球囊扩张法经皮肾镜治疗复杂肾结石的临床研究

侯毅　陈晓亮　孔祥波　王志新

1吉林大学中日联谊医院泌尿外科 130033 长春

论著

球囊扩张法经皮肾镜治疗复杂肾结石的临床研究

侯毅1陈晓亮1孔祥波1王志新1

1吉林大学中日联谊医院泌尿外科 130033 长春

[摘要]目的：探讨球囊扩张法经皮肾镜治疗复杂肾结石的临床价值及安全性和有效性。方法：回顾性分析2014年1月～2015年4月收诊的89例复杂性肾结石患者的临床资料，按通道扩张方式分为球囊组(采用球囊扩张至F24，43例)和筋膜组(采用筋膜扩张器至F24，46例)，两组患者的性别、年龄、结石位置、大小比较差异无统计学意义(P>0.05)。分别记录两组的通道建立时间、一次性通道建立成功率、穿刺并发症、结石清除时间、结石清除率、术后出血及发热例数等。结果：球囊组及筋膜组建立通道时间[(6.1±1.6)、(9.6±1.9)min]、一次性通道建立成功率[100%(43/43)、89%(41/46)]、结石清除时间[(38.2±3.8)、(51.8±2.4)min]、一期结石清除率[93%(40/43)、76%(35/46)]、术后血红蛋白下降值[(16.1±2.9)、(27.9±1.4)g/L]及术后发热率[14%(6/43)、35%(16/46)]，比较均差异有统计学意义(P<0.05)。89例患者均未出现胸膜、腹膜损伤，未伤及临近脏器。结论：应用球囊扩张法建立F24经皮肾通道快速、安全、成功率高、出血少，应用于复杂肾结石经皮肾镜取石术结石清除率高、并发症少。

[关键词]球囊扩张法；复杂肾结石；经皮肾镜

复杂性肾结石是指直径>2.5 cm鹿角形结石、多发肾盏结石、异位畸形肾结石、马蹄肾肾结石、感染性结石及孤立肾结石[1]。经皮肾镜取石术(PCNL)是目前肾结石首选的微创治疗方法。穿刺通道的建立是手术成功的关键因素，扩张的过程也至关重要。随着球囊扩张法在国内的推广应用，球囊扩张器得到了许多泌尿外科医师的认可。有研究认为，对于复杂性肾结石，应用球囊扩张器比筋膜扩张器在建立通道及手术效果方面更有优势[2]。我们回顾性分析2014年1月～2015年4月经同一术者手术治疗的89例复杂性肾结石患者的临床资料，就应用球囊扩张器建立通道与筋膜扩张器建立通道进行比较，探讨球囊扩张法经皮肾镜治疗复杂肾结石的临床价值及安全性和有效性。

1资料与方法

1.1临床资料

本资料共89例患者，男48例，女41例，年龄27～71岁，平均(43.6±16.4)岁。术前行泌尿系超声、静脉肾盂造影及泌尿系CT检查明确结石大小、位置以及肾脏积水等情况，存留术前检查血常规结果以备与术后比较。病例均选择结石充满肾盂并至少一个肾盏者，病例排除肾脏畸形及其他原因导致全身出血倾向及凝血障碍者。按通道扩张方式分为球囊组(采用球囊扩张至F24，43例)和筋膜组(采用筋膜扩张器扩张至F24，46例)，两组患者的性别、年龄、结石位置、大小比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。患者术前均应用抗生素治疗，复查尿常规中白细胞及细菌处于正常值范围。

1.2手术方法

所有患者均选择全身麻醉，在手术侧先行输尿管逆行插管，手术时采取俯卧位，将腰部抬高。穿刺点选择区域为患者第11肋间或12肋下与腋后线至肩胛线间的区域。在超声引导下穿刺至目标肾盏后留置导丝。球囊组先以筋膜扩张器扩张至F8，置入球囊扩张器(美国库克公司F2球囊扩张器)，缓慢升至20～25个大气压(1大气压=101.325 kPa)，维持15～20 s后置入F24穿刺外鞘，通道建立后置入肾镜，应用钬激光、超声或气压弹道碎石。筋膜组应用筋膜扩张器依次扩张至F18后，继续应用金属扩张器至F24外鞘，应用上述方法碎石，查视野内无结石残留，留置F20肾造瘘管引流，术后第4天行腹部平片复查。

1.3观察指标

记录两组通道建立时间、建立成功率、穿刺并发症、结石清除时间、结石清除率、术后出血及发热例数等。术后行腹部平片复查无5 mm以上结石视为无结石残留，体温高于38℃视为发热。通道建立时间以置入导丝至置入外鞘止。

1.4统计学方法

2结果

两组患者均可耐受手术，两组手术数据见表2。其中筋膜组出现5例通道丢失，再次穿刺后成功。术后延迟性出血球囊组及筋膜组分别出现2例及6例。球囊组经保守治疗治愈，筋膜组2例选择性肾动脉栓塞治疗治愈，余者经保守治疗治愈。89例均未出现胸膜、腹膜损伤，并未伤及临近脏器。术后住院时间6～12 d。

表1　术前两组患者的一般资料

表2　两组经皮肾镜取石术患者手术结果比较

P值依次为0.026，0.000，0.000，0.028，0.000，0.023。

两组资料中一次性通道建立成功率、一期结石清除率及术后发热率经χ2检验，P<0.05，差异有统计学意义；两组通道建立时间、结石清除时间、术后血红蛋白下降值经t检验，P<0.05，差异有统计学意义，球囊组较筋膜组在建立经皮肾通道快速、安全、成功率高、出血少，应用于复杂肾结石经皮肾镜取石术结石清除率高、并发症少。

3讨论

PCNL是治疗复杂肾结石的首选方法，具有创伤小、结石清除率高等特点[3]。该技术最为关键的一步是经皮肾通道的建立。建立经皮肾通道重要的两步就是定位穿刺和扩张[4]，本资料中病例所应用穿刺方法相同，主要讨论通道扩张方法。

球囊扩张是一次扩张技术，它不像逐级扩张器产生对肾实质的剪切力，而是一种放射状侧向压力，通道周围受力均匀，使经皮肾镜通道各部位均匀且钝性受力，能减少出血，并且可建立直径较大的经皮肾镜通道。它避免了反复多次扩张，减少肾造瘘通道扩张时的反复损伤。球囊扩张操作比较简单，易于掌握，明显缩短手术时间。与逐级扩张器比较，球囊扩张器引起的肾出血和输血率均较低。由于它是标准通道扩张，通道直径较大，出血少，视野清楚，所以碎石取石更高效，有效提高清石率[5～7]。另外本研究显示建立通道时间球囊组较筋膜组短，可能由于球囊扩张器扩张为一次性操作，而筋膜扩张器需反复逐级扩张，无形中增加了手术时间，并且由于球囊扩张为一次性操作，这就不同于筋膜扩张器反复操作导致通道偏移，而可能引起的通道建立失败。然而以上情况也与结石的具体情况及手术医师的具体操作状态相关，碎石时间的长短与手术医师的经验、碎石方法以及结石硬度相关，这些也是本研究的不足之处。出血情况与患者个体差异相关，术后是否发热亦因人而异，并与患者免疫能力、抗生素使用情况等因素相关，这也是本研究的另一点不足之处所在。

球囊扩张建立通道虽被认为是现阶段最现代和快速的方法，但仍有不足之处，例如费用较高，推广受限[8]。其次术中工作鞘摆动幅度较小，如果盏颈口较小，强行摆动造成肾盂撕裂伤的风险增加[9]。另有研究认为若肾脏有致密瘢痕组织，球囊扩张方式往往不能奏效，这是因为球囊扩张时受到瘢痕组织、致密筋膜等卡压，会形成腰带征，推入镜鞘困难甚至引起肾实质的撕裂[10]。在临床工作中我们认为，球囊扩张不易掌握进入深度，如一次扩张不成功，再次扩张球囊置入较为困难，或应用新的一套扩张设备，造成了资源浪费。

综上所述，应用球囊扩张法建立F24经皮肾通道快速、安全、成功率高、出血少，应用于复杂肾结石经皮肾镜取石术结石清除率高、并发症少，值得临床推广应用。但仍有些不足之处，需今后的临床工作中加以总结及改进。

[参考文献]

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[4]田建国,濮建明,李建国.超声联合X线定位球囊扩张通道经皮肾镜治疗肾结石.中华临床医师杂志(电子版),2013,7(15):7214-7215.

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[10]王晓峰,杨波.上尿路结石治疗的现状和未来.北京大学学报(医学版),2010,42(4):369-373.

Clinical study on the treatment of complex renal calculi by percutaneous nephroscope with percutaneous balloon dilation

Hou Yi1Chen Xiaoliang1Kong Xiangbo1Wang Zhixin1

(1Department of Urology,China Japan Union Hospital,Jilin University,Changchun 130033,China)

AbstractObjective:To investigate the clinical value,safety and efficacy of percutaneous balloon dilation in the treatment of complex renal calculi.Methods:A retrospective analysis was performed on the clinical data of 89 cases of complicated renal calculi admitted in our hospital from January 2014 to April 2015.According to the channel expansion modes,the patients were divided into balloon group(using balloon dilatation to F24,n=43)and fascia dilator group(using fascia dilator to F24,n=46),Ther were no statistically significant difference in gender,age,stone location and size between two groups(P>0.05).The time of channel establishment,the success rate of one-time channel establishment,the complications of puncture,stone removal rate,stone clearance rate,postoperative bleeding and fever were recorded.Results:In balloon group and fascia dilator group,the time of channel establishment [(6.1±1.6)and(9.6±1.9)min],one time success rate of channel establishment was 100% and 89%,stone clearance time was(38.2±3.8)and(51.8±2.4)min,stone clearance rate was 93% and 76%,postoperative decreased value of hemoglobin was(16.1±2.9)and(27.9±1.4)g/L and postoperative fever rate was 14% and 35%,with the differences being statistically significant(P<0.05 for all).All patients had no pleural and peritoneal injury,and the adjacent organs were not injured.Conclusions:The application of balloon dilatation method in the establishment of F24percutaneous renal passage is fast and safe,and has high success rate and less bleeding.The stone removal rate is higher and complications are less using balloon dilatation method in complex renal calculi with percutaneous nephroscope set.

Key wordsballoon dilatation; complex renal calculi; percutaneous nephroscope set

通信作者：王志新，hern.wang@aliyun.com

收稿日期：2015-12-30

[中图分类号]R692.4

[文献标识码]A

[文章编号]2095-5146(2016)02-084-03

Corresponding author:Wang Zhixin,hern.wang@aliyun.com