护理管理综合评估体系的构建与阶段性的效果评价

刘霞　王兰　刘建欣　丁炎明　潘义生



护理管理综合评估体系的构建与阶段性的效果评价

刘霞王兰刘建欣丁炎明潘义生

【摘要】目的 为便于评价临床护理质量水平，建立医院护理综合评估体系。方法 依据三维质量结构理论，构建护理管理综合评估体系，讨论拟定评估模块和条目及具体的实施方案和步骤，并依据其标准进行效果评价。结果 实施护理管理综合评估后，患者对护理工作的满意度明显提高，护士操作、病房环境、文明服务、护士反应、健康教育5个满意度条目的得分明显高于护理管理综合评估实施前，差异有统计学意义（P＜0.05）。在2013年国家卫生计生委对51家三级甲等医院的调查评比中，我院患者对护理的满意度排名第一。在综合护理质量评估中，排名最后的5个病房第二阶段综合评估得分与第一阶段相比也有了显著的提高，差异有统计学意义（P ＜0.05）。结论 护理综合评估的实施，对科室的管理产生了积极影响，促进了医院护理质量的提高。

【关键词】护理质量管理；综合评估体系；质量评价

本研究为2010年国家临床重点专科建设项目

作者单位:100034 北京大学第一医院护理部

当前现行的医院医疗质量评估中，由于各级医疗卫生管理部门采用多种评估方式和不同的内容来评估医疗与护理质量，导致相关的质量评估指标确实存在很大的差异。目前尚缺乏一个通用的、能够真正地从医院基础设施、医院诊疗流程以及医院诊疗结果方面来对医院医疗质量进行多维度综合评估的体系和模型［1］。为了配合医院的总体部署和安排，护理作为综合评估中的重要组成部分，应该为医院的管理和运行提供决策支持。在护理管理中如何建立一个全面、通用、多层次、定量、综合的评估体系，并有效地评估护理质量是值得探讨的问题。为此，我院尝试构建了护理综合评估体系，并经过实施取得了阶段性的效果。

1　对象与方法

1.1对象

2012年1月至2014年8月，以北京市某三级甲等医院为基地，对临床专业科室进行分类，将28个临床科室分为内科系统组、13个非手术科室与外科系统组、15个手术科室，在这28个科室、59个护理单元中按照以病房为主，手术室、供应室等特殊科室除外的原则选择研究对象。

1.2方法

1.2.1综合评估方法

1.2.1.1构建基础及背景：2012年，医院就综合评估体系的构建开始计划和部署，确定设立综合评估的6个管理维度，包括医务管理、门急诊管理、医保管理、药物管理管控、护理管理、设备耗材管理。每月医务处、门诊部、医保处、药剂科、管控处、护理部、设备处7个院务职能部门，皆按照各部门的评估细则进行检查评估，并上报给医院，对各临床专业科室综合目标评估的档案进行综合评估。综合评估满分900分，其中医务管理占300分，其他各部门评估各占100分。

1.2.1.2护理评估的论证与决策：护理部主任及核心组成员组织相关人员，在查阅国内外护理质量评价指标文献资料及《JCI医院评审标准》《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》《患者安全目标手册》（2008）后，召开由全院科护士长及护士骨干组成的护理管理委员会会议，对护理管理评估项目与条目进行梳理、调研与论证。依据美国学者提出的 “要素质量—环节质量—终末质量”三维质量结构理论及其他基础理论［2-3］，探讨护理管理评估模块和条目的设定方案，由相关专家论证及参考其他医院的评估指标，2012年初，拟定出护理综合评估方案及具体实施步骤，并在7个科室试运行。2012年下半年，经过修订与完善后，在全院28个科室、59个护理单元运行，并每月进行评价。

1.2.1.3构建护理管理评估内容：依据三维质量结构的管理构架，结合行政管理、质量管理、患者安全、满意度等项目，进行综合量化评估整合，最终确定综合评估内含四大模块:①护理行政管理，包括质控及时反馈上报与否及改进措施的落实；②护理质量管理，包括查对制度落实、急救药品和物品管理、仪器和设施管理、用药安全管理达标率、消毒隔离合格率、危重患者护理落实率；③患者安全管理，包括消防安全、不良（异常）事件上报率；④患者满意度。

1.2.1.4模块评估方法及分值设定：这里只介绍与本研究相关的护理管理评估的评分标准。护理管理部分的评估总分为100分，具体评分标准及分值设置如下：①护理行政管理10分：对各类质控单反馈进行分析、改进，并按时上交，评为10分；只按时上交，无改进，评为5分；未按时上交0分。②护理质量管理60分：护理部组织管理委员会评审成员每月下病房，对查对制度落实、急救药品和物品管理、仪器和设施管理、用药安全管理达标率、消毒隔离合格率、危重患者护理落实率6项进行专项检查，并评分。其中查对制度和用药安全达标率100%得10分，达标率＜100%而≥95%为5分，达标率＜95% 为0分；其余4项目达标率≥95%为10分，达标率＜95%而≥90%为5分，达标率＜90%为0分。③患者安全管理20分：包括消防安全管理落实和不良（异常）事件上报，各项目达标率≥95%各得10分，＜95%而≥90% 各为5分，＜90%为0分。④患者满意度10分：调查住院患者（单月）与出院患者的满意度（双月）。住院患者年平均满意度≥95%或出院患者年平均满意度≥93% 为10分，住院患者年平均满意度＜95%而≥90% 为5分，出院患者年平均满意度＜93%而≥90%为5分，满意度＜90%或出现护理投诉为0分。

1.2.1.5全院联合评估：全院每月联合办公1次，相互协作进行综合评估。建立医院相关职能管理部门定期检查评估及上报制度，每月分别召开职能处室和临床专业科室的综合目标评估档案会议，评价并分析综合得分结果。参加人员有主管医疗的院长、各职能处室处长或主任、各临床专业科室主管医疗主任、护理部正副主任。护理管理评估作为各临床科室的重要组成部分，在综合评估中占1/9的比重，不可忽视。每年年终全院进行科室大排名，并将评估的分值作为科室和病房绩效奖励的重要依据。护理综合评估以28个临床大科室为单位，59个护理单元参加评估。

1.2.2评价方法

全院自2012年下半年开始全面实施综合评估，并每月进行评价。对2年来的护理管理运行结果进行了分阶段评价，第一阶段为2012年6月至2013 年6月，第二阶段为2013年7月至2014年7月。评价方法为：从第一阶段综合评估中找出得分最低的5个护理单元，与第二阶段的评估得分进行比较；2013年底对全院各科室综合评价大排名并评优；对患者进行满意度调查并进行评价，在第一阶段评价患者满意度时，筛选其中分值较低的护士操作、病房环境、文明服务、护士反应、健康教育5个条目，与第二阶段得分比较，并参考2013年国家卫生计生委全国医院调查评价相关结果。

1.2.3统计学方法

采用SPSS 13.0进行统计分析。护理综合评估分值及满意度各个条目得分均以100分计算平均分值，以±s表示，差异分析采用t检验。双侧检验P＜0.05具有统计学意义。

2　结果

2.1内科组与外科组综合评估得分情况

由于内科与外科在工作性质上有所不同，为了便于管理和比较，从医院医疗管理层面分成内、外科两大系统进行评估与管理，并分别进行排名，结果见表1。

表1　内科组与外科组护理综合评估得分由高到低排序

以表1中的数据作为医院临床科室的年终奖发放及科护士长年终绩效评价的重要参考数据；同时以此数据作为优质护理奖励基金的奖励依据。自2013年1月起，全院每半年评选1次，共59个护理单元参加评选，2013年年终共评选出25个护理单元获得优质护理奖励基金。

2.2第一阶段综合评估得分最低的5个护理单元分阶段评估结果

2012年6月至2013年6月（第一阶段），筛选出得分最低的5个护理单元，将其第一阶段的得分与2013年7月至2014年7月（第二阶段）的得分进行比较，结果显示，这5个护理单元第二阶段的综合评估得分均较第一阶段明显提高，差异均有统计学意义（P均＜0.05），具体见表2。

表2　第一阶段综合评估得分最低的5个护理单元在两个阶段得分情况的比较（±s）

表2　第一阶段综合评估得分最低的5个护理单元在两个阶段得分情况的比较（±s）

注：M1～M5分别代表不同的护理单元

时间　M1　M2　M3　M4　M5第一阶段81.75 ±7.38 77.00±7.05 87.88±5.49 83.00±4.38 69.38±8.63第二阶段95.25 ±4.62 93.50±4.72 95.50±3.25 98.13±2.59 94.75±4.80 t值　-3.835　-5.489 -2.853 -11.873 -6.907 P值　0.006　0.001　0.025　0.000　0.000

2.3患者满意度得分较低的5个条目在不同阶段的变化

2012年6月至2013年6月（第一阶段），将患者满意度调查中得分最低的5个条目与2013年7月至2014年7月（第二阶段）的得分进行比较，结果显示，第二阶段这5个条目的得分均较第一阶段明显提高，差异均有统计学意义（P均＜0.05），见表3。

表3　患者满意度得分较低的5个条目在两个阶段得分情况比较（±s）

表3　患者满意度得分较低的5个条目在两个阶段得分情况比较（±s）

时间　护士操作病房环境文明服务护士反应健康教育第一阶段81.75 ±7.38 77.00±7.05 87.88±5.49 83.00±4.38 69.38±8.63第二阶段95.25 ±4.62 93.50±4.72 95.50±3.25 98.13±2.59 94.75±4.80 t值　-3.835　-5.489 -2.853 -11.873 -6.907 P值　0.006　0.001　0.025　0.000　0.000

2.42013年国家卫生计生委的调查评价结果

在国家卫生计生委对全国51家三级甲等医院的评比中，我院综合排名第二，护理工作满意度排名第一。将2013年的评价结果与2012年比较发现：文明服务满意度从2012年的82.17%上升至2013年的92.23%；导引标识满意度从2012年的81.17%上升至2013年的93.39%；健康教育满意度从2012年的92.68%上升至2013年的95.27%。

3　讨论

3.1客观科学的护理管理评价体系有利于护理质量的全面提高

应用 “要素质量—环节质量—终末质量”三维质量结构理论，建立了客观科学的护理质量评价体系。该评价体系构建时考虑到构成护理工作的基本要素和条件，如组织机构和人员、医疗护理技术、环境、物资和仪器设备、规章制度等，最终确定了重点以急救药品、物品、仪器设施管理、护理安全管理等作为评价指标。

重视环节护理质量是提高护理质量的关键。在环节质量维度中，以核心制度的落实、用药安全等作为构建与评价护理实践中的指标，然而我院此项管理综合评估的侧重点还是在管理，在环节质量中护理实践部分，如健康教育、沟通、皮肤、管路等护理，尤其包含专科护理方面的护理实践内容指标，则由专业管理组负责建立和评价，由于不包含在此项评估内，故不做讨论。

终末质量维度中以患者满意度、不良事件、院感及护理相关并发症的发生率为主要评价指标。终末护理质量是护理过程的效果反映，通过对护理结果的评价反馈，可促进护理过程的完善［4］。终末质量是患者所得到的护理效果的综合反映，终末质量的评价强调从患者角度评价其所得到的护理服务的终末质量。减少和避免不良事件的发生，保证患者安全，在此基础上获得患者的满意，这是护理工作“以患者为中心”的最终体现［5］。护士长可每月及时了解本科室存在的护理质量问题，通过定期评价数据的变化，提供动态、科学的护理质量管理平台，按科室横向比较或按时间纵向比较，护理管理者能准确分析、判断各阶段护理管理重点和目标，运用科学分析的方法，及时采取前瞻性护理对策。这不仅在护士长之间引入了竞争机制，还有利于护士长针对性地及时改进，尤其是落后的5个病房护士长在客观的数据显示下不甘落后，针对问题和原因及时改进，使得科室在后来的评估中有了显著的改善。说明该评价方法能够促使全院上下齐心协力，全面、整体地提高护理质量。

3.2综合评估系统的实施是持续质量改进的有效方法

建立护理质量指标的目的是体现护理专业内涵，反映患者得到的护理服务质量和指引护理团队进行持续的质量改进。借助于综合评估档案，对医护管理过程进行直接检查、评估，并跟踪质量的动态变化，可发现质量问题，实施质量控制，进行质量评价，将传统的终末质量评价反馈后的质量控制转化为过程质量控制的实时跟踪质量控制，是持续质量改进的有效方法。护理综合评估体现了对护理质量的综合、全面地跟进管理，达到了实时跟踪并控制护理质量的目的。针对质量持续改进制定改进措施也必须基于事实与数据，通过收集到的所有护理质量检查信息，进行评分数据分析能及时发现质量问题，评价工作效果，并进一步分析、改进和解决工作中的问题，最终促使护理质量的持续提高。护理质量指标的评估是对护理质量整体、综合、科学的评价。科学动态地反映护理质量管理的基础、过程与结果，可帮助科室建立本单位护理质量的安全基线，明确管理目标，为护理质量持续改进提供科学的评价依据［6］。客观、科学、敏感的质量指标不仅可以有效评价护理质量，而且能正确地帮助与指导临床护理工作，指导护理工作者有针对性地对护理问题进行持续质量改进［7］。

3.3综合评估的执行为绩效管理提供依据

针对各临床专业科室的特点，将综合评估得分结果纳入绩效考核中，为科室绩效管理的决策提供了依据。基于综合评估得分的事实与数据，护理管理项目的失分者将对其科室年终评比带来影响；此外，将此评估与临床绩效奖金挂钩，其结果会影响科室的全年绩效奖金，也涉及科护士长和护士长的绩效结果，以及影响护理单元的优质护理奖励基金中相应的分数，因其关系到奖惩制度，临床科室主任也会更加关注护理，这样的制度激励和刺激使得医护人员相互合作，共同努力做好医护协调工作。

护理部在全院护理质量管理中，全面考核、监管护理质量的动态变化，并为绩效奖励提供全面、公平、公正的依据。但在实施过程中，还应根据医院的宗旨、患者的需求和服务项目等内容，选择最重要的临床护理质量和临床护理管理流程，以及结果进行监控［9］，用真实、可靠、可衡量的数据来进行评价。

参考文献

［1］李军，于亚滨，谢苗荣，等.现行医疗质量评价指标体系的缺陷问题刍议［J］.中华医院管理杂志，2011， 27（4） ：249-253.

［2］Lindgren M， Andersson IS. The Karen instruments for measuring quality of nursing care: construct validity and internal consistency［J］. Int J Qual Health Care， 2011， 23（3） : 292-301.

［3］郭熙泱，周卫.采片三维质量结构评价1CU护理质量的研究［J］.中国护理管理，2011， 11（8） : 61-62.

［4］成守珍，汪牡丹，陈丽芬，等. ICU护理安全质量评价指标体系的构建［J］.中华护理杂志，2014， 49（3） : 270-274.

［5］冯秀兰，彭刚艺，刘雪琴，等.建立以符合临床需求为导向的护理质量评价指标的实践［J］.中国护理管理 ，2010，10 （6） : 28-29.

［6］张华芳，黄丽华.护理质量敏感性指标的研究进展［J］.中华护理杂志，2014， 49（8） : 991-993.

［7］冯志仙，黄丽华，章梅云，等.护理质量敏感性指标的构建及应用［J］.中国护理管理，2014， 14（5） : 452-455.

·医患关系·

Establishment of a comprehensive evaluation system for nursing management and assessment on phased effect

Liu Xia， Wang Lan， Liu Jianxin， et al. Nursing Department， Peking University First Hospital， Beijing 100034， China

【Key words】Nursing quality management； Comprehensive evaluation system； Quality evaluation

【Abstract】Objective A comprehensive evaluation system for nursing management of the Hospital is established to evaluate the quality level of clinical nursing. Method According to the theory of three-dimensional quality structure， a comprehensive evaluation system for nursing management is established； the evaluation modules， entries and implementation plans and procedures are proposed through discussion； the effect is assessed according to its standard. Result Upon implementation of comprehensive evaluation of nursing management， there is an obvious increase of satisfaction of patients to nursing. Scores of 5 satisfaction entries including nurse operation， ward environment， civilized service， nurse response and health education are higher than these prior to implementation of comprehensive evaluation of nursing management. The difference is of statistical significance （P ＜0.05）. In the survey and appraisal among 51 Class 3A hospitals by the Ministry of Health in 2013， we topped the list in terms of satisfaction of patients to nursing. In evaluation of comprehensive nursing quality， 5 wards ranking the last places gained a great increase of the comprehensive scores. The difference is of statistical significance （P ＜0.05）. Conclusion The implementation of comprehensive evaluation of nursing has an positive impact on department management and promotes improvement of nursing quality of the Hospital.

DOI:10.3969/j.issn.2095-7432.2016.02.014

通信作者：王兰，Email：leslenlan@163.com

Corresponding author:Wang Lan， Email: leslenlan@163.com

收稿日期：（2015-08-24）