腹腔镜下切取大网膜游离移植修复肢体复杂创面

计　鹏, 韩军涛, 谢松涛, 梁　敏, 王克甲, 胡大海

(第四军医大学西京医院烧伤与皮肤外科(全军烧伤中心)，西安　 710032; *通讯作者，E-mail:burns@fmmu.edu.cn)

腹腔镜下切取大网膜游离移植修复肢体复杂创面

计鹏, 韩军涛, 谢松涛, 梁敏, 王克甲, 胡大海*

(第四军医大学西京医院烧伤与皮肤外科(全军烧伤中心)，西安 710032;*通讯作者，E-mail:burns@fmmu.edu.cn)

摘要：目的评估腹腔镜切取自体大网膜游离移植的方法修复四肢复杂创面的有效性。方法11例患者(机械损伤、软组织感染坏死7例,大面积深度烧伤4例)出现大面积、不规则软组织缺损创面，深部组织、骨、关节外露。先清创予以封闭式负压引流控制创面感染，创基较为清洁后行游离大网膜加自体薄中厚皮片移植覆盖创面。结果11例移植的大网膜均成活良好，1例一期植皮小部分坏死，后经二期植皮封闭创面。术后3-12月随访，外观及功能良好。结论当出现肢体、躯干大面积缺损、感染的四肢复杂创面无法以常规的皮瓣移植修复时，可选用腹腔镜下切取自体大网膜、皮片游离移植的方法进行修复。

关键词：复杂创面;腹腔镜;大网膜游离移植

临床常遇到修复困难的肢体大面积、不规则软组织缺损及骨关节外露等复杂创面,采用常规的植皮及皮瓣转移的方法无法修复大面积的组织缺损。自体大网膜移植具有覆盖面积大,抗感染能力强等特点,近年来被用于修复上述复杂创面[1]。我科自2011-05～2015-01期间收治11例大面积软组织复杂缺损创面的患者，采用负压吸引结合自体大网膜、中厚皮片游离移植的方法进行修复。其患肢外型及功能恢复良好,未发生严重并发症，供区损伤小，瘢痕轻；有其独特的优点和应用价值,现总结如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组病例共11例，男10例，女1例，年龄24-61岁。其中机械损伤,软组织感染坏死7例,大面积深度烧伤4例，其中发生1例肢体坏疽。创面缺损面积：20 cm×26 cm-35 cm×40 cm。10例既往健康，无腹腔炎症及腹部外伤手术史。1例女性结缔组织病病史20年。

1.2手术方法

11例患者均经多次清创及负压吸引治疗，采用插管全麻，术中彻底清除坏死的组织，使感染创面变成相对清洁的创面。经封闭式负压引流治疗两周后创面出现新鲜肉芽组织，然后行吻合血管的大网膜游离移植加自体薄中厚皮片移植术。手术分两组进行。一组普外科医师取大网膜,在腹腔镜下解剖游离胃网膜动脉,将胃网膜右血管游离出约2-5 cm长,并将其外膜剥脱,切断。根据创面大小,沿横结肠游离出足够大小的大网膜。取出的大网膜血管使用肝素盐水灌洗并置于消毒的生理盐水中备用;另一组烧伤科医师进行受区的准备工作,显微镜下分离受区血管,选择血管直径与胃网膜右血管较为匹配的动静脉作为受区血管。大网膜覆盖受区后,检查是否有血管扭曲及折叠,确认后周边做数针固定,动静脉分别与受区动静脉吻合,根据受区血管特点不影响肢体血运情况下选择端侧或端端吻合。按创面需要适当剪裁固定大网膜块周边,大网膜可以重叠并按组织需要量填充缺损，可一期在网膜上移植自体薄中厚皮片(头部为主要供皮区),并适度加压固定。

2结果

2.1术后情况

11例游离大网膜全部成活。其中1例皮片小面积皮片坏死,经二期补充植皮创面愈合,其余皮片均成活。3-12月随访复查外观及功能良好。2例下肢创面修复后，行走或劳动过久会出现肢体水肿(与大网膜静脉无静脉瓣有关)，予以穿弹力袜治疗3个月后，效果满意。

2.2典型病例

病例1:患者，男，24岁，既往体健，因热炉灰烧伤右上肢、双下肢创面伴感染不愈合，高热11 d，于2011年5月入院。查体：右上肢及右下肢为深二度创面，左下肢为三度创面，总烧伤面积约40%。左下肢膝关节以远至左足背趾跖关节大部分皮肤为焦痂，足底大部分皮肤正常，创面已开始溶痂，伴有臭味。第一次术中清创见左侧胫骨大部分外露坏死，胫前大部分肌肉坏死、跟腱、跟骨及足背多处骨外露，踝关节开放，予以克氏针固定踝关节功能位，并行创面负压吸引一周创面好转，肢体消肿，一周后创面再次清创负压吸引，可见创基肉组织生长良好，骨外露界限确定，创面缺损大，凹陷，形状不规则。左下肢创面大小约24 cm×45 cm，胫前，足背、足跟骨外露创面大小约12 cm×16 cm。术前行左下肢血管造影。术中完整取出大网膜，检查大网膜血管蒂部长度、张力适宜，无扭曲及受压，吻合血管。血管吻合成功后，以自体中厚皮片移植于左下肢创面及大网膜上，适度加压包扎，术后观察网膜及皮片血运，创面2周愈合，外形满意(见图1)。

A.清创手术之前左下肢创面情况，大面积皮肤坏死伴感染；B.左下肢清创手术之后，胫骨及跟腱外露；C.左下肢应用封闭式负压吸引一周之后情况；D.切取完整的大网膜；E.自体大网膜游离移植+皮片移植术后2周；F.腹部伤口愈合情况图1　24岁男性患者因热炉灰烧伤右上肢、双下肢创面伴感染的治疗情况Figure 1　Clinical data of a male patient, 24 years old, with the hot ashes burn in right upper limb, lower extremity wounds with infection

病例2：患者，女，60岁，左上肢不明原因出现坏疽17 d余。既往有结缔组织病病史20年，于2011年7月入院。入院时查体:左上肢多处不规则创面，左手背，前臂内、外侧、上臂内侧广泛皮肤焦黑色，溶痂，脓性分泌物流出，左上肢明显肿胀，腕关节及肘关节屈曲活动受限。第一次术中清创见左上肢坏死深达肌层，皮下组织坏死，腕关节、肘关节外露，手背屈伸肌腱全部坏死，腕关节有脓性分泌物流出。创面大小18 cm×34 cm。予以创面清创，负压吸引1周，左上肢创面仍有坏死组织残留，腕关节分泌物明显减少，再次负压吸引1周创基新鲜，清洁。因创面缺损大，形状不规则。予以大网膜移植，选用肱动脉静脉端侧吻合，自体头皮中厚皮片植于大网膜上，适度加压包扎，留置观察窗观察网膜及皮片血运，术后小面积皮片坏死,经二期补充植皮创面愈合,术后肢体外形满意(见图2)。

A.左上肢术前皮肤坏疽；B.清除左上肢坏死组织后放置封闭式负压吸引材料；C.清创术后2周左上肢创面情况；D.将游离大网膜覆盖左上肢创面，吻合血管之后可见大网膜颜色红润；E.大网膜移植术后2周成活情况；F.大网膜移植术后一个月创面完全愈合图2　60岁女性左上肢皮肤坏疽患者治疗情况Figure 2　Clinical data of a female patient, 60 years old, with left upper limb skin gangrene

3讨论

近年来的危重、复杂创伤、复合伤患者的比率增加，伴有肢体大面积组织缺损、毁损的创面需要修复，常规治疗手段难以完成[2]。同时患者对创面修复的美观要求也日益提高，减少手术次数，缩短住院时间，降低治疗费用，更重要的是保持修复后的功能与外形的要求[3]。随着显微外科技术的不断成熟,游离复合组织瓣对创伤和整形修复的作用日趋明显[4]，应用游离组织瓣救治严重复合伤患者，可明显减少截肢率和感染率的发生[5]。1972年,Mclean和Buncke[6]第一次应用大网膜游离移植修复大片头皮缺损获得成功。近年来随着显微外科技术的发展及对大网膜的应用解剖研究的深入,其临床应用范围也日益广泛。大网膜游离移植几乎达到了人体从头至足的所有部位[7]。van Wingerden等[8]最近报道了腹腔镜下切取大网膜带蒂皮瓣修复胸骨深部感染成功的病例。在取网膜前先用腹腔镜进行预测，了解网膜的具体情况，避免开腹手术的盲目性，对患者损伤小，合并症少。

结合以上病例分析，采用腹腔镜切取大网膜克服了以往出现的供区瘢痕,避免了开腹手术带来的肠粘连等并发症[9]。大网膜上具有丰富的血管网，用网膜携带肌肉、皮瓣或骨组织、均能使之再血管化，用网膜包绕骨块还可以促进新骨的形成和改建[5]。同时大网膜系腹腔内器官，是具有丰富血管网和淋巴循环的菲薄间质组织，具有抗感染、抗肿瘤的免疫功能和强大的吸收功能[6]。大网膜血管蒂长，比较恒定，管径适于吻合。大网膜组织量大，男性平均25 cm×35 cm，女性平均24 cm×33 cm[7]，表面面积300-1 500 cm2，可塑性大。大网膜取材容易,展开面积较大,术后塑形效果满意,可以用来修复与充填较大的、人体多数部位的皮肤软组织缺损[10]。背阔肌皮瓣、胸脐游离皮瓣大小可以考虑，但供区破坏太大，皮瓣臃肿外形不理想限制其临床应用[11]。临床也可以考虑分期行自体皮移植，先行大网膜移植，确认大网膜成活后行皮片移植[12]。这样有利于观察网膜血运，确保植皮成活率[13]。大网膜构成一个肉芽基础,且为双面性血流,对皮肤及深层组织均提供了补充血流,利于存活[14]。同时,大网膜垫可以保护深层组织,使移植的皮肤有一个滑动面,且可以无张力缝合皮肤,有利于四肢早期的功能锻炼[8]。但是,游离移植大网膜也存在一定的缺陷,如无法重建感觉功能,在修复下肢创面后,行走或站立过久会出现下肢水肿,本组病例中就出现下肢水肿患者。另外,大网膜移植植皮后外观质地均较差,美观欠佳。

综上所述：应用腹腔镜下切取大网膜结合皮片游离移植的方法修复全身大面积缺损复杂创面有较好适应证,并且手术创伤小,治疗周期短,功能恢复早,外形满意,值得临床推广应用。腹腔镜切取大网膜对机体损伤小，术后肠道功能恢复快，将是未来发展的方向。

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Study on repair of complex limbs wounds with free transplantation of greater omentum under laparoscopy

JI Peng， HAN Juntao， XIE Songtao，LIANG Min,WANG Kejia, HU Dahai*

(DepartmentofBurnsandCutaneousSurgery，XijingHospital，FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi’an710032,China;*Correspondingauthor,E-mail:burns@fmmu.edu.cn)

Abstract：ObjectiveTo evaluate the effectiveness of repair of complex limbs wounds with free transplantation of greater omentum under laparoscopy in repair of complex extremity wounds.MethodsTotally 11 cases(7 cases of large area deep wound and soft tissue infection and necrosis, 4 cases of large area burns) were collected. They suffered from large and irregular tissue defects, along with exposure of deep tissue, bone and joint. They were performed complete debridement and enclosed negative pressure drainage for controlling the infection and then free transplantation of greater omentum and autologous thin split thickness free skin graft to cover the wound.ResultsAll transplanted greater omentum survived in 11 patients, and the partial skin necrosis occurred in 1 patient and treated with the second skin graft. The appearance and function were favorable after 3-12-month follow up.ConclusionThe complex limbs wound with large area of defect, infection and bone exposure, can be repaired with free transplantation of autologous greater omentum and skin after failed by the routine method.

Key words:complicated wound;laparoscope;free transplantation of greater omentum

基金项目：国家自然科学基金青年科学基金资助项目(81501666)

作者简介：计鹏，男，1978-07生，硕士，主治医师，E-mail：jipeng1978719@163.com

收稿日期：2016-03-23

中图分类号：R644

文献标志码：A

文章编号：1007-6611(2016)06-0570-04

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.06.020