肺淋巴管平滑肌瘤病一例

邹小玲　陈壮桂　冯定云　周宇麒

肺淋巴管平滑肌瘤病一例

邹小玲陈壮桂冯定云周宇麒

510630 广州，中山大学附属第三医院呼吸内科(邹小玲，冯定云，周宇麒)，儿科(陈壮桂)

【摘要】肺淋巴管平滑肌瘤病(PLAM)是一种罕见的弥漫性肺部疾病，好发于育龄女性，以呼吸困难、咳嗽、咯血及气胸为临床特征，肺功能多为阻塞性通气功能障碍，临床预后差。该文报道1例42岁女性患者，临床表现为气促、呼吸困难及咯血，伴低氧血症及肺弥散功能下降，高分辨率胸部CT显示双肺弥漫性分布薄壁囊腔，经支气管纤维镜病理活组织检查后确诊为PLAM。经口服孕激素治疗8个月后患者临床症状缓解，但肺部病变影像学表现无改善，目前仍在随访观察中，情况尚稳定。

【关键词】肺淋巴管平滑肌瘤病；呼吸困难；平滑肌增生

肺淋巴管平滑肌瘤病(PLAM)是以肺部广泛囊性病变为特征的一种罕见疾病，临床主要表现为活动后呼吸困难、咳嗽，随着病情加重，可出现气胸、咯血及乳糜胸等，肺功能障碍多为阻塞性通气功能障碍。Von Tsosse于1937年首次报道了该病，1993年龚俊辉等报道了国内首例[1-2]。目前PLAM病因未明，早期误诊率高，尚无疗效确切的治疗方法。现笔者将我科收治的1例PLAM进行分析报道，以提高同行对该病的认识，降低误诊、漏诊率。

病例资料

一、主诉及病史

患者女，42岁。因“反复气促、呼吸困难伴咯血2年，再发1周”于2014年9月3日入我院。患者2012年7月起曾多次于搬重物时出现气促、呼吸困难，伴咯少量鲜红血，每次量约2 ml，休息后可自行缓解，无胸痛、发热、盗汗，未予重视。本次入院前1周再次出现上述症状，于外院行胸部CT检查示双肺内病变，考虑PLAM可能性大，左侧局限性气胸。患者为进一步诊治来我院就诊。其既往史、家族史无特殊。月经规律，已婚已育。

二、体格检查、实验室及辅助检查

入院体格检查：生命体征平稳，一般情况良好；全身浅表淋巴结未扪及肿大；双肺呼吸音低，未闻及干、湿啰音；心脏及腹部未见异常。

实验室检查结果：血气分析(未吸氧时)PaO2为69 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，PaCO2为34 mm Hg，SaO2为95%；血、尿及粪常规、肝功能正常，风湿狼疮3项(ESR、抗O、RF)、血管炎自身抗体及抗核抗体未见异常。

辅助检查结果：肺功能检查示FEV1%为80.8%，FEV1为2.36 L，用力呼出25%～75%肺活量的呼吸流速(FEF 25%～75%)为2.26，25%肺活量最大呼气流量(MEF 25%)为0.98；通气功能大致正常。肺总量占预计值百分比为115%，肺活量占预计值百分比为122%，残气量占预计值百分比为110%，肺弥散量占预计值百分比为52%，弥散功能轻度下降。胸部X线片示双肺野纹理边界稍模糊，考虑支气管炎可能(图1A)。高分辨率胸部CT示双肺透亮度降低，见弥漫性大小不等类圆形透亮影，壁薄光滑，最大者直径约80 mm×40 mm，左侧包裹性气胸，符合PLAM表现(图1B)。支气管纤维镜病理活组织检查(活检)示有较多脉管样结构，管壁边缘部分细胞增生，胞浆透亮，核异型性不明显，核分裂相不易见，细胞排列成小巢状(图1D～F)。免疫组织化学检查结果示平滑肌肌动蛋白(-)，Desmin(-)，HMB45(-)，人黑色素瘤标记物(-)，角蛋白(-)，波形蛋白(+)(血管+)，提示为PLAM。肝胆胰脾、妇科、泌尿系统彩色多普勒超声检查(彩超)、腹部CT均未见异常。

图1　该例PLAM患者影像学检查及病理活检图

A：胸部X线片示双肺野纹理边界稍模糊；B：胸部CT符合PLAM表现；C：治疗后复查胸部CT示双肺所见较前变化不大；D～F：病理活检示较多脉管样结构，管壁边缘部分细胞增生(苏木素-伊红染色，图D、F为×100，图E为×200)

三、诊断与治疗

综合患者临床特点，最终诊断为PLAM。诊断依据为：①育龄女性；②以气促、呼吸困难、咯血及气胸为主要临床症状；③肺功能检查提示弥散功能减低；④有典型的PLAM胸部CT表现；⑤病理活检示有较多脉管样结构，管壁边缘细胞增生；⑥免疫组织化学检查结果提示为PLAM。明确诊断后，予患者口服地屈孕酮10 mg/d，治疗1周后患者未再有咯血，但呼吸困难症状缓解不明显，随后坚持口服地屈孕酮8个月，复诊示呼吸困难较前缓解，未再有咯血，但复查胸部CT示双肺较前变化不大(图1C)。目前患者仍在随访观察中，至撰稿日(2016年1月23日)情况尚稳定。

讨论

PLAM是一种罕见的弥漫性肺部疾病，目前病因尚未明确。通常只发生于育龄女性，成年女性散发的发病率为1/400 000，平均发病年龄为(38.9±0.4)岁[3]。妊娠及雌激素或避孕药等可致PLAM病情恶化，在一些患者的平滑肌组织中，雌激素受体表达异常增高，据此推测该病与体内雌激素增高有一定关系[4]。近年来，接受肺移植的患者逐渐增多，有研究者发现移植后存活时间较长的部分患者疾病会复发、进展，这支持PLAM细胞可能是一种介于良、恶性之间的肿瘤细胞的观点，区别于其他弥漫性肺间质性疾病[5]。

进行性呼吸困难是PLAM最常见的临床表现，其余常见的症状为气胸、咳嗽、乳糜胸、咯血等[6-8]。主要病理表现为淋巴管、小血管和小气道周围的平滑肌细胞异常结节样增生，突向管腔，引起相应管腔狭窄和闭塞。早期PLAM胸部X线片可无异常改变，后期可出现网状或结节状间质性浸润影，表现缺乏特异性，易被误诊为支气管扩张、肺气肿、间质性肺纤维化等。高分辨率胸部CT下，PLAM主要表现为弥漫性均匀分布的薄壁囊状结构，双肺多对称性分布，大部分囊壁<2 mm，部分囊腔间可见正常肺组织，随着病程进展，囊腔逐渐增大，部分融合成肺大泡，直径可>5 cm，高分辨率CT对本病的诊断和预后判断非常重要，有研究者甚至认为具有典型高分辨率CT表现的患者不需肺活检即可诊断为PLAM[9]。大部分PLAM患者肺功能异常主要表现为弥散功能明显下降，伴阻塞性通气功能障碍，或以阻塞性为主的混合性通气功能障碍，极少部分表现为限制性通气功能障碍[8，10]。由于平滑肌在支气管、淋巴管及血管周围的异常增生，造成气道阻塞及弥散功能障碍，通气血流比例失调，故PLAM患者会出现低氧血症。本例患者为育龄女性，以气促、呼吸困难伴咯血为主要症状，胸部CT表现为双肺弥漫性薄壁囊状结构，肺功能提示轻度弥散功能下降，临床表现支持PLAM诊断，最终经病理活检确诊。

由于PLAM起病缓慢，早期患者可无明显临床症状，肺功能正常且影像学表现缺乏特异性，故存在较大的误诊率，有报道示PLAM的平均延误诊断时间为28个月[5]。因此，对于不明原因的呼吸困难、气胸、咯血或者乳糜胸的育龄女性患者，同时伴胸部CT 表现为双肺弥漫性分布的薄壁小囊腔时，应考虑到PLAM可能，病理活检可明确诊断。

除肺部受累外，淋巴管平滑肌瘤病还可累及肺外器官及组织，主要包括血管平滑肌脂肪瘤、肺外淋巴管平滑肌瘤、淋巴结病。血管平滑肌脂肪瘤最常见于肾脏，少数患者可出现脾脏、肝脏受累[11]。因此，对疑诊为PLAM的患者，应同时行腹部超声、CT或MRI等影像学检查，以了解是否合并肺外淋巴管平滑肌瘤病可能。本例患者肝胆胰脾、妇科、泌尿系统彩超、腹部CT均未见异常。

PLAM目前尚无疗效确切的治疗方法。一旦明确诊断为PLAM后，应停用避孕药，妊娠患者需终止妊娠，并处理已经出现的并发症，如咯血、气胸、乳糜胸等。治疗方法主要有孕激素、三氧苯胺及卵巢切除等，但疗效均不肯定。本例患者确诊后予口服孕激素治疗，随访8个月后呼吸困难及咯血等临床症状缓解，但影像学检查显示肺部病变无明显变化，尚需继续随访。近几年国内有雷帕霉素成功治疗PLAM的报道[12-13]。而对于终末期患者，肺移植是一种非常有价值的方法，在内科治疗无效、肺功能严重损害时可进行肺移植，其主要的并发症为术后重症感染。近年来国内外进行了多例PLAM患者的肺移植治疗，发现同时进行双侧肺移植的患者，效果较单肺移植好，后者可引起自体肺过度膨胀。另外，个别患者移植肺脏后仍会出现新的PLAM病变[14]。

本病预后不佳，自然病程呈进行性发展，患者出现症状后多于10年内死于呼吸衰竭。肺移植可以延长患者的生存时间，但一部分患者进行移植后还会出现复发。因此，临床医师需加深对该病的认识，尽早明确诊断，并加强对其治疗等方面的研究。

参考文献

[1]陈勃江，李为民．肺淋巴管平滑肌瘤病诊疗现状．中国综合临床，2010，26(10)：1113-1114.

[2]龚俊辉，高立，Kelly M，陈起航，张连郁. 肺淋巴管肌瘤病——附一例报告.中华内科杂志，1993，32(5):313-315.

[3]Johnson SR, Cordier JF, Lazor R, Cottin V, Costabel U, Harari S, Reynaud-Gaubert M, Boehler A, Brauner M, Popper H, Bonetti F, Kingswood C; Review Panel of the ERS LAM Task Force. European respiratory society guidelines for the diagnosis and management of lymphangioleiomyomatosis. Eur Respir J, 2010, 35(1): 14-26．

[4]胡红，王炜芳，王小光，赵会泽，刘又宁.肺淋巴管肌瘤病的临床分析.中华医学杂志，2008，81(20):1256-1260.

[5]Henske EP, McCormack FX. Lymphangioleiomyomatosis-a wolf insheep’s clothing. Clin Invest, 2012, 122(11): 3807-3816．

[6]HarariS, Torre O, Moss J. Lymphangioleiomyomatosis: what do we know and what are we looking for? Eur Respir Rev, 2011, 20(199): 34-44．

[7]Ansótegui Barrera E, Mancheo Franch N, Vera-Sempere F, Padilla Alarcón J. Lymphangioleiomyomatosis. Arch Bronconeumol, 2011, 47(2): 85-93．

[8]Kitaichi M, Nishimura K, Itoh H, Izumi T. Pulmonary Lymphangioleiomyomatosis: a report of 46 patients including a clinicopathologic study of prognostic factors. Am J Respir Crit Care Med, 1995, 151(2 Pt 1): 527-533.

[9]Johnson S. Lymphangioleiomyomatosis：clinical features, management and basic mechanisms. Thorax, 1999, 54(3): 254-264.

[10]Beck GJ, Sullivan EJ, Stoller JK, Peavy HH. Lymphangioleiomyomatosis: new insights. Am J Respir Crit Care Med，1997，156(2 Pt 1):670.

[11]McCormack FX. Lymphangioleiomyomatosis: a clinical update. Chest, 2008, 133(2): 507-516.

[12]Bissler JJ, McCormack FX, Young LR, Elwing JM, Chuck G, Leonard JM, Schmithorst VJ, Laor T, Brody AS, Bean J, Salisbury S, Franz DN. Sirolimus for angiomyolipoma in tuberous sclerosis complex or lymphangioleiomyomatosis．N Engl J Med，2008，358(2):140-151．

[13]纵单单，欧阳若芸. 雷帕霉素成功治疗肺及腹膜后淋巴管肌瘤病1例报道及文献复习. 中南大学学报，2012,37(9)：963-967.

[14]Ryu JH, Moss J, Beck GJ, Lee JC, Brown KK, Chapman JT, Finlay GA, Olson EJ, Ruoss SJ, Maurer JR, Raffin TA, Peavy HH, McCarthy K, Taveira-Dasilva A, McCormack FX, Avila NA, Decastro RM, Jacobs SS, Stylianou M, Fanburg BL; NHLBI LAM Registry Group. The NHLBI lymphangioleiomyomatosis registry: characteristics of 230 patients at enrollment．Am J Respir Crit Care Med，2006，173(1):105-111.

(本文编辑：洪悦民)

Pulmonary lymphangioleiomyomatosis: a case report

ZouXiaoling,ChenZhuanggui,FengDingyun,ZhouYuqi.

TheThirdAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510630,China

【Abstract】Pulmonary lymphangioleiomyomatosis (PLAM) is a rare diffuse pulmonary disease, frequently occurring in women of reproductive age. PLAM is clinically characterized as dyspnea, cough, hemoptysis and pneumothorax. Pulmonary function test reveals obstructive ventilatory disturbance in PLAM patients with poor clinical prognosis. In this article, a 42-year-old woman diagnosed with PLAM was reported. She presented with the clinical manifestations mainly including shortness of breath, dyspnea and hemoptysis, accompanied with hypoxemia and pulmonary diffusion function impairment. High-resolution pulmonary computerized tomography revealed thin-walled air-filled cysts were diffusively distributed throughout bilateral lungs. The diagnosis of PLAM was validated by transbronchoscopy biopsy. Clinical symptoms were alleviated after 8-month of oral administration of progestogen. However, no improvement was obtained in terms of the pulmonary lesions. The patient was being followed up and remained physically stable.

【Key words】Pulmonary lymphangioleiomyomatosis；Dyspnea； Proliferation of smooth muscle

DOI:10.3969/j.issn.0253-9802.2016.06.015

基金项目：国家自然科学基金资助项目(81470219)；广东省科技计划项目基金资助项目(2014A020212120)

通讯作者，陈壮桂，E-mail: chenzhuanggui@126.com

Corresponding author, Chen Zhuanggui, E-mail: chenzhuanggui@126.com

(收稿日期：2016-03-16)

·综合病例研究·