebleeding, 1 pulmonary infection and 1 gastrointestinal bleeding. There was statistically significant difference between the two groups (P<0.05). The ratios of gradesⅠ, Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ andⅤactivities of daily living at 3 months after the operation were 6.45%, 32.26%, 25.81%, 22.58% and 12.90% in the large-volume group, and 16.32%, 32.65%, 34.69% and 10.20%, 6.12% in the low-volume group, respectively. There were statistically significant differences between the two groups (P<0.05). Conclusion:The small window craniotomy shows specific advantages in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage. In the basal ganglia with a hematoma below 80 mL, smaller hematoma volume is associated with better outcome of small window craniotomy. However, in clinical practice, individualized surgery should be developed according to the specific condition of patients.

small window craniotomy; hematoma volume; hypertensive intracerebral hemorrhage

10.3969/j.issn.1008-1836.2016.03.015

R574.5

A

2095-9664(2016)03-0058-03

2016-02-15)

*通讯作者：Email：25185216@qq.com