脑脊液无白细胞的新型隐球菌性脑膜炎1例报告

翟晓斌，蔡宏斌，葛朝明(兰州大学第二医院神经内科，甘肃 兰州 730000)

△通讯作者

脑脊液无白细胞的新型隐球菌性脑膜炎1例报告

翟晓斌，蔡宏斌，葛朝明△
(兰州大学第二医院神经内科，甘肃 兰州 730000)

患者，男，78岁，因反应迟钝、行走困难伴发作性神志不清半月于2014年10月20日入院。患者半月前出现反应迟钝及行走困难症状，不愿与他人说话，对家人的应答明显减少，进食水少，无法自主行走，主要为卧床状态，未予特殊处理，但患者精神状态及体力在一周内逐渐下降，以至不能坐起，并出现认人出错及发作性神志不清，发作时主要表现为头部向右偏转，双眼向右向上偏斜，双下肢伸直，四肢僵硬，伴有口唇发绀，有时伴有小便失禁，每次发作持续约1分钟左右可缓解，遂到我院急诊就诊，查生化示低钾、低钠、低氯血症，血压180/110 mmHg，给予补充电解质，调控血压等支持治疗，行头颅CT检查：未见明显新发脑梗死，后患者精神状态好转回家。最近2天患者发作性神志不清症状较前频繁，不伴头痛，呕吐一次。遂入我院。既往体健，否认艾滋病、结核、梅毒等传染病史，否认肝炎、肾炎等慢性病史，无家禽饲养史，无免疫抑制药物使用史。查体：体温37.6 ℃，脉搏81次/分，呼吸18次/分，血压178/98 mmHg。意识呈觉醒状态，意识内容查体基本不合作。眼动充分，双眼瞳孔等大等圆3 mm，光反射存在，额面纹对称，双耳听力丧失。四肢可见自主活动，左下肢较右侧活动略少，腱反射对称减弱，病理征未引出。余神经系统查体不能合作。入院后初步诊断为：①颅内感染：考虑病毒性脑膜脑炎；②症状性癫痫。给予抗癫痫(卡马西平 100 mg tid)、抗病毒(阿昔洛韦 0.5 g q12)治疗、补钠、补钾、醒脑等对症治疗。第2天行腰椎穿刺检查：脑脊液外观呈淡米泔水，压力400 mmH2O，白细胞计数 0/L，蛋白2.37 g/L，糖1.1 mmol/L，氯100.5 mmol/L，墨汁染色检出新型隐球菌(图1)。随后检查胸部CT示双肺间质改变，主动脉、冠状动脉硬化、左下肺薄壁空洞形成，真菌炎性改变多考虑，头颅MRI无明显异常，结核T细胞斑点：阴性(图2)。诊断：新型隐球菌性脑膜炎并肺部感染。予以两性霉素B联合氟康唑治疗，后患者病情逐渐加重，复查腰穿：压力400 mH2O，白细胞数11×106/L，糖1.1 mmol/L，蛋白 2.37 g/L，氯 103.6 mmol/L。随后患者渐出现视力丧失等颅神经受损征象及持续高热、ALT及AST升高等情况，给予保肝、抗生素等对症治疗，患者病情继续加重并出现脑积水，家属拒绝钻孔脑室置管引流降低颅内压且要求自动出院，出院后患者于家中死亡。

图1 脑脊液墨汁染色图 墨汁染色检出新型隐球菌，可见到透明荚膜包裹着菌细胞

图2 胸部CT图 左下肺薄壁空洞形成，真菌炎性改变多考虑

讨论 新型隐球菌性脑膜炎是中枢神经系统较常见的一种真菌感染，该病虽发病率低，但临床表现复杂，早期易误诊，病情重，病死率高[1，2]。临床表现与结核性脑膜炎较难区别，其脑脊液检查淋巴细胞计数一般多为(10～500)×106/L[3]。我院收治的该例新型隐球菌性脑膜炎患者，其脑脊液白细胞计数初查为0/L，较为罕见。

该患者脑脊液中白细胞计数为零，但墨汁染色有新型隐球菌检出，在临床中很罕见，分析可能存在的原因：①新型隐球菌的致病物质荚膜多糖抵抗吞噬细胞的吞噬作用，进而通过血行播散在颅内侵袭感染，该患者存在肺部真菌感染征象，符合血行播散特点；②隐球菌通过多酚氧化酶(漆酶)催化外源性底物3，4-左旋多巴(L-DOPA)氧化聚合形成黑素[4，5]，黑素的毒性作用主要是抗自由基，少量黑素足以清除大量由激活的巨嗜细胞产生的细胞氧化剂，致使隐球菌在脑内大量繁殖，超过白细胞的吞噬能力，且该患者年老，机体免疫功能下降，白细胞吞噬细胞溶解后，外周白细胞减少不能及时聚集到感染部位，患者血常规示中性粒细胞比率增高(0.85)，与此符合。

新型隐球菌，属条件致病菌，主要经呼吸道传播，当机体免疫功能下降后经血液传播至中枢性神经系统引起隐球菌脑膜炎。临床多表现为头痛、脑膜刺激征、发热、视乳头水肿、颅神经受损、意识障碍、抽搐发作等，易误诊为结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎等疾病而延误治疗[6]。目前该病诊断的金标准为墨汁染色涂片阳性，文献报道墨汁染色阳性率首次为36%～64%，多次检测阳性率可达80%以上[7]。该患者临床表现、脑脊液特点均符合新型隐球菌性脑膜炎，诊断明确，治疗规范。但患者由于明确诊断时间较晚，年龄较大，并发症严重，家属又放弃积极治疗等因素，最终导致患者病情加重死亡。该病目前其治疗多首选两性霉素B，联合5-氟胞嘧啶和氟康唑能降低患者病死率[7]。国外研究报道[8]，通过使用隐球菌荚膜的单克隆抗体免疫途径治疗隐球菌病已经取得一定的进展，但仍需近一步研究。由于人类免疫缺陷病毒感染等疾病发病率逐渐提高，近年随着新型隐球菌脑膜炎患病率亦逐步上升，因此早诊断、早治疗仍尤为重要。

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