微创经皮椎弓根钉内固定及植骨手术治疗胸腰椎骨折

赵武斌



微创经皮椎弓根钉内固定及植骨手术治疗胸腰椎骨折

赵武斌

【摘要】目的 探讨微创经皮椎弓根内固定及植骨手术治疗胸腰椎骨折的方法及临床效果。方法 回顾性分析2012年1月～2015年1月我们采用微创经皮椎弓根内固定及植骨手术治疗的34例胸腰椎骨折患者临床资料。 结果 34例患者手术顺利，手术时间（72．3±14．2）min；术中出血（81．2±17．5）ml，术后5～13 d支具保护下床活动，无医源性脊髓损伤、无马尾神经损伤、伤口感染，内固定断裂、松动等并发症发生；术后伤椎前缘高度较术前增加，术后Cobb’S角度较术前减小，手术前后比较差异有统计学意义（P＜0．05）。结论 微创经皮椎弓根内固定及植骨手术治疗胸腰椎骨折创伤小、出血少，骨折复位满意，内固定强度增加，术后并发症少，恢复快。

【关键词】胸腰椎骨折；经皮椎弓根内固定；植骨；疗效

作者单位： 467000 平顶山市第一人民医院骨科

胸腰椎骨折稳定性差，脊柱前、中、后柱不同程度破坏，重建胸腰椎解剖、恢复脊柱稳定性为临床治疗主要目标，手术治疗有效缩短患者卧床时间，减少并发症发生，尤其不稳定胸腰椎骨折。微创技术可明显减轻手术损伤，促进患者康复。2012年1月～2015 年1月我们采用微创经皮椎弓根内固定及植骨手术治疗胸腰椎骨折患者34例，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

34例患者中男25例，女9例，年龄19～57岁，平均（36.4±6.3）岁，致伤原因交通事故伤21例、坠落伤9例、砸伤4例，胸腰椎X线、CT检查骨折部位T1211例、L117例、L24例、L32例，均为单节段椎体不稳定骨折，骨折波及前、中二柱，未波及后柱，其中爆裂骨折15例、压缩性骨折19例，伤椎压缩1/2～2/3，椎管内占位＜40%，骨折AO分型：A2型9例、A3型17例、B1型8例，术前神经功能Frankel分级D级13例、E级21例，均无合并脊神经、马尾神经及椎间盘损伤。伤后至手术时间（3.1±1.4）d。

1.2 治疗方法

气管插管全麻，患者俯卧位，C型臂定位伤椎，手法复位，确定拟置钉4个椎弓根部位，于椎弓根投影点行手术切口长约2 cm，钝性分离至椎弓根及关节突部骨质，于上关节突、乳突与副突交汇处进钉，开口器开口，C型臂引导下钝头扩张器向内呈适当夹角，顺椎弓根方向以椎体复位角度进入椎体，插入配套套管和导丝，置入扩张管与工作通道，空心丝对伤椎外力攻丝并螺钉固定，测定棒长，依脊柱生理曲度预弯连接棒，经肌纤维间隙置入合适连接棒并固定螺钉，锁紧连接棒并加压，C型臂明确内固定物位置与伤椎矫形情况。将异体骨剪成细小颗粒，椎体成形术穿刺针于伤椎椎弓根外侧穿刺，C型臂确认穿刺至椎体前中1/3骨折中心处，异体骨颗粒植骨，植骨量4～5 ml，植骨完成后C型臂透视明确伤椎复位满意、内固定良好，缝合切口，术后仰卧位压迫止血。术后3 d患者支具保护下下床活动，定期复查伤椎X线片，植骨融合后6个月复查1次。

1.3 观察指标

观察手术时间、术中出血量、术前及术后骨折椎体前缘高度、后凸Cobb’S角度、术后并发症等。椎体前缘高度计算方法：术后椎体前缘高度=椎体前缘高度/（上一椎体高度+下一椎体高度）/2×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床治疗效果

34例患者手术顺利，手术时间48～107 min，平均（72.3±14.2）min；术中出血54～129 ml，平均（81.2±17.5）ml；术后5～13 d支具保护下床活动，均无医源性脊髓损伤、无脊神经或马尾神经损伤、伤口感染，内固定断裂、松动等并发症发生。

2.2 手术前后骨折椎体前缘高度、后凸Cobb’S角度比较

术后伤椎前缘高度较术前增加，术后Cobb’S角度较术前减小，手术前后比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 术前、术后伤椎前缘高度、后凸Cobb’S角度比较（±s）

表1 术前、术后伤椎前缘高度、后凸Cobb’S角度比较（±s）

术前 　　术后 　P伤椎前缘高度（%） 　63.7±14.6 　95.3±7.4 　　＜0.05后凸Cobb’S角（θ/°) 14.9±4.7 　4.4±2.8 　　＜0.05

3 讨论

胸腰椎骨折手术原则为解除脊髓压迫、恢复椎管容量、重建脊柱稳定，尽可能恢复脊髓神经功能。后路短节段椎弓根钉内固定术临床广泛应用，因椎体压缩性骨折后骨量大量丢失，内固定物承载压力变大，松质骨易出现压缩、塌陷及空壳样变，伤椎前、中柱易失去支撑，产生应力疲劳，加上后路短节段椎弓根钉内固定椎管前方减压不彻底，易出现内固定物断裂、松动，椎体高度丢失和局部后凸等并发症，术后内固定失效、复位丢失发生率20%～40%，出现脊柱不稳定和椎管再狭窄，伤椎高度、角度再次丢失，出现再塌陷及后凸畸形等并发症，引发顽固性腰背痛。

脊柱骨折愈合、骨质强度和脊柱高度恢复对维持脊椎稳定性具有同等重要的作用[1]。经皮椎弓根内固定术骶棘肌剥离少，椎旁肌肉及神经干扰小，不需剥离和广泛牵拉椎旁肌，避免了多裂肌失神经性退行性变、缺血性变性坏死及后支性腰痛，利于术后早期功能锻炼，维持脊柱稳定性，最大限度保留脊柱后柱结构，操作简单、节约手术时间、减少术中出血[2]；但后路内固定持续负重，可致内固定失败和矫正角度丢失，手术同时经椎弓根椎体内植骨可填充间隙，使前中柱椎体内填入足够骨量，维持伤椎高度，增强椎体承载能力，有助于防止内固定松动和断裂，有利于伤椎重建，恢复脊柱功能[3]。研究表明，经皮椎弓根内固定术后患者椎体前缘高度比值大于开放手术组，后凸Cobb’S角小于开放手术组，复位丢失率低于开放手术组[4]。

胸、腰椎椎弓根螺钉的误置率可高达42%，神经功能损伤发生率为2%～1l%[5]。传统开放胸腰椎椎弓根螺钉内固定术中很少常规采用后前位透视明确螺钉位置，很难及时发现椎弓根螺钉穿透内外侧皮质的情况，经皮胸腰椎椎弓根螺钉内固定手术全程X线透视下操作，安全性更高[6]，且传统开放手术与微创手术相比较，围手术期手术效果略为逊色[7]。C型臂引导下经皮椎弓根内固定术可获较好复位效果，重建脊柱稳定性，临床适用于椎体压缩超过1/3，压缩性骨折椎体高度丢失＞50%，无严重脊髓损伤，骨折存在多轴向不稳定患者。C型臂监测下导针技术置钉快捷，准确性高，连接棒置入方便，两端凹面向下平面标志有利于连接棒处于正确位置，棒和内锁螺帽平面接触增加连接强度，降低松动率[8]。术中注意防止椎弓根钉进入椎间隙，避免椎弓根螺钉拧入时因周围软组织挤压，螺钉内倾角度变小穿透外侧壁，螺钉置入时适当调整方向，保证螺钉位于椎弓根和椎体内，减小螺钉剪切力；注意植骨量足够，及时撬拨、复位塌陷终板。术后2周开始利用胸腰段支架进行活动，1个月后行躬腰锻炼，同时防止锻炼过度[9]。

本组34例患者手术顺利，手术时间（72.3±14.2）min；术中出血（81.2±17.5）ml，术后5～13 d支具保护下床活动，无医源性脊髓损伤、无马尾神经损伤、伤口感染，内固定断裂、松动等并发症发生；术后伤椎前缘高度较术前增加，术后Cobb’S角度较术前减小，手术前后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。微创经皮椎弓根内固定及植骨手术治疗胸腰椎骨折创伤小、出血少，骨折复位满意，内固定强度增加，术后并发症少，恢复快。

参考文献

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[9] 陈晓雪，薛锋． 短节段椎弓根钉内固定术联合经椎弓根植骨治疗胸腰椎骨折疗效观察[J]． 山东医药，2015，55（39）：39-41．

Minimally Invasive Percutaneous Pedicle Screw System Internal Fixtion and Bone Grafting in the Treatment of Thoracolumbar Vertebral Fracture

ZHAO Wubin, Department of Orthopaedics, the First People's Hospital of Pingdingshan, Pingdingshan 467000, China

[Abstract]Objective To explore the methods and clinical effect of minimally invasive percutaneous pedicle screw system internal fixtion and bone grafting in the treatment of thoracolumbar vertebral fracture. Methods Retrospectively analyzed the clinical data of 34 patients with thoracolumbar vertebral fracture who treated in our hospital through minimally invasive percutaneous pedicle screw system internal fixtion and bone grafting from January 2012 to January 2015. Results The operation on all of the patients gone smoothly, the time of the operation was (72.3±14.2) min, hemorrhage during operation was (81.2±17.5) ml, the patients could get out of bed protected by orthoses 5 to 13 days after the operation, therebook=92,ebook=103was no complication of iatrogenic spinal cord injury, cauda equina injury, wound infection, internal fixation breakage or looseness occurred, the anterior height of injured vertebrae was markedly increased and the Cobb’S angle was markedly decreased after the operation, there were significant differences before and after the operation (P＜0.05). Conclusion Minimally invasive percutaneous pedicle screw system internal fixtion and bone grafting in the treatment of thoracolumbar vertebral fracture has the features of small trauma, less bleeding, satisfactory reduction of fracture, increased fixation strength, less postoperative complications and fast recover.

[Key words]Thoracolumbar vertebral fracture, Percutaneous pedicle screw system internal fixtion, Bone grafting, Curative effect

【中图分类号】R687

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9308（2016）05-0091-03

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．05．063