三种不同手术方式治疗肝内胆管结石的效果评价

熊小勇，习举云，徐降兴

(解放军第九二医院普外科，福建 南平　 353000)

三种不同手术方式治疗肝内胆管结石的效果评价

熊小勇，习举云，徐降兴

(解放军第九二医院普外科，福建 南平 353000)

摘要：目的探讨胆总管空肠 Roux-en-Y 吻合术、高位胆管切开取石+T 管引流术、肝叶(段)切除+T 管引流术不同手术方式对肝内胆管结石的临床治疗效果。方法确诊为肝内胆管结石的患者292例，其中胆总管空肠 Roux-en-Y 吻合术组48例，高位胆管切开取石+T 管引流术组106例，肝叶(段)切除+T 管引流术组138例，收集并比较3组患者术前、术中及术后的情况，并对纳入研究病例进行2年随访。结果肝叶(段)切除+T 管引流术组的结石残存率要低于其他两组，差异相比具有统计学意义(P<0.05)；且肝叶(段)切除+T 管引流术组取净肝内胆结石率要高于其他两组,差异有统计学意义(P<0.05)；肝叶(段)切除+T 管引流术组的结石复发率要低于其他两组差异相比具有统计学意义(P<0.05)；肝叶(段)切除+T 管引流术组的胆管炎复发率要低于其他两组，差异有统计学意义(P<0.05)；但肝叶(段)切除+T 管引流术、胆总管空肠Roux-en-Y 吻合术、胆总管切开取石+T 管引流术的并发症发生率分别为31.88%、25.00%、18.87%，经统计学分析，肝叶(段)切除+T 管引流术并发症大于胆总管空肠 Roux-en-Y 吻合术并发症、胆总管空肠 Roux-en-Y 吻合术的并发症发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论肝叶(段)切除+T 管引流术可以降低结石结石的残存率和结石复发率，但是其并发症发生率要大于其他两组，由于肝内结石的成因及病理情况较为复杂，应当具体情况具体分析，以采用适当的手术方法取得更好饿临床疗效。

关键词：胆结石;胆管,肝内;胆管肠吻合术,肝;肝切除术;引流术;治疗结果

肝内胆管结石主要的手术方法有胆总管空肠 Roux-en-Y 吻合术、高位胆管切开取石+T 管引流术、肝叶(段)切除+T 管引流术三类，这三种手术方式各有其临床特点，结合临床实践综合分析，合理的手术方式选择是保证治疗效果保障，肝内胆管结石的急诊手术危险性大，治疗效果不仅仅限于取出结石，还要争取一次性手术愈合，预防复发，虽然肝内胆管结石的诊断和治疗方面都取得了一定的进展，但是仍未有任何一种分类和治疗方法被认为是金标准。本研究通过对比分析临床上常用的3中手术方案，以探讨其治疗的优势及不足，以期找到效果较好的治疗方式，为今后的临床治疗提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料纳入解放军第九二医院2012年1月至2013年6月确诊为肝内胆管结石的患者292例，平均年龄(46.25±10.23)岁，病程为24 h～18个月；肝功能分级Child A分级共有250例，Child B分级共有34例，Child C分级共有8例；按照结石所在的部位分为：右侧肝管结石52例，左侧肝管结石142例，双侧结石为98例，合并有肝外结石的有74例；按照胆管狭窄分布，右侧狭窄32例，左侧狭窄110例，双侧狭窄为48例，肝门部的狭窄105例；按照手术方式分：胆总管空肠 Roux-en-Y 吻合术组48例，高位胆管切开取石+T 管引流术组106例，肝叶(段)切除+T 管引流术组138例；3组患者的一般资料、胆管狭窄的分布、肝功能分级、结石部位等情况相比差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

1.2治疗方法

1.2.1围手术期处理对所有纳入研究的患者行术前的常规检查，对患者的一般情况，包括肝肾功能、凝血功能、心肺功能、肝脏储备等情况进行术前检查。

1.2.2三种手术方法的适应证参照《胆道外科基础与临床》[4]严格把握三种手术方案的适应证，胆总管空肠 Roux-en-Y 吻合术组的适应证为胆总管的下端发生结石或者其他性质的占位导致梗阻、胆管括约肌功能异常包括医源性的或病理性的异常、肝门的主要胆管狭窄需要解除；高位胆管切开取石+T 管引流术组的适应证为病程较短、急诊、结石数目较少、无胆管狭窄；肝叶(段)切除+T 管引流术组的适应证为局限性的肝叶萎缩、胆管癌或者术中探查怀疑是胆管癌的患者、伴有胆道出血或者肝脓肿。

1.2.3具体手术分布情况292例患者中按照胆道其中胆总管空肠 Roux-en-Y 吻合术组48例，其中肝胆管狭窄切口和空肠吻合术的20例，当总管横断肠吻合的24例，改良襻式胆管空肠吻合的有4例；高位胆管切开取石+T 管引流术组106例；肝叶(段)切除+T 管引流术组138例，包括左叶肝外切除并T管引流的96例，左叶半肝的切除并T管引流的10例，右侧叶肝外切除并T管引流的16例，右侧叶半肝的切除并T管引流的4例；左侧与右侧肝叶切除并T管引流的12例。

1.3观察指标收集并比较三组患者术前、术中及术后的情况，包括短期疗效和长期疗效，并对纳入研究病例进行随访观察。

2结果

2.1三组患者围手术期并发症的发生率观察三组患者围手术期并发症的发生率，包括肺部、膈下及胸腔积液、切口感染性等感染类并发症；胆瘘；预留皮襻感染及疝出；胆道/消化道出血；T 管脱出；肝功能衰竭。结果显示，肝叶(段)切除+T 管引流术、胆总管空肠Roux-en-Y 吻合术、胆总管切开取石+T 管引流术的并发症发生率分别为31.88%、25.00%、18.87%，经统计学分析，肝叶(段)切除+T 管引流术并发症大于胆总管空肠 Roux-en-Y 吻合术并发症、胆总管切开取石+T 管引流术的并发症发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　三组患者围手术期并发症的发生率比较/例

注：与胆总管空肠Roux-en-Y吻合组比较，aP<0.05；与胆总管切开取石+T管引流术组比较，bP<0.05。

2.2三组患者结石的残余率比较观察3组患者术后1年的肝内胆结石的残留情况，本研究共观察到58例患者存在结石的残存，占所有手术病例的19.86%。其中肝叶(段)切除+T 管引流术结石残存患者有14例，胆总管空肠Roux-en-Y 吻合术结石残存患者有16例、胆总管切开取石+T 管引流术结石残存患者有28例，经统计学分析，肝叶(段)切除+T 管引流术组的结石残存率要低于其他两组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3三组患者取净肝内胆结石的随访情况比较所有病例都进行了2年随访，共有188例患者取净肝内胆结石，其中肝叶(段)切除+T 管引流术取净肝内胆结石患者有92例，胆总管空肠Roux-en-Y 吻合术取净肝内胆结石患者32例、胆总管切开取石+T 管引流术取净肝内胆结石患者64例，肝叶(段)切除+T 管引流术组取净肝内胆结石率要高于其他两组差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4三组患者结石复发率随访情况比较所有病例都进行了2年随访，其中肝叶(段)切除+T 管引流术结石复发有10例，胆总管空肠Roux-en-Y 吻合术结石复发患者10例、胆总管切开取石+T 管引流术结石复发患者14例，肝叶(段)切除+T 管引流术组的结石复发率要低于其他两组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3　三组患者取净肝内胆结石的随访情况比较/例

2.5三组患者胆管炎复发率比较所有病例进行术后的调查，其中肝叶(段)切除+T 管引流术胆管炎复发率为13.04%，胆总管空肠Roux-en-Y 吻合术胆管炎复发率为25.00%、胆总管切开取石+T 管引流术胆管炎复发率为24.53%，肝叶(段)切除+T管引流术组的胆管炎复发率要低于其他两组，差异相比具有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表2　三组患者结石的残余率比较/例

注：与胆总管空肠 Roux-en-Y 吻合组比较，aP<0.05；与胆总管切开取石+T 管引流术组比较，bP<0.05。

表4　三组患者结石复发率随访情况比较/例

注：与胆总管空肠 Roux-en-Y 吻合组比较,aP<0.05；与胆总管切开取石+T 管引流术组比较，bP<0.05。

表5　三组患者结石复发率随访情况比较/例

注：与肝叶(段)切除+T 管引流术组比较,aP<0.05。

3讨论

肝内胆管结石的治疗相对复杂，且复发率及并发症的发病较高，需要行二次手术对结石或残存的结石进行排除，给肝内胆管结石的治疗提出了挑战。东南亚国家尤其是我国的沿海地区是肝内胆管结石的高发区域，包括广大的农村的发病率也相当的高。随着经济和卫生条件的提高，但是实际发病率仍然有逐年上升的趋势[5-6]，因此探讨有效的治疗方法对该病的治疗具有重要的临床价值。

国内外的临床的研究尚未找到特效的针对肝内胆管结石的治疗方法，最后的方法目前仍是通过外科手术治疗，但是该治疗方法引发的胆管炎等并发症的发作给患者带来极大的痛苦，也是导致死亡的主要原因[7]。因此降低肝内胆管结石手术的术后并发症及复发率是评价疗效的标准。该病的主要病理特征和发病原因较为复杂，目前还未有统一的认识，但是肯定的是胆道感染、寄生虫、括约肌失调等原因与发病密切相关，胆管中堵塞了胆汁，导致其胆汁过饱和之后形成沉淀最终发展成为肝内胆管结石[8-9]。

随着影像学技术及肝胆外科的不断发展和融合，将有助于不断完善该病的诊断和治疗，其中肝叶(段)切除+T 管引流术是黄志强院士在1957年首次提出的肝叶切除外科手术治疗肝内胆管结石，肝叶切除可以一次性彻底清除肝内的胆管结石及感染灶，大量的临床流行病学也表明，肝内胆管结石的发展与相对应的癌变具有相关性，通过对肝脏部位进行彻底切除术后可以使患者术后收益，去除了肝内胆管癌的一个危险诱发因素[10]。胆总管空肠Roux-en-Y吻合术作为肝内胆管结石的治疗方法之一，其主要治疗目的是是胆汁通畅，在使用该治疗方法的研究过程中发现，由于肝胆结石导致肝内胆管的病理变化长期存在，因此很难通过手术取尽结石，无法克服的逆行感染，随着该项技术的不断的改进，利用盲襻型的Roux-en-Y胆总管与空肠进行吻合取得了较为满意的临床疗效[11]。胆总管切开取石+T管引流术是一类手术创伤小，操作简单的治疗方法，主要针对病程较短、结石数量较少且无胆管狭窄的病例，由于治疗时机多为危急病症，因此不允许有长时间的彻底手术方案，切除胆囊之后经过胆总管取石并防止T管引流，可以改善胆汁淤积，改善肝功能抗旨感染，部分患者也可以从中获得痊愈[12]。这三种治疗方法各有其特点及利弊，合理的方法选择是手术效果的重要保障。

本研究通过对比分析临床上常用的3中手术方案，以探讨其治疗的优势及不足，以期找到效果较好的治疗方式，研究结果显示，肝叶(段)切除+T 管引流术组的结石残存率要低于其他两组；且肝叶(段)切除+T 管引流术组取净肝内胆结石率要高于其他两组差异相比具有统计学意义；肝叶(段)切除+T 管引流术组的结石复发率要低于其他两组差异相比具有统计学意义；肝叶(段)切除+T 管引流术组的胆管炎复发率要低于其他两组；肝叶(段)切除+T 管引流术并发症大于胆总管空肠 Roux-en-Y 吻合术并发症、胆总管空肠 Roux-en-Y 吻合术的并发症发生率。结果提示了，肝叶(段)切除+T 管引流术可以降低结石结石的残存率和结石复发率，但是其并发症发生率要大于其他两组，由于肝内结石的成因及病理情况较为复杂，应当具体情况具体分析，以采用适当的手术方法取得更好饿临床疗效。

综上所述，肝内胆管结石以根治性去除病灶为目的，其中肝叶(段)切除+T 管引流术是较为理想的手术方式，但是由于肝内胆管结石的病情较为复杂，个体差异较大，因此合理的术式选择和操作是治疗效果的保障。

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.05.031

(收稿日期：2015-07-28，修回日期：2015-09-20)