腹腔镜联合胆道镜治疗老年肾盂输尿管连接部狭窄并发肾结石对机体应激性反应的影响

何昆仑　赵冬梅　于　千　吕学新　王长义　李　东

(哈励逊国际和平医院 衡水市人民医院泌尿外科，河北　衡水　053000)

腹腔镜联合胆道镜治疗老年肾盂输尿管连接部狭窄并发肾结石对机体应激性反应的影响

何昆仑赵冬梅于千吕学新王长义李东

(哈励逊国际和平医院 衡水市人民医院泌尿外科，河北衡水053000)

〔摘要〕目的观察腹腔镜联合胆道镜治疗肾盂输尿管连接部狭窄并发肾结石老年患者对机体应激性反应的影响。方法选择该院于2012年1月至2014年8月收治的需行手术治疗肾盂输尿管连接部狭窄并发肾结石老年患者40例，按照数字随机法分为两组，每组20例，对照组采取开放手术治疗，观察组采取腹腔镜联合胆道镜治疗，比较两组患者不同时间一氧化氮(NO)、热休克蛋白(HSP)70、白细胞介素(IL)-6及C反应蛋白(CRP)变化。结果观察组手术时间、术中出血量、术后排气时间及术后住院时间均显著低于对照组(均P<0.05)。观察组手术开始1 h、术后1、3 d CRP、HSP70、血浆IL-6、NO表达水平均低于对照组(均P<0.05)。结论腹腔镜联合胆道镜治疗肾盂输尿管连接部狭窄并发肾结石老年患者对机体应激性反应影响较小，术后恢复快，具有重要临床价值。

〔关键词〕腹腔镜；胆道镜；肾盂输尿管连接部狭窄；肾结石；应激性

机体创伤后应激反应为正常生理现象〔1，2〕，可致机体细胞因子、可的松、胰岛素、抗利尿激素等释放，导致能量代谢、物质改变。适当的应激反应对机体有利，但过度的应激反应可增肌组织损伤，并影响术后恢复。手术可造成机体创伤，以往手术干预肾盂输尿管连接部狭窄并发肾结石多采取开腹术式，创伤大，机体应激反应强，术后恢复慢。随着微创理念、技术发展，腹腔镜联合胆道镜干预肾盂输尿管连接部狭窄并发肾结石取得较佳疗效，但其对机体应激反应影响如何一直为临床探讨的重点〔3〕。本研究旨在探讨该术式对老年患者应激性反应影响。

1临床资料

1.1一般资料选择本科室收治的肾盂输尿管连接部狭窄并发肾结石老年患者40例，均经患者及家属知情同意，且符合伦理委员会基本要求，符合肾盂输尿管连接部狭窄并发肾结石诊断标准〔4〕，均符合手术适应证，均未合并先天性心脏病、严重肝肾功能不全等严重疾病。按照数字随机法分为两组，对照组20例，男11例，女9例，年龄61～78岁，平均(69.9±4.5)岁，治疗前病程0.7～9年，平均(4.5±1.3)年，体质量指数(BMI)(22.5±2.7)kg/m2，合并疾病分析：高血压7例，冠心病5例，糖尿病4例；观察组20例，男13例，女7例，年龄60～81岁，平均(71.2±4.2)岁，治疗前病程0.5～8年，平均(4.2±1.4)年，BMI(22.8±2.9)kg/m2，合并疾病分析：高血压9例，冠心病6例，糖尿病3例。两组患者一般资料无统计学差异(P>0.05)。

1.2方法40例患者均术前禁食禁饮，入手术室后进行生命体征监测，并留置导尿管，行全身麻醉。

对照组患者选择开腹手术治疗，麻醉后，患者健侧卧位，腰部张开，术者取12肋下斜切口，逐步分离皮肤及各层组织，暴露肾盂输尿管连接部。选择距离肾实质1.5 cm处肾盂壁上、下缘及狭窄段下正常输尿管内壁三处位置做标记缝线，切除3根线之间肾盂及狭窄段输尿管，并直视下取出结石。输尿管断端外侧缘纵向切开1 cm与肾盂瓣吻合，吻合口留引流管。检查吻合无漏尿、无输尿管扭曲、无渗血后，将3根标志线剪除，关闭切口。

观察组患者给予腹腔镜联合胆道镜治疗，侧卧，常规消毒铺巾。选择腋后线肋缘下作手术切口，逐层分离，前推开侧腹膜，置入扩张气囊，注气约450 ml。5 min后撤除气囊，于腋前线处肋缘下切开皮肤，置入直径1.0 cm Troco；于腋中线髂前上棘上2 cm处切一长约1.5 cm切口，置入直径1.0 cm Troco，接气泵，置入腹腔镜，打开肾周筋膜，钝性分离输尿管及肾盂；于连接部上方纵向锐性切开肾盂，自腋前线穿刺套管置入胆道镜，用纤维胆道镜经肾盂切口观察肾盂及肾盏内情况，取石篮取出肾内结石。然后切除肾盂输尿管连接部，用3～0可吸收线完成肾盂成形术，术后常规留置双“J”管，冲洗手术野，留置引流管，缝合穿刺口后结束手术。

1.3观察指标观察两组患者手术一般情况，如手术时间、术中失血量及术后排气时间、术后住院时间等；比较两组患者手术开始1 h、术后1 d及3 d急性反应蛋白(CRP)、热休克蛋白(HSP)70、血浆白细胞介素(IL)-6、一氧化氮(NO)水平，炎症介质水平采取酶联免疫吸附法测定。

1.4统计学处理采用SPSS13.0软件进行χ2检验和t检验。

2结果

2.1两组患者手术一般情况比较观察组手术时间、术中失血量、术后排气时间及术后住院时间均显著低于对照组(均P<0.05)，见表1。

2.2两组患者不同时刻CRP、HSP70表达水平比较观察组手术开始1 h、术后1、3 d CRP、HSP70、IL-6、NO表达水平均低于对照组(P<0.05)，见表2。

表1　两组患者手术一般情况比较

表2　两组患者不同时刻CRP、HSP70、IL-6、NO表达水平比较

3讨论

肾盂输尿管连接部狭窄并发肾结石老年患者临床并不少见，手术治疗为重要手段之一。以往多采取开腹手术，切口长，术中创伤大，术后恢复时间长。随着微创理念盛行，腹腔镜联合胆道镜治疗逐渐受到临床及家属欢迎〔5，6〕。相关研究表明，腹腔镜手术术中出血少、术后恢复较快〔7〕。腹腔镜手术具有其特殊性，如充入CO2形成人工气腹，导致腹腔内高压综合征，造成内脏血管受到压迫，脏器处于低灌注状态，影响其功能；其次，CO2入血后形成高碳酸血症、抑制腹膜巨噬细胞活性等，导致切口肿瘤更易发生；手术结束时，短时间内CO2排出引起腹内压骤降可致缺血再灌注损伤〔8〕。正因微创治疗方法对患者具有多方面影响，其对机体急性创伤影响一直为临床研究热点。

相关研究表明，手术可致急性损伤，机体中性粒细胞、单核-巨噬细胞等迅速至创伤处进行吞噬，并分泌细胞因子及炎症因子，参与局部炎症及急性期反应〔9〕。CRP为急性期反应蛋白之一，为创伤后急性期反应的相关指标之一，可反映手术损伤程度及应激反应。HSP70为机体内保护性蛋白之一，可稳定蛋白质代谢、调节钠钾泵活性剂提高机体应激能力等作用，机体受创伤后表达增加以保护细胞免受感染、炎症等打击。IL-6为启动炎症反应的关键物质，IL-6可通过 T、B细胞分化成熟分泌抗体进行免疫反应调节，还可促进肝脏细胞合成分泌急性期蛋白，可作为反应手术创伤严重程度相关指标〔10〕。 NO为机体内血管舒缩调节因子，其水平可反映机体反应氧化应激水平〔11〕。本研究表明观察组患者应激反应更为轻微。研究表明，创伤急性期反应时期，CRP作为重要反应蛋白，由IL-6诱导肝脏细胞合成，于急性炎症或者创伤期血清水平急剧升高，其可激活补体增强巨噬细胞及粒细胞吞噬作用，并促进组织修复。且有文献报道，手术创伤程度愈重，CRP表达水平愈高〔12〕，研究组CRP水平显著低于对照组，与前述较为一致。

4参考文献

1岳平，赵宏志，秦鸣放.腹腔镜与开腹肝左外叶切除对机体应激反应的对照研究〔J〕.中华肝胆外科杂志，2011；17(10)：813-5.

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3Mehrazma M，Tanzifi P，Rakhshani N.Changes in structure，interstitial cajal-like cells and apoptosis of smooth muscle cells in congenital ureteropelvic junction obstruction〔J〕.Iran J Pediatr，2014；24(1)：105-10.

4Wang P，Xia D，Ma Q，etal.Retroperitoneal laparoscopic management of ureteropelvic junction obstruction in patients with horseshoe kidney〔J〕.Urology，2014；84(6)：1351-4.

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6陈丽，张国玺，叶军明，等.经阴道混合NOTES和普通腹腔镜肾切除术对机体应激反应的对照研究〔J〕.广东医学，2012；33(12)：1764-6.

7宋光辉，张松英，李百加.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后妊娠结局及相关因素分析〔J〕.中华医学杂志，2013；93(35)：2816-9.

8陈科伟，李怀芳，樊伯珍.悬吊式与传统腹腔镜子宫肌瘤剥除术的疗效对比〔J〕.同济大学学报·医学版，2013；7(3)：77-80，97.

9王立中，刘雪梅.全麻复合硬膜外麻醉对老年腹腔镜直肠癌手术患者应激反应的影响〔J〕.结直肠肛门外科，2013；11(5)：310-2.

10张秀萍.157例剖宫产术中行子宫肌瘤剔除的临床探讨〔J〕.现代妇产科进展，2013；22(9)：773-4.

11唐靖，蒋蕾.腹腔镜与开腹手术治疗子宫肌瘤的临床疗效比较〔J〕.实用临床医药杂志，2013；17(19)：82-3，86.

12黄小琴.腹腔镜下与经阴道子宫肌瘤剔除术对子宫肌瘤的临床分析〔J〕.贵阳中医学院学报，2013；35(4)：89-90.

〔2015-08-09修回〕

(编辑李相军/滕欣航)

基金项目：衡水市科技局项目(No.14011A)

通讯作者：于千(1966-)，男，主任医师，硕士，主要从事泌尿外科常见疾病微创治疗研究。

〔中图分类号〕R693

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)11-2715-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.11.068

第一作者：何昆仑(1981-)，男，主治医师，硕士，主要从事泌尿系结石及肿瘤的微创治疗研究。