肺所谓硬化性血管瘤临床病理分析

张　萍，孟宪宇

(1.安阳市肿瘤医院病理科，河南 安阳 455000；2.安阳市肿瘤医院放疗二科，河南 安阳 455000)

肺所谓硬化性血管瘤临床病理分析

张萍1，孟宪宇2

(1.安阳市肿瘤医院病理科，河南 安阳 455000；2.安阳市肿瘤医院放疗二科，河南 安阳 455000)

[摘要]目的探讨肺所谓硬化性血管瘤(pulmonary sclerosing hemangioma，PSH)的临床病理特征及免疫表型特点，提高对PSH的认识。方法总结分析22例PSH患者的临床表现、组织形态及免疫组化特征，并复习相关文献。结果本组22例患者中，男2例、女20例，年龄29～77岁，中位年龄56.6岁。PSH主要有实性结构、乳头状结构、血管瘤样结构和硬化区结构4种。2种细胞：其一立方上皮细胞被覆乳头表面、血管瘤样区及腔隙(即Ⅱ型肺泡上皮细胞)，其二实性区及乳头轴心的圆形及多角形细胞。免疫组化特征：2种瘤细胞均表达TTF-1、EMA，均无间皮及血管内皮表达。间质圆细胞(多角形细胞)表达vimentin，且部分不同程度散在表达CgA、syn。Ki-67特征性表达于细胞膜。结论PSH是一种肺内少见的肿瘤，多见于中青年女性，组织形态呈多样性，以混合结构为主，免疫组化对诊断有帮助。

[关键词]硬化性血管瘤；肺部；临床病理；免疫表型

肺所谓硬化性血管瘤是一种肺内少见的肿瘤，WHO(2015)肺肿瘤组织学分类将PSH改名为硬化性肺细胞瘤。最初认为是血管起源，但随着对本病的认识和研究的深入，大多学者支持来自肺泡原始呼吸上皮的良性肿瘤或很低级别的肿瘤。该病较少见，组织形态多样，在临床病理诊断尤其是术中冰冻中极易误诊为肺癌。作者对23例PSH患者进行光镜及免疫组化观察，结合相关文献复习，总结报道并进一步提高对该病的认识。

1资料与方法

1.1一般资料入组安阳市肿瘤医院2007年8月至2015年4月间经手术切除、病理确诊的22例PSH患者，其中楔形切除标本18例，肺叶切除4例，并总结综合分析患者资料。所有标本经质量分数4%中性甲醛固定，常规石蜡包埋切片，HE染色。结果均由2名高年资医生光镜下共同观察。

1.2方法所用一抗TTF-1、EMA、AE1/AE3、vimentin、cgA、syn、PR、ER、ki-67均购自福州迈新生物技术开发有限公司。采用免疫组化S-P法严格按照操作步骤进行上述指标检测。

1.3免疫表型判断设立阳性内对照，依据不同抗体正确定位要求，按照表达强度着色深浅并参考阳性细胞百分比分3级：(+)表示弱阳性(≥25%)、(++)表示中度阳性(≥50%)、(+++)表示强阳性(≥75%)。

2结果

2.1一般资料本组患者22例，男2例、女20例，年龄29～77岁，中位年龄56.6岁。主要临床表现：咳嗽9例，其中咳痰伴痰中带血6例；5例有胸痛、胸闷症状；无症状体检时发现8例。

2.2术前检查22例PSH患者均行胸部CT影像检查：大多显示肺外周部软组织密度尚均匀的结节影，呈圆形或类圆形，边缘较光整，可有钙化及囊变区。病变部位右肺9例，其中右肺中叶4例、右肺下叶4例、右肺上叶1例；左肺13例，其中左肺上叶2例、左肺下叶10例、左肺背段及舌段跨叶1例。

2.2大体及镜下特征大体结果：肿瘤位于肺实质内，呈圆形或类圆形，大小1.8 cm×1.5 cm～6.0 cm×5.5 cm。切面大部分呈实性，呈灰白色、灰红、灰褐色等。质中偏硬，其硬度与纤维化程度有关，可伴钙化、出血及囊变。肿瘤与周围组织分界清楚。镜检结果：组织形态多样，4种结构混合存在。2种瘤细胞：一种被覆乳头表面、实性区裂隙或血管瘤样区腔面的立方细胞，胞浆嗜酸、核小而深染；另一种位于实性区及乳头轴心为圆形及多角形细胞，细胞大小较一致、胞质嗜酸或淡染、可见到核仁、核分裂罕见。1)肺间质实性圆细胞实性片状增生，而肺泡腔受挤压变小或成裂隙，构成实性区；2)肺泡上皮不同程度增生、呈立方形被覆乳头表面、核圆形，染色质较深，乳头下方见间质圆细胞。两者构成乳头状区；3)血管瘤样区可见大量血管瘤样腔隙，经免疫组化证实为肺泡腔，内有大量红细胞，类似海绵状血管瘤样形态；4)硬化区见纤维组织增生进而纤维化、胶原变性。PSH常见伴随病变有含铁血黄素聚集，胆固醇裂隙，慢性炎细胞浸润和钙化等成分。

3讨论

3.2大体及组织形态特征大体一般境界清楚，有或无包膜，切面实性呈灰白、灰红、稍韧或硬。组织形态复杂多样，主要有4种结构、常混合存在，可找到3种以上结构。2种瘤细胞是缺一不可的。本组22例病理切片经仔细寻找均可见复杂多样的组织形态，3种或以上的组织结构及2种细胞特征。

由于组织形态复杂多样，在病理诊断、特别是术中冰冻由于各种原因极易误诊。本组22例中16例进行术中冰冻：1例倾向腺癌；2例倾向PSH、不排除腺癌，待常规明确；7例考虑性诊断PSH；2例描述性诊断、未能确诊；仅4例给予明确诊断PSH。因此要加深和提高对该病认识，仔细观察切片，熟记形态特征，在不典型中找典型。

免疫组化起重要的辅助及鉴别作用。表面立方细胞表达AE1/AE3、EMA、TTF-1阳性，而Vimentin、PR、ER阴性；间质圆形或多角形细胞EMA、TTF-1、vimentin、PR、ER均阳性，部分不同程度散在表达cgA、syn，而广谱CK阴性；ki-67特征性的表达于细胞膜；2种瘤细胞均表达TTF-1、EMA，均无间皮及血管内皮表达。所以现在一般认为这2种细胞均为上皮起源，实性间质圆细胞分化差。汤琪乐等[5]研究认为，间质圆细胞(多角形细胞)可高表达PR、ER、与女性高发病率有关。本组22例，其中9例行免疫组化，13例HE确诊。9例表面上皮及间质圆细胞EMA、TTF-1均阳性。AE1/AE3上皮阳性、间质圆细胞阴性。Vimentin上皮阴性、间质圆细胞阳性。PR、ER间质圆细胞高表达；3例CgA、syn阴性。Ki-67阳性定位于细胞膜。

3.3组织起源及性质起初认为是血管起源，近年来研究认为PSH可能来源于肺泡Ⅱ型细胞或呼吸道的原始多潜能的干细胞，圆形或多角形细胞来源于立方细胞的转化[6]。可能是2种细胞分化阶段的不同，表面立方细胞有向肺泡Ⅱ型细胞分化趋势，圆形或多角形细胞具备多向分化潜能[7]。

3.4主要鉴别诊断1)肺类癌:PSH呈实性片块和乳头状时与类癌鉴别。PSH瘤细胞大小较一致，无异型及核分裂，表达EMA、TTF-1。间质瘤细胞vimentin阳性，神经内分泌标记阴性。而类癌有异型，非典型类癌有核分裂及灶状坏死，且神经内分泌标记阳性，不表达TTF-1和vimentin；2)肺炎性假瘤：少数PSH病例伴感染时可有较多炎细胞浸润及促纤维组织增生。炎性假瘤成分复杂有炎细胞、纤维母细胞等及增生的肺泡上皮细胞，缺乏PSH的4种组织结构和2种细胞；3)乳头状型腺癌：冰冻时PSH的乳头状结构区域上皮细胞可有异型增生，极易误诊恶性。此时应仔细观察切片。乳头状型腺癌有纤维血管间质轴心，无间质圆细胞。而PSH轴心是间质圆细胞，并且可找到PSH 2种以上组织结构及2种细胞形态。免疫组化有助于鉴别；4)肺乳头状腺瘤：瘤细胞无异型，有纤维血管间质轴心，无间质圆细胞。PSH乳头轴心为间质圆细胞。

3.5治疗及预后虽然PSH的性质存在争议，但目前多数学者把PSH归入良性范畴，首选治疗方法是手术切除，一般楔形切除。有研究[8]认为PSH属于交界性肿瘤范畴，不管是否有侵犯情况，治疗原则均应按低度恶性肿瘤进行，手术方式为肺叶切除，若有肺门或纵膈淋巴肿大则应予清扫。本病预后良好，但有文献报道少数病例可有细胞的非典型增生，肺门淋巴结转移或侵犯细支气管[9]。因此要提高对PSH的临床及病理的认识和掌握。对病理切片中有异型增生现象，应多取材除外恶性及注意定期复查。

参考文献：

[1]Liebow AA,Hbubbell DS.Sclerosing hemangioma(histiocytomaxanthoma)of the lung[J].Cancer，1956，9(1)：53-75.

[2]Hanaoka J，Ohuchi M，Inoue S，et al.Bilateral multiple pulmonary sclerosing hemangioma[J].Jap J Thora Cardio Surg，2005,53(3)：157-161.

[3]李维华.肺硬化性血管瘤的研究进展[J].诊断病理学杂志，2005,12(1)：1-4.

[4]陈崇斌.肺硬化性血管瘤临床及病理分析[J].实用诊断与治疗杂志，2008,22(1):69-70.

[5]汤琪乐，许励，徐文娟，等.肺硬化性血管瘤的临床病理特点[J].诊断病理学杂志，2001,8(4)：215-217.

[6]孙宇，周立新，赵敏，等.硬化性血管瘤组织起源的探讨[J].中华病理学，2012,41(4)：239-242.

[7]张秀伟，齐凤杰，戴顺东，等.E-cadherin、β-catenin和p120ctn在所谓肺硬化性血管瘤中的表达[J].中国肺癌杂志，2006,9(1)：45-49.

[8]嵇学仙，倪型灏，方铣华，等.肺硬化性血管瘤临床病理分析[J].肿瘤研究与临床.2006 18(1)：42-44.

[9]王亮，陈冰，叶仲春.肺硬化性血管瘤伴淋巴结转移1例报道[J].现代医用影像学，2005,14(5)：240.

作者简介：张萍(1981-)，女，学士，主治医师，主要从事肿瘤病理诊断工作。E-mail：ayzp2013@sohu.com 通信作者：孟宪宇(1979-)，男，学士，主治医师，主要从事肿瘤放疗工作。E-mail：xianyu698029@sohu.com

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2016.03.024

[中图分类号]R734.2

[文献标识码]B

[文章编号]1673-5412(2016)03-0263-03

(收稿日期：2015-12-22)