急性下肢动脉栓塞与血栓形成的原因及临床鉴别

吴　宁　蒲　红　王　娜　赵　原　黄红云

(四川省人民医院放射科，四川　成都　610072)

急性下肢动脉栓塞与血栓形成的原因及临床鉴别

吴宁蒲红王娜赵原黄红云

(四川省人民医院放射科，四川成都610072)

〔摘要〕目的探讨急性下肢动脉栓塞与急性血栓的形成原因及其临床鉴别。方法选取2009年8月至2014年9月治疗的急性下肢动脉栓塞和血栓患者86例，根据典型造影将患者分为急性下肢动脉栓塞组与急性下肢动脉血栓形成组，将两组患者的一般临床资料、临床表现、缺血程度、临床并发症以及既往病史的临床相关信息进行对比。结果急性下肢动脉栓塞形成多发生于髂股动脉(χ2=4.31，P=0.15)，急性下肢动脉血栓无明显好发部位；动脉栓塞患者感觉异常(χ2=7.489，P<0.05)和运动障碍(χ2=4.782，P<0.05)、对侧动脉搏动正常(χ2=9.487，P<0.05)的临床表现较动脉血栓形成患者更明显，而急性动脉血栓形成患者则更常伴有间歇性跛行病史(χ2=9.029，P<0.05)，急性动脉血栓形成缺血程度倾向于Ⅱa级(χ2=3.129，P<0.05)，而急性动脉栓塞缺血程度更为严重，更趋向于Ⅱb级(χ2=3.443，P<0.05)；具有糖尿病(χ2=10.698，P<0.05)、高血压(χ2=9.658，P<0.05)及吸烟病史(χ2=3.766，P<0.05)的患者，急性血栓形成比例明显高于急性动脉栓塞患者，房颤患者(χ2=3.148，P<0.05)更好发急性动脉栓塞，既往有栓塞病史(χ2=2.848，P<0.05)仅见于急性动脉栓塞患者中。结论急性下肢动脉栓塞与血栓形成原因具有很大的差异，梗塞部位、缺血程度、临床表现、并发症及既往史的情况有助于两者的鉴别。

〔关键词〕急性下肢动脉缺血；动脉栓塞；动脉血栓

急性下肢动脉栓塞和血栓是一种急症，病情发生率呈现增加趋势，并且一旦出现，病情发展迅速，如不能够及时处理或者处理不当，会造成截肢或死亡的严重后果。急性下肢动脉栓塞与急性下肢动脉由于形成的原因不同，必须采取不同的临床治疗方案，但两者具有相同的临床症状，很难区分〔1〕。本文旨在探讨动脉栓塞和血栓的原因及临床鉴别。

1资料与方法

1.1一般资料选取2009年10月至2014年9月到我院治疗的86例急性下肢动脉栓塞和血栓患者，其中男50例，女36例，年龄55～77岁，平均(64.3±7.0)岁。下肢动脉栓塞54例，下肢动脉血栓32例，主要临床表现：患肢突然疼痛、发凉、发肤苍白、足背动脉均不能触及脉搏等综合征，发病时间5～10 d，平均7.1 d。根据Rutherford分级方法评定为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级。

1.2研究方法对患者进行数字减影血管造影(DSA)，根据造影的表现，将血管内可见锋利的、杯口状征象、远端截断的为下肢动脉栓塞组，造影表现为对比剂充填时血管管壁粗糙，不光整，内可见不规则狭窄及充盈缺损影为下肢动脉血栓组。两组性别、年龄、病史及发病时间、临床症状、缺血程度等方面无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3统计学方法计数资料采用n(%)表示，组间数据比较采用χ2检验。

2结果

2.1两组一般资料比较急性下肢动脉血栓在髂股动脉、腘动脉、小腿动脉、膝上合并膝下的发生率分别为8例、10例、7例、7例，并未发现明显的好发部位，急性下肢动脉栓塞组在髂股动脉的发生率可以达到29例，腘动脉18例、小腿动脉7例，急性下肢动脉栓塞形成多发生于髂股动脉(χ2=4.31，P=0.15)，两者均可发生在单侧或双侧其中动脉栓塞组单侧42例(77.8%)，双侧8例(14.8%)，其他部位4例(7.4%)；动脉血栓组分别为25例(78.1%)、7例(21.9%)、0例，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组的临床表现及缺血程度差异见表1，动脉栓塞患者感觉异常和运动障碍、对侧动脉搏动正常的临床表现较动脉血栓形成患者更明显，而急性动脉血栓形成患者则更常伴有间歇性跛行病史；通过对缺血程度的研究，急性动脉血栓形成缺血程度倾向于Ⅱa级，而急性动脉栓塞缺血程度更为严重，更趋向于Ⅱb级。

2.3两组并发症及既往病史比较有高血压、糖尿病及吸烟史者动脉血栓形成的比例明显高于动脉血栓形成比例；两组中有房颤史更容易引发动脉栓塞形成(P<0.005)。见表2。

表1　两组的临床表现及缺血程度情况及统计结果〔n(%)〕

表2　两组的临床并发症及既往病史分布情况及统计结果〔n(%)〕

3讨论

近年来，急性下肢动脉缺血呈现上升的趋势，据有关文献报道，急性下肢动脉缺血的病死率为10%，截肢率为12%〔2〕。当患者出现急性下肢动脉缺血时，找到快速恢复患肢血流的方法是降低危险的决定性因素。对于不同的动脉缺血原因，要采取不同的处理措施。作为形成下肢动脉缺血的两个主要原因急性动脉栓塞和急性血栓，越来越受到大家的关注〔3〕。但两者临床表现具有相似性，很难依靠临床症状诊断，目前，对两者的诊断主要是采用血管造影的方法。经验表明，这一诊断方法在实际应用中具有很大的局限性〔4〕。学者们通过大量的临床经验，通过对患者的临床特征(性别、年龄、起病时间既往血管病史、肢体情况)进行诊断分析，发现手术前临床表现的诊断与手术中的诊断具有很高的准确率，特别是对于急性动脉栓塞的诊断。文献报道，术前急性动脉栓塞的诊断准确率为70%，急性血栓的准确率为47%，另有10%～15%的患者术前无法明确诊断〔5，6〕。本研究表明，通过对病人基本资料、既往病史，病发部位等因素进行分析，有助于发现缺血原因，对患者进行合理正确的治疗。

本研究表明，急性动脉栓塞部位更好发于髂股动脉，而急性动脉血栓形成血管病变可累及多个部位，这可能是由于急性动脉血栓的年龄相对较大，身体具有其他并发症，以及血管老化程度大，并可能波及身体髂股动脉、腘动脉、小腿动脉、膝上合并膝下等各个部位，因此急性动脉血栓可能出现在任何这些部位中的任何一个，所以没有明显的好发部位。

当患者出现急性肢体缺血后，由于身体组织缺氧而导致体内细胞进行无氧代谢，无氧代谢所产生的有害物质会随着血液循环被释放到人体的血液和组织间隙中，致使组织受到进一步受损，患者一旦处于缺血状态，有害物质会持续释放，释放的有害物质越多，组织收到的损伤就会越严重〔7〕。当缺血时间达到半小时以上的时候，释放的有害物质会对神经感受器造成损伤，患者会出现感觉异常，甚至感觉减退；当缺血时间达到12～24 h以上的时候，伤害继续增大，会对神经造成不可逆的损伤；如果此时患者仍持续缺血，缺血程度达到48 h以上，就会对肌肉功能造成不可逆的改变。因此，通常情况下，可以将肢体缺血时间作为判定肢体缺血程度的标准〔8〕。另外急性下肢动脉栓塞往往是由于下肢动脉供血突然中断，没有足够的时间建立侧支血液循环，从而导致血液供应严重不足，缺血症状出现时间较快，缺血程度较为严重，缺血临床症状明显；而急性下肢动脉血栓形成往往是因为动脉狭窄，供血较慢，病情发展呈渐进性，此类患者通常具有下肢缺血病史，虽然动脉狭窄，但侧支血液循环较为丰富，不会立即造成严重供血不足，因此临床表现相对较轻。

本研究在急性下肢动脉栓塞患者当中，具有房颤病史的很大比例，可以推测出，当房颤患者发生下肢急性缺血症状时，动脉栓塞形成的可能性会更大一些。下肢动脉栓塞栓子的主要来源是心源性，其中60%～70%的患者都有心脏病史，比如风湿性心脏病、冠心病、急性心肌梗死、黏液瘤、亚急性心内膜炎等，据临床经验，目前最常见的心源性原因是房颤〔9〕。当房颤患者出现不规整的心脏跳动及心房扩大是极易在心房内壁上形成附壁血栓，这种血凝块容易脱落，并随着血液循环进入下肢动脉，导致下肢动脉血管堵塞，从而起下肢栓塞。研究表明，房颤引起的肢体动脉栓塞是具有较高的死亡率〔10〕。因此，当发现下肢动脉栓塞患者具有心颤病史时，要及时做出转却判断和处理。

本研究发现高血压、糖尿病、吸烟对既往史的患者具有较高的患者动脉血栓形成的比例明显高于急性栓塞的比例。这可能是急性下肢动脉血栓形成往往伴随着原有的血管病变，比如血管动脉硬化，动脉狭窄等，具有高血压、糖尿病、吸烟既往史的患者是造成血管粥样硬化等血管病变的高危人群，高血压、糖尿病、吸烟能够损伤血管内皮细胞的作用，促进血管内血栓的形成；另外，具有高血压、糖尿病、吸烟的既往史的患者的血液一般处于高凝状态，内皮细胞的损伤促使凝血-抗凝血系统的失衡，从而也促进血管内血栓的形成。

目前，对于两者进行快速准确的鉴别可以使医生及时采取合理的治疗措施，提高保肢率，降低死亡率。由于目前的诊断方法还具有一定的局限性，因此，了解下肢动脉栓塞与血栓形成原因，通过临床表现迅速对病情做出判断，具有很重要的医学价值，是十分值得临床上推广应用的。

4参考文献

1陈明卫，李燕萍，康益忠.不同来源和移植途径的自体干细胞治疗糖尿病缺血性下肢血管病变的随机对照研究〔J〕.中华临床医师杂志，2013；7(14)：6418-23.

2Willeit K，Pechlaner R，Egger G，etal.Carotid atherosclerosis and incident atrial brillation〔J〕.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2013；33(11 ) ：2660-5.

3丁敏勇，周子花，叶永根.急性下肢动脉缺血的个性化治疗〔J〕.现代中西医结合杂志，2014；23(19)：2091-3.

4Dakhil B，Lacal P，Abdesselam AB，etal.Evaluation of balloon catheter-guided intraarterial thrombolysis for acute peripheralarterial occlusion〔J〕.Ann Vasc Surg，2013；27(6)：781-4.

5宋洪生，吴芳.介入溶栓治疗下肢动脉缺血性疾病的疗效及影响因素〔J〕.中华老年心血管病杂志，2018；16(8)：867-8.

6王炜，刘长建，乔彤.透视引导下远端动脉逆行开通技术在下肢动脉慢性闭塞性疾病中的应用〔J〕.介入放射学杂志，2015；24(2)：110-3.

7成军，王学虎，肖乐.盐酸沙格雷酯治疗慢性下肢动脉缺血的疗效观察〔J〕.中华普通外科杂志，2012；27(11)：890-2.

8Kim TH，Ahn JH，Kim DH.A successful retrograde reentry at aorta using the Outback Ltd catheter for a bilateral common iliac artery occlusion〔J〕.Catheter Cardiovasc Interv，2013；81(6)：E250-4.

9左辉华，王丽丽，刘强.急性下肢动脉栓塞与血栓形成的临床异同分析〔J〕.岭南心血管病杂志，2013；19(3)：276-81.

10罗叶婷，李广生.动脉粥样硬化与非瓣膜性房颤缺血性脑卒中〔J〕.赣南医学院学报，2014；6(34)：989-92.

〔2015-06-10修回〕

(编辑李相军)

The cause and clinical identification of acute lower limb arterial embolism and thrombosis

WU Ning,PU Hong,WANG Na,et al.

Sichuan Provincial People′s Hospital, Chengdu 610072, Sichuan, China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the cause of acute lower limb arterial embolism and thrombosis,and analyze the clinical identification.Methods86 patients with acute lower limb arterial embolism and thrombosis were divided into acute lower extremity arterial embolization and acute lower extremity arterial thrombosis groups according to the typical angiography. The clinical manifestations, including the degree of ischemia, clinical complications and medical history of clinically relevant information, the cause of acute lower limb arterial embolism and thrombosis were analyzed.ResultsAcute lower extremity arterial embolization occurred in the iliac and femoral arteries(χ2=4.31,P=0.15)mainly, there was no significant predilection sites for acute lower extremity arterial thrombosis. The patients with arterial embolization occured paresthesia(χ2=7.489,P<0.05) and movement disorders(χ2=4.782, P<0.05), the contralateral normal arterial pulse (χ2=9.487,P<0.05);the acute arterial thrombosis patients with intermittent claudication had often accompanied history(χ2= 9.029,P<0.05). The proportions of patients with acute thrombosis, combing diabetes(χ2=10.698，P<0.05), hypertension (χ2=9.658，P<0.05)and smoking history(χ2=3.766，P<0.05) were significantly higher than those of acute arterial embolism patients. Atrial fibrillation(χ2=3.148，P<0.05) had more easily to cause acute arterial embolism, previous history of thrombosis(χ2=2.848，P<0.05) was found only in acute arterial embolism patients.ConclusionsThe cause and clinical manifestations of acute lower limb arterial embolism and thrombosis patients have many differents.The information of bellflower site, ischemic degree, clinical manifestations, complications and medical history could help to identify the both.

【Key words】Acute limb ischemia；Artery embolization; Arterial thrombosis

基金项目：四川省卫生厅课题(120060)

通讯作者：蒲红(1967-)，女，主任医师，硕士，主要从事CT诊断研究。

〔中图分类号〕R543.3+1

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)11-2728-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.11.075

第一作者：吴宁(1980-)，男，主治医师，主要从事CT血管造影研究。