非体外循环冠脉旁路移植术不完全再血管化的病例特点

蒋 钦，向 波，于 涛，黄克力(四川省医学科学院·四川省人民医院心脏外科中心，四川 成都 610072)

非体外循环冠脉旁路移植术不完全再血管化的病例特点

蒋 钦，向 波，于 涛，黄克力
(四川省医学科学院·四川省人民医院心脏外科中心，四川 成都 610072)

目的 探讨非体外循环下冠状动脉旁路移植术(OPCABG)不完全再血管化(ICR)患者的病例特点。方法 回顾性分析我院2013年6月至2015年12月接受单纯OPCABG的120例患者的临床资料，根据解剖分类法分为完全再血管化(CR)和不完全再血管化(ICR)两组。结果 120例患者中，CR组80例，ICR组40例。两组患者高血压病史、吸烟史、心肌梗死史、脑梗塞史、外周血管病变史和血管病变分支数量等方面差异无统计学意义(P> 0.05)，但ICR组有糖尿病史例数和甘油三脂水平明显高于CR组(P< 0.05)。两组术后呼吸机支持时间、术后急性肾衰竭发生数和ICU住院时间差异无统计学意义(P> 0.05)；ICR组人均冠状动脉远端吻合数少于CR组(P< 0.05)，IABP使用率高于CR组(P< 0.05)。结论 糖尿病、高甘油三脂血症、复杂病变的患者接受ICR的比例更高；ICR患者远端吻合口数更少，围手术期使用IABP数更多。

心肌再血管化；冠状动脉旁路移植术，非体外循环；糖尿病；SYNTAX 评分

冠状动脉旁路移植术是治疗严重冠心病的重要术式，经皮冠状动脉TAXUS支架置入术与心脏外科手术协作研究(SYNTAX)表明，随着药物涂层支架的不断进步，不合并左主干或者前降支的单支或双支冠脉狭窄，冠状动脉支架成形术(PCI)和旁路移植术(CABG)的效果类似[1]。左主干及三支病变等严重病变CABG目前仍是临床治疗合理且经济的选择[1]。由于选择行CABG的病例病变严重复杂，因此必然增加不完全再血管化(ICR)的比例，非体外循环CABG(OPCABG)不完全再血管化更显著[2]。本研究回顾性分析我院近两年来首次接受单纯OPCABG的病例，分类比较完全再血管化(CR)和ICR两组患者的病例特点，以期找出ICR的高危人群。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2013年6月至2015年12月首次接受单纯OPCABG的患者124例，均由同一外科医生完成。排除术中中转体外循环4例，中转原因为术中不能纠正的低血压和严重的室性心律失常。

1.2 手术方法 所有患者均采用胸前正中切口，左前降支首选左乳内动脉作为旁路，年龄超过60岁或者乳内动脉动脉粥样硬化明显者，全部使用大隐静脉作为旁路血管。使用多根心包吊线至胸骨撑开器，置垫大纱条抬高心尖或使用心尖负压吸引装置，帮助暴露各冠状动脉分支，采用心脏局部固定器，辅以腔内分流栓，完成远端吻合。

1.3 分类标准 采用解剖定义方法：术前造影直径大于1.5 mm的血管显示狭窄大于50%认为明显病变即需要再血管化。冠脉狭窄定义为位于3段中任意一段，左前降支段(包括对角支)、回旋支段(包括中间支和钝缘支)、右冠状动脉段(包括后降支和左室后支)。完全再血管化定义为有明显狭窄的冠脉段上至少有1支血管旁路。不完全再血管化定义为1个或者多个区段没有移植任何血管旁路。

2 结果

120例患者中，CR组80例，ICR组40例。ICR分布区段如表1所示。两组的基线资料如表2所示，两组患者高血压病史、吸烟史、心肌梗死史、脑梗死史、外周血管病变史和血管病变分支数量等方面差异无统计学意义(P> 0.05)，但ICR组有糖尿病史例数和甘油三脂水平，以及反应冠脉病变复杂程度的SNYTAX评分明显高于CR组(P< 0.05)。

两组术后呼吸机支持时间、术后急性肾功能衰竭发生数和ICU住院时间差异无统计学意义(P> 0.05)；人均冠状动脉远端吻合数ICR组少于CR组(P< 0.05)、ICR组IABP使用率高于CR组(P<0.05)，见表3。

表1 冠脉分支未再血管化区段情况

LAD:左前降支；CX:回旋支； RCA:右冠状动脉

表2 两组患者基线资料

CCS分级：加拿大心血管病学会心绞痛分级；SYNTAX评分：经皮冠状动脉TAXUS支架置入术与心脏外科手术协作研究组

表3 两组术后资料比较

3 讨论

本研究结果显示，OPCABG的ICR率达到33.3%；ICR组远端吻合口数较CR组更少，术前多合并糖尿病，高甘油三脂血症，冠脉病变更为复杂，围术期IABP使用率更高。

接受CABG的患者中ICR对晚期心脏事件的发生产生不良的影响[2～4]。总结其原因包括：靶血管直径小(<2 mm)；弥漫性病变；陈旧性心梗后室壁瘤形成；技术原因(低血压或心律失常等高风险，冠状动脉不能找到)；不稳定心绞痛，病变数量多等[4]。

早期研究ICR的发生率在PCI很高(43.3%)，CABG也可高达36.8%[5]。OPCABG的CR率为61.9%，而常规CABG的CR率90%[6]。ICR更多地发生在复杂病变情况(完全闭塞，病变数量更多)，即SYNTAX评分高的三支病变。SYNTAX评分是一种建立在冠脉解剖基础上的危险分层工具，提供冠脉病变严重性和复杂性的量化评分，可为选择PCI或CABG作为理想的再血管化提供指导。

本研究糖尿病患者不完全再血管化的风险高于非糖尿病患者3.444倍。ICR组中甘油三酯浓度也明显高于CR组。高脂血症也是PCI不完全再血管化的独立预测因子[4]。既往冠脉CTA检查结果，单纯远端病变仅见于2%的病例，绝大多数(88%)合并有近端和中段斑块。半数以上的远端斑块伴有明显狭窄[5]。患有糖尿病的冠心病患者，多有不典型胸痛，冠脉病变多更广泛、堵塞更严重，尤其是女性患者[6]。糖尿病伴有更多弥漫冠脉病变，两倍的完全闭塞率[7]，而且更易于发生三支病变且位于冠脉中远端[8]。CABG的CR更有利于糖尿病患者预后，但糖尿病患者再血管化更有挑战，因此也CR更不可能达到。

行CABG使用IABP术前多为难治的不稳定型心绞痛，严重冠脉病变，心源性休克，顽固性室性心律失常；术中术后多是血流动力学不稳定，心功能差，低心排，心律失常等情况。因此，本研究发现ICR病例围术期使用IABP数更高，一方面提示其冠脉病变严重，患者高危风险；另一方面，OPCABG在这类患者术中手术风险高，更不能耐受长时间的心脏搬动，更需要尽快结束手术。

OPCABG在住院期间能够获得利益，比如房颤发生率低、输血少、机械通气时间短，但是远期再血管化和主要心血管事件增加[9]。匹配调整再血管化后比较是否使用体外循环则不影响生存率，提示ICR是影响OPCABG预后的关键原因。是否高危的ICR人群选择行常规CABG增加CR值得进一步研究。腔镜下三支病变完全再血管化同样比较困难。传统的CABG，CABG与PCI复合手术的再血管化，尚无研究比较完全再血管化率[10]。

本研究也存在一些局限：①我们选择经典解剖方法定义是否完全再血管化，而目前有多种分类，包括心肌存活力功能、桥血管数目、血管残余病变评分等多种方法；②缺乏术后残余SYNTAX评分，主要负性心血管事件包括再手术、心绞痛控制等结果随访也是研究的一大局限。

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黄克力

R654.2

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1672-6170(2016)05-0058-03

2016-02-20；

2016-04-24)