区域四级康复医疗体系建设的实践与思考

陶骏　哈维超　王虹　顾民　朱宁玉



区域四级康复医疗体系建设的实践与思考

陶骏哈维超王虹顾民朱宁玉

【摘要】“十二五”时期，国家在医药卫生体制改革中明确提出：要注重预防、治疗、康复三者的结合，要求构建分层级、分阶段的康复医疗服务体系。江苏省人民医院与南京市栖霞区人民政府分析了二者合作的背景和基础，并拟定了合作方案，以通过深化“院府合作”的形式，为建立区域康复医疗服务体系进行积极的实践与探索。

【关键词】康复医疗；医疗服务体系建设；院府合作；分级诊疗

作者单位：210029 南京医科大学第一附属医院

随着医药卫生体制改革进程的不断深入，国家对于建设康复医疗体系的重视程度不断提高，明确提出 “注重预防、治疗、康复三者的结合”的理念，构建分层级、分阶段的康复医疗服务体系［1］。我院作为省内最大的公立三级甲等综合性医院，承担着对省内基层医疗机构的指导和帮扶责任。自2014年8月起，我院与南京市栖霞区人民政府就建设一体化的四级康复医疗服务体系展开合作，共同探索一条建设分级诊疗的有效途径。

1　我国康复医疗体系概况

1.1康复医疗的定义

康复医学是针对残疾者及老年病、各种急慢性病而导致的功能障碍，应用以物理疗法等为主的多种医学手段，以预防、恢复或者代偿患者的功能障碍为目的的医学分支学科［2］。世界卫生组织（WHO）认为，康复医学、保健医学、预防医学、临床医学并列为现代医学的四大支柱。根据国际经验，康复医学与其他医学的有机结合在预防治疗减少伤残、提高患者生命质量、提高医疗资源效率、控制疾病经济负担、减轻社会家庭压力等方面具有一定优势。

1.2我国康复医疗服务体系发展现状

我国目前残疾人口已达8500 万，其中5000 多万人有康复需求；全国60岁以上老年人口已经达到1.85 亿，其中需要康复服务的约7000 多万人［3］。当前，全国共有3288家综合医院设立了康复医学科，占全国综合医院的24.6%，其中50%设立了康复病区。全国编制康复科床位52047张，占全国床位总数的1.18%，康复专业技术人员39833人，占卫生技术人员总数的 0.72%。除此之外，各类其他康复医疗院所全国仅有338家。

1.3我国康复医疗服务体系存在的问题

1.3.1康复医疗总体资源不足

目前，我国康复医疗体系总体资源不足，表现在康复专业人才匮乏和硬件缺乏两方面。康复医师、治疗师等康复专业人员数量和需求量之间存在巨大差距，康复专业人才匮乏。同时，康复医疗机构的数量、场地面积、床位数、设备数等相对不足，大陆省会城市综合医院中有51%的医院康复训练场地不够，49.6%康复设备陈旧［4］，客观条件在一定程度上限制了康复医疗体系的发展速度。

1.3.2康复医疗资源分布不均

优质康复医疗资源集中于三级医院，而二级医院、专科康复医院和社区卫生服务中心在数量、规模及专业服务能力等方面与三级医院有较大差距。根据部分地区抽样调查［5］显示，在上海市各级医院内，三级医院康复床位占11.8%，二级医院为5.6%，一级医院为0.6%。

1.3.3康复服务体系及双向转诊机制不完善

三级医院的康复医学科长期存在住院周期长、床位周转率低而使用率居高不下、滞留大量患者难以转出等现象，但基层医疗机构康复患者相对较少，患者在不同层级、不同功能的医疗机构之间流动不畅通［6］，康复医疗资源得不到充分利用，造成了康复医疗机构效率低下和康复医疗资源的浪费。

2　合作背景及基础

2.1国家政策的导向和医药卫生体制改革的要求

“十二五”时期，国家在《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出了对康复医疗事业发展的明确要求，包括：①提出“注重预防、治疗、康复三者的结合”的原则，确认康复医疗的地位；②阐明人民群众的基本医疗包括慢病防治和康复，康复医疗已经纳入医保体系；③强调本科和大专并举的教育策略，给大专层次的康复治疗师培训提供活力。此外，《“十二五”时期康复医疗工作指导意见》中也提到，“十二五”时期必须全面加强康复医学能力建设，将康复医学发展和康复医疗服务体系建设纳入公立医院改革总体目标，与医疗服务体系建设同步推进、统筹考虑，构建分层级、分阶段的康复医疗服务体系，逐步完善功能，减轻家庭和社会病患负担，促进社会和谐。

2.2栖霞区卫生现状及政府的责任愿望

栖霞区位于南京市东北郊，常住人口约67万，65岁以上老年人约5.5万。目前全区共有各类医疗卫生机构192家，其中三级医院2家，二级医院4家，社区卫生服务中心10家，而康复专科机构仅1家。在“十二五”时期国家深化医药卫生体制改革的重要前提下，栖霞区政府希望投入更多的时间、人力、物力发展医疗卫生行业，以满足人民群众不断增长的康复服务需求。

2.3江苏省人民医院的优势和作用

大型公立医院集医疗、教学、科研、公益四位于一体，在建立健全医疗服务体系中扮演着重要角色。同时，公立医院改革也要求医院提高优质资源使用效率，发挥区域辐射带动作用。根据复旦大学管理研究所发布的中国最佳医院排行榜专科排名，江苏省人民医院康复医学科2013年、2014年连续两年排名第一，学科带头人励建安教授在全球康复医学界有较大影响力，拥有一支科研能力强、医疗水平高的康复专家团队，在学科人才和医疗资源上具有较大优势，可在早期康复介入、专业技术指导、康复人才培训、促进学科建设、强化病区管理、完善双向转诊机制等方面发挥突出作用，带动区域内各级康复医疗机构发展，从而推动整个康复医疗体系的发展。

3　合作方案

3.1通过整合资源建设四级网络康复医疗服务体系

探索建设四级网络康复医疗服务体系，形成“三级综合医院-二级医院或康复医院-社区卫生服务机构-家庭”的一体化康复医疗服务网络体系，分层设置，分级管理，明确层级定位，发挥各自功能，并由互联网技术下建立的虚拟康复服务网络串联起来，将慢病管理、居家养老、医养融合等功能进行延伸与整合，编织防、治、康、医、养、管、居七位一体的健康网。

三级综合医院主要负责辐射优质的康复医疗资源，以服务疾病急性期或疑难重症患者为主，立足开展早期康复治疗介入，并承担学科建设和人才培训任务，制定康复医疗行业相应的规范、标准；二级医院或康复医院主要负责加强康复医学科室建设，发挥平台作用，构建与三级医院和社区卫生服务机构对接的“上接下延”的预防、治疗、康复模式，以服务疾病稳定期患者为主，提供专业化康复服务；社区卫生服务机构主要负责提供基本康复服务，以服务疾病恢复期患者为主，为患者普及康复知识，提供康复指导；家庭主要是接受虚拟康复服务网络的专业康复指导，以疾病恢复期和医养结合的患者为主。见图1。

图1　四级网络康复医疗服务体系示意

虚拟康复服务网络是通过互联网技术建立的“O2O”（线上-线下）服务网络，以云服务器为核心终端，四级康复网络体系相互连接，实现患者线上享受康复网络服务、线下接受专业康复咨询指导，在康复信息交互、远程指导、建立个人康复档案、双向转诊等方面给予四级康复服务体系有力的技术支撑。

3.2医院的职责

3.2.1加强康复医疗专业人才队伍建设

一是由江苏省人民医院派出一支业务能力强、经验丰富的专家团队进驻栖霞区，把栖霞区原有康复医疗人员纳入康复医学科范畴，进行统一管理和培训。二是配合政府面向社会招聘康复医师、治疗师、护士等康复医疗人才。具体招聘工作由政府组织，人员考核由康复医学科把关。三是整合区域内的康复医疗人才资源，根据规范化培训的成绩，选拔出一批优秀的康复医疗人才，由康复医学科进行全方位培养，打造栖霞区的康复医疗人才队伍。

3.2.2重视康复医疗人才的继续教育和培训

医院充分发挥学科建设与人才培养方面的优势，由康复医学科牵头，政府及相关部门多方配合，制定规范化、标准化的培训计划书，编写康复医学教材，从构建康复医疗服务网络体系理念出发，涵盖培训对象、具体需求、培训资格认定等内容，对区域内的康复医疗人员进行专业培训，加强康复医疗人员的继续教育工作，做到因材施教，从而提高整个区域内康复医疗人员的业务能力和服务水平。

3.2.3提供专业技术指导和技术支持

医院康复专家团队对栖霞区内各级医疗机构进行康复专业技术指导，开展持续监管并整改。栖霞区医院成为首家接受康复专业技术指导的医疗机构，在双方不懈努力下，目前三级康复技术已在栖霞区医院全面开展，如电生理诊断治疗系列技术、化学去神经技术以及肺康复等，下一阶段指导重点将转移到社区卫生服务中心等基层医疗机构。

3.2.4制定行业标准和规范以形成科学的管理体系

医院总结多年医疗、科研、管理等方面经验，牵头制定康复医疗行业标准、规范、流程、管理制度等相关文件，形成一套科学的管理体系，不仅能提高各级医疗机构服务能力和管理水平，还可促使康复医学科走上科学化、现代化的发展道路。

3.3栖霞区政府的职责

3.3.1加强财政投入力度以改善康复医疗硬件条件

政府加强对区域内康复医疗机构的财政投入，适当引入民营资本，在大型公立医院指导和帮助下完成基层医疗机构康复场地改造和设备招标采购工作，为构建康复医疗服务体系夯实硬件基础。

3.3.2通过多种方式引进康复人才

政府需要通过多种方式引进并留住康复医疗人才，包括在医学院校开展招聘、制定优惠政策、增加财政投入、建立合理的考核与奖励机制、提供进修和深造机会等，这些举措有利于吸引更多的康复医疗人才并充分调动其积极性，逐步完成栖霞区康复医疗团队的培养和建设工作。

3.3.3通过多种途径做好推广和宣传工作

一是开展内部宣传，使康复医疗工作者充分了解 “院府合作”对推动四级康复医疗体系建设的重要性，在内部形成良好的宣传氛围，确保双方通力合作。二是调动社区、街道的积极性，通过张贴海报、播放宣传片、举办健康讲座、义诊等方式广泛宣传四级网络康复医疗体系，使民众充分了解该体系，从而转变就医观念，深入认识康复医疗的作用，扩大其影响力，便于该体系的推广与普及。三是利用媒体宣传，将康复医疗体系建设的具体实践和规划等内容通过网络、电视、报纸、移动终端等媒介进行全方位宣传，彰显“院府合作”模式对解决“看病难、看病贵”的作用和意义，以争取良好外部环境的支持。

4　讨论

4.1通过深化院府合作不断完善双向转诊机制

在四级网络康复医疗服务体系各级定位明确的基础上，政府需联合三级综合医院完善双向转诊机制，制定双向转诊规范和制度，确定转诊条件，设置转诊流程，严格按照转诊制度提供康复服务。三级综合医院应充分发挥学科优势，对骨科、神经内科、神经外科、急诊科等康复患者较多的科室，开展康复治疗的早期介入，将患者及时转入康复治疗阶段。建立双向转诊绿色通道，便于康复治疗阶段和临床治疗阶段无缝衔接。通畅的双向转诊通道使患者的分流更加合理，各级康复医疗机构效率更趋于平衡，缓解了康复机构患者滞留、效率低下的现象。

4.2努力获取相关配套政策支持

目前许多康复治疗项目还未列入医保范畴，医保对康复医疗体系的导向作用尚不明显，不仅增加了患者的就医时间和费用，还造成大量患者滞留，浪费医疗资源。对此，政府应积极转变观念，与民政、残联、社保等有关部门沟通协调，争取更多有利的医保政策，通过科学合理的政策引导患者分级诊疗，一方面节约有限的康复医疗资源，另一方面减轻患者的医疗费用负担。

4.3不断完善康复医学人才培养体系

4.3.1加强康复专科医师的规范化培训。康复医师是提供康复医疗服务的核心，培养具有高水平临床康复能力的康复医师是促进康复医学学科发展的关键因素［7］。将住院医师规范化培训与康复专科培训相结合，促使康复医师既具备住院医师的综合能力，又在康复专业方面有所擅长，以推动康复医师的内涵建设。

4.3.2注重康复治疗师的专业化培训。目前，我国许多康复治疗师都是非康复医学专业毕业，未接受过全面的康复专业技能培训。随着康复医疗不断进步和亚专科分化，必须对康复治疗师开展专业的在岗培训，细化到PT 师、OT师、ST师等的培训和培养将是21 世纪康复专业技术进步的保障［8］。

4.3.3提高康复护士专科护理水平。目前，我国多数康复护士缺乏康复专科护理培训，对康复患者的护理停留在基础护理阶段。而提高康复专业护理水平，对减少患者并发症，减轻患者痛苦，帮助患者早日回归社会等非常重要。

4.3.4大力推动康复医学教育发展。国家应大力发展康复医学教育，支持康复医学院校教育和继续教育双管齐下，对有限的教育资源进行整合，改善康复医学教育局面。

4.4充分调动康复医疗工作人员的积极性

康复医疗人员是康复医疗体系的核心力量和基础保障，调动康复医疗人员的工作积极性，需要建立一套合理的激励机制，保障康复医疗工作者的薪酬收入水平。对于三级综合医院的康复医疗人员，应建立绩效考核机制，将康复医疗体系双向转诊的实施效果纳入员工绩效考评体系， 将下基层指导次数和效果评价、双向转诊率等指标作为医务人员的年度考评指标［9］。对康复医疗团队下基层工作给予劳务津贴，对进驻康复专家团队制定特殊政策奖励，激励专家团队为四级康复医疗体系建设做出贡献。

对于基层康复医疗人员，政府应制定扶持政策，提高基层康复医疗人员待遇。同时增加财政投入，倡导多劳多得，优劳优得，将业务收入划出一部分用于奖励康复医疗人员。对目前康复医疗项目进行合理定价，在收费标准上给予一定优惠，对基层康复医疗人员的收入给予一定的保障。

参考文献

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［3］王葆华，密忠祥，程军，等.我国康复医疗机构服务体系建设研究［J］.中国医院，2012， 16（6） : 9-11.

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·康复医疗·

Practice and reflection on building a regional four-level rehabilitation medical system

Tao Jun， Ha Weichao， Wang Hong， et al. The First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University， Nanjing 210029，China

【Key words】Rehabilitation therapy； Medical service system building； Hospital-government cooperation； Hierarchical medical system

【Abstract】In the “Twelfth Five-year” period， the state has made it clear in the medical and health system that a combination should be achieved among prevention， treatment and rehabilitation. It is required that a layered and staged rehabilitation medical service system should be set up. Jiangsu Provincial Hospital and Nanjing Qixia District People’s Government analyze the background and foundation of their cooperation and draft a cooperation plan to actively practice and study the establishment of a regional rehabilitation medical service system by deepening “hospital-government cooperation”.

DOI:10.3969/j.issn.2095-7432.2016.02.007

通信作者：哈维超，Email:53195187@qq.com

Corresponding author:Hao Weichao， Email: 53195187@qq.com

收稿日期：（2015-09-22）