不同麻醉深度对老年患者术后认知功能的影响

刘传国　徐芬兰

[摘 要] 目的：探讨全身麻醉不同麻醉深度对老年患者术后认知功能的影响。方法：选择2014年1月至2015年12月在我院拟行全麻手术的患者155例，60～91岁，ASAⅠ～Ⅳ 级，随机分为浅麻醉组（A组，n=78）和深麻醉组（B组，n=77）。浅麻醉患者维持麻醉深度指数在47～64，深麻醉患者维持麻醉深度在35～45之间。比较2组患者术后认知功能以及血清中炎症因子和S100蛋白表达水平的差异。结果：B组患者术后1d、7d的认知功能评分明显高于A组，差异有统计学意义，且B组患者术后1d、7d的血清中TNF-α、IL-10和S100β明显低于A组，差异有统计学意义。结论：全身麻醉过程中维持BIS值在35～45的深麻醉状态能够降低患者全身炎症反应及S100β的水平，减少老年患者术后认知功能的损伤。

[关键词] 麻醉深度；老年；术后认知功能障碍；全身麻醉

中图分类号：R614 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）03-052-03

[Abstract] Objective： To investigate the effects of different depth of anesthesia general anesthesia on postoperative cognitive function in the elderly. Methods： 155 cases of patients who underwent surgery under general anesthesia from January 2014 to December 2015 in our hospital， 60-91 years old， grade ASAⅠ-Ⅳ， were randomly divided into light anesthesia group （group A， n=78） and deep anesthesia group （group B， n=77）. The depth index of anesthesia was maintained to be 47-64 in light anesthesia group， 35-45 in deep anesthesia group. The differences in postoperative cognitive function as well as in serum inflammatory cytokines and S100 protein levels between two groups were compared. Results： Cognitive function score of group B at 1 d， 7 d after surgery were significantly higher than those of group A， the difference was statistically significant， and serum TNF-α， IL-10 and S100β of group B at 1 d， 7 d after surgery were significantly lower than those of group A， the difference was statistically significant. Conclusions： To maintain BIS values on 35-45 of deep anesthesia during general anesthesia can reduce the patients systemic inflammatory response and S100β levels， decrease the damage of postoperative cognitive function in elderly patients.

[Key words] the depth of anesthesia； elderly； postoperative cognitive dysfunction； general anesthesia

术后认知功能障碍是老年患者术后早期较常见并发症之一，老年非心脏手术患者术后1周内认知功能障碍发生率可高达47%，因其发生率高且增加了老年患者术后病死率而备受关注。术后认知功能障碍机制复杂，麻醉是导致其发生因素之一。本研究将分析全身麻醉不同麻醉深度对老年患者术后认知功能影响，为老年患者麻醉提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

排除有严重心、肺疾病、肝肾功能异常、神经精神系统疾病，长期服用神经精神系统功能类药物（镇静、镇痛、抗抑郁类药物等），听力视力以及肢体活动异常无法进行认知功能测试患者。选择2014年1月至2015年12月在我院拟行全麻手术患者155例，60～91岁，ASAⅠ～Ⅳ级，随机分为浅麻醉组（A组，n=78）和深麻醉组（B组，n=77）。浅麻醉患者维持麻醉深度指数在47～64，深麻醉患者维持麻醉深度在35～45之间。

1.2 麻醉方法

所有患者术前常规禁饮禁食，完善血尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心电图、胸片，必要时行心脏彩超检查。患者清醒入室后吸氧2L/min，开放上肢外周静脉，持续监测心电图、脉搏氧饱和度，并在局麻下行桡动脉穿刺连续监测有创动脉血压。给予咪达唑仑0.05mg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、舒芬太尼0. 4μg/kg以及顺阿曲库铵0.15mg/kg进行麻醉诱导，3min后气管插管，接麻醉机进行机械通气，调整呼吸参数：VT8～10mL/kg，RR12次/分，维持PETCO2于35～45mmHg。术中麻醉维持采用七氟烷（1%～3%）吸入、丙泊酚（4～12mg/kg.h）以及瑞芬太尼（0.05～0.2ug/kg.min）泵注，2组患者分别调整七氟烷和丙泊酚用量而使BIS值维持在A组47～64，B组35～45，根据术中情况间断静脉注射顺阿曲库铵，围术期合理补充复方氯化钠注射液和聚明胶肽注射液，必要时输注悬浮红细胞、新鲜冰冻血浆等血液制品以及使用血管活性药物来维持血流动力学平稳。

1.3 观察指标

分别于术前1d、术后1d、术后7d采用简易精神状态评价量表（MMSE量表）评价患者认知功能，主要包括定向力、记忆力、注意力、语言能力等，当总分低于23分则认为认知功能有损害，评分越高则认知功能越好。并分别于术前1d、术后1d、术后7d抽取患者外周静脉血液采用酶联免疫吸附试验（ELISA实验）检测患者血清中TNF-α、IL-10和S100β表达水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般情况

2组年龄、性别、BMI、ASA、麻醉时间、手术时间比较差异无统计学意义，见表1。

表1 2组患者一般情况比较

组别 n 年龄 男/女 BMI ASAI/II/Ⅲ/Ⅳ

A组 78 65.7±6.3 50/28 23.2±2.1 1/29/43/5

B组 77 65.8±5.9 50/27 24.3±1.8 1/31/41/4

组别 n 麻醉时间（min） 手术时间（min）

A组 78 140.7±13.6 155.3±12.3

B组 77 135.5±12.9 157.2±9.8

2.2 2组患者围术期认知功能评分比较

2组患者术前MMSE评分差异无统计学差异，A组患者术后1d和术后7d评分明显低于B组患者，差异有统计学意义，见表2。

表2 2组患者术前1d、术后1d、术后7d认知功能评分比较（分）

组别 n 术前 术后1d 术后7d

A组 78 24.7±1.8 15.8±2.8 20.3±2.1

B组 77 24.9±1.6 21.4±2.4* 24.8±1.8*

注：*表示与A组比较，P<0.05

2.3 2组围术期TNF-α、IL-10和S100β表达水平

比较

2组患者术前1d TNF-α、IL-10和S100β比较差异无统计学差异，术后1d、术后7dA组患者TNF-α、IL-10和S100β表达明显高于B组，差异有统计学意义，见表3。

表3 2组术前1d、术后1d、术后7d TNF-α、IL-10和S100β表达水平比较

参数 组别 术前1d 术后1d 术后7d

TNF-α

（pg/mL） A组 15.3±4.5 45.7±6.3 32.1±5.7

B组 15.4±4.3 28.7±5.6* 22.1±4.9*

IL-10

（μg/L） A组 15.1±2.1 67.8±4.5 53.4±7.1

B组 14.9±2.2 45.6±5.4* 34.5±5.2*

S100β

（ng/L） A组 475.2±79.3 890.3±108.9 790.3±103.2

B组 478.9±75.5 604.5±98.7* 580.7±86.5*

注：*表示与A组比较，P<0.05

3 讨论

术后认知功能障碍是患者麻醉手术后出现认知功能改变，常导致患者术后恢复延迟、并发症增多，严重时会影响患者出院后生活质量甚至是生命安全[1-3]。大多数患者术后认知功能障碍可以恢复，但是临床上有少数患者可以发展成为永久性认知功能障碍[4]。术后认知功能障碍影响因素包括手术麻醉、年龄、性别、受教育程度等 [5-6]。麻醉深度与术后认知功能障碍之间关系密切，麻醉深度过浅不仅会影响患者术中血流动力学平稳，增加术中知晓发生率而且会给患者术后精神带来打击；麻醉深度过深不仅会增加费用而且也可能影响患者术中生命体征平稳甚至是患者远期生存率。脑电双频谱指数（bispectral index， BIS）利用计算机对脑电信号进行数字化处理，得到范围从0-100的量化指标，数值越高则代表患者清醒程度越高[7]。围术期进行BIS监测可实时监测患者镇静水平和麻醉深度，BIS 值越低则患者麻醉深度越深，围术期进行脑电双频谱指数监测能够指导围术期麻醉药物使用，避免麻醉深度过深或过浅[8-10]。

本研究中所有患者均采用七氟烷复合丙泊酚及瑞芬太尼静吸复合麻醉维持麻醉，并根据调整术中用药而达到所需麻醉深度，从而来减轻手术操作带来应激反应。围术期手术操作刺激会激活机体免疫系统，而产生大量炎症因子释放。而炎症是患者术后认知功能障碍发生重要机制之一，有研究表明，术后发生认知功能障碍患者体内各类炎症因子水平较一般患者高[11-13]。TNF-α是单核巨噬细胞分泌炎症因子，可以促进其他炎症介质产生和释放，而IL-10是机体重要炎症因子之一，可以促进C反应蛋白分泌进而加重炎症反应[14-15]。S100β主要存在于施万细胞和神经胶质细胞中，可以影响神经胶质细胞增殖生长和分化，并且对学习记忆以及维持钙稳态有一定作用，是神经系统损伤生化标志物，当中枢神经体统损伤时，S100β渗出进入脑脊液并最终导致血清中S100β水平增加，因此患者血清中S100β程度一定程度上可以反映中枢神经损伤程度并且可以了解患者预后[16-17]。在本研究A组患者术后1d和术后7d评分明显低于B组患者，且TNF-α、IL-10和S100β表达明显高于B组。提示深麻醉患者术后血清中炎症因子以及S100β含量低于浅麻醉组，且深麻醉组患者术后认知功能障碍发生率也明显低于浅麻醉组，说明老年患者在深麻醉状态时，麻醉药物抑制炎症反应强度强于浅麻醉状态，围术期患者神经系统损害更小。对于老年患者，全身麻醉过程中维持BIS值在35～45深麻醉状态能够减少术后认知功能损伤。

参 考 文 献

[1] Deepak TS， Vadlamani S， Kumar KS， et al. Post-operative cognitive functions after general anesthesia with sevoflurane and desflurane in South Asian elderly[J]. Middle East J Anesthesiol， 2013，22（2）：143-148.

[2] Kalimeris K， Kouni S， Kostopanagiotou G， et al. Cognitive fuction and oxidative stress after carotid endarterectomy： comparison of propofol to sevoflurane anesthesia[J]. J Cardiothorac vasc Anesth， 2013，27（6）：1246-1252.

[3] An JX， Fang QW， Huang CS， et al. Deeper total intravenous anesthesia reduced the incidence of early postoperative cognitive dysfunction after microvascular decompression for facial spasm[J]. J Neurosurg Anesthesiol， 2011，23（1）：12-17.

[4] 陈易.全麻术后认知恢复特征及其与苏醒期躁动的相关性分析[D].银川：宁夏医科大学，2013.

[5] Henning CD. Postoperative cognitive dysfunction[J]. Br J Anaesth， 2005，95（3）：82-87.

[6] 陈生弟，樊东升，高旭光，等.中国防治认知功能障碍专家共识[J].中华内科学杂志，2010，45（2）：191-192.

[7] Bloom MJ. Electroencephalography and monitoring of anesthetic depth[J]. Philadelphia： WB Saunders. 2001，23（1）：92-102.

[8] SHARMA P，JULKA A，GADIA R，et al. Evaluation of single-stage adjustable strabismus surgery under conscious sedation[J]. Indian J Ophthalmol，2009，57（2）：121-122.

[9] 纪均，黄慧敏，姜红，等.脑电双频谱指数评估小儿术后镇静深度可行性[J].上海交通大学学报，2007，27（2）：208-209.

[10] Basar H， Ozcan S， Buyukkocaku， et al. Effect of bispectral index monitoring on sevoflurane consumption[J]. Eur J Anaesthsiol. 2003，20（5）：396-400.

[11] Guler S， Apan A， Muluk NB， et al. Sevoflurane vs TIVA in terms of middle ear pressure during laparoscopic surgery[J]. Adv Clin Exp Med， 2014，23（3）：447-454.

[12] 吴清华，耿英杰，张瑞芹.术后认知功能障碍相关生物学标记物研究进展[J].疑难病杂志，2013，33（2）：188-190.

[13] 张国梁，丁明.血清NSE、S100β和Aβ蛋白与老年患者术后认知功能障碍关系临床研究[J].临床麻醉学杂志， 2013， 29（10）：979-982.

[14] Ortiz J， Chang LC， Tolpin DA， et al. Randomized， controlled trial comparing the effects of anesthesia with propofol， isoflurane， desflurane and sevoflurane on pain after laparoscopic cholecystectomy[J]. Braz J Anesthesil， 2014， 64（3）：145-151.

[15] 林兰英，林财珠. 丙泊酚对老年术后早期认知功能与炎性细胞因子影响[J]. 临床麻醉学杂志，2011，27（3）：254-256.

[16] Bang SR， Lee SE， Ahn HJ， et al. Comparison of respiratory mechanics between sevoflurane and propofol remifentanil anesthesia for laparoscopic colectomy[J]. Korean J Anestheiol， 2014，66（2）：131-135.

[17] Yoo YC， Shin S， Choi EK， et al. Increase in intraocular pressure is less with propofol than with sevoflurane during laparoscopic surgery in the steep trendelenburg position[J]. Can J Anaesth， 2014，61（4）：322-329.