新生儿高胆红素血症对血清磷酸肌酸激酶同工酶和肌钙蛋白的影响

杨文青，李 丽，蔡春红，罗 佼，黄斐祺，余加林(.四川省医学科学院·四川省人民医院儿科，四川 成都 6007；.重庆医科大学附属儿童医院新生儿治疗中心，重庆 40004)

新生儿高胆红素血症对血清磷酸肌酸激酶同工酶和肌钙蛋白的影响

杨文青1，2，李 丽1，蔡春红1，罗 佼1，黄斐祺1，余加林2
(1.四川省医学科学院·四川省人民医院儿科，四川 成都 610072；2.重庆医科大学附属儿童医院新生儿治疗中心，重庆 400014)

目的 探讨新生儿高胆红素血症是否对cTnI和CK-MB产生影响及其可能的原因。方法 收集我院新生儿科2015年9月至2016年3月收治的93例新生儿高胆红素血症患儿，根据胆红素高低分为A、B、C三组，选择同期住院的晚期非高胆红素血症新生儿22例作为对照组(D组)。采用化学发光法分别对4组患儿进行肌钙蛋白(cTnI)和磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)检测，并比较4组之间的差异以及与胆红素的相关性。结果 4组患儿之间cTnI差异无统计学意义(P> 0.05) ；早期新生儿高胆红素血症组与晚期新生儿的CK-MB相比差异有统计学意义(P< 0.009)；cTnI与日龄之间存在相关性(r=0.229，P=0.014)，CK-MB与日龄之间存在负相关性(r=-0.375，P< 0.001)，cTnI和CK-MB与TsB均不存在相关性(r=0.000，P=0.999；r=-0.002，P=0.980)。结论 新生儿高胆红素血症不会对血清cTnI和CK-MB产生明显影响。

新生儿；高胆红素血症；心肌损伤；心肌标志物

新生儿高胆红素血症(亦称新生儿黄疸)是新生儿期的常见表现之一，据报道大约有60%的足月儿和80%的早产儿可在生后7 d内出现黄疸[1]。胆红素是内源性抗氧化剂，在生理水平下即可有效清除氧自由基和脂质过氧化物清除剂，但严重的新生儿高胆红素血症将导致不可逆的神经毒性损伤[2，3]，而对新生儿心肌的影响结果则存在差异。有研究认为高胆红素血症导致心肌损伤的病理机制可能是未结合胆红素为脂溶性，比较容易透过细胞膜进入细胞内干扰细胞内的能量代谢，造成细胞膜上的各种离子泵功能障碍，从而导致细胞水肿甚至溶解，此时心肌细胞内的各种酶可能被释放入血[4]。Cruz 等[5]研究发现胆汁淤积性黄疸可引起心肌组织氧化应激产物增加。而Bakrania 等[6]研究发现高胆红素血症具有改善心肌收缩功能及抵抗心肌的缺血性应激损伤。因此，本研究拟通过检测新生儿心肌标志物肌钙蛋白(cTnI)和磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)来探讨新生儿高胆红素血症是否对新生儿心肌产生影响，以便对患儿进行及时准确的诊断和治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年9月至2016年3月在我院新生儿科住院明确诊断为新生儿高胆红素血症共93例，均符合以下标准：①胎龄37～42周，出生体重≥2500 g；②高胆红素血症诊断符合第4版《实用新生儿学》的诊断标准，均以非结合胆红素增高为主，黄疸主要病因为新生儿肺炎、头颅血肿、母乳性黄疸及原因不明；③无明确宫内窘迫病史、出生前后缺氧窒息病史母亲孕期否认有弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒等病原体感染病史。排除早产、严重贫血、窒息缺氧、严重感染、肝胆疾病、先天性遗传代谢性疾病等。93例新生儿高胆红素血症患儿分为A、B、C组3组，A组(n=51)：早期新生儿，总胆红素(TsB)<342 μmol/L；B组(n=20)：早期新生儿，TsB≥342 μmol/L；C组(n=22)：晚期新生儿，TsB>221 μmol/L。同时随机抽取22例晚期非高胆红素血症新生儿(D组)作为对照组。所有入选病例均获得患儿家长的同意，并经医院伦理委员会的批准。4组患儿一般资料比较见表1。

表1 4组患儿一般资料比较

1.2 方法 所有入院新生儿均常规进行12导联同步心电图描记心电情况，并入院时分别采集外周静脉血进行血清总胆红素及心肌标志物(CK-MB，cTnI)的检测，标本均合格，无溶血现象。cTnI和CK-MB采用化学发光法进行测定，仪器为BECKMAN COULTER 的Access2(德国)，试剂盒为BECKMAN COULTER公司提供的Access AccuTnI+3，cTnI参考值<0.04 ng/ml，CK-MB参考值<6.3 mg/L。血清总胆红素采用HITACHI 7080型全自动生化分析仪(日本)检测。

1.3 观察指标 记录所有患儿的资料包括入院时日龄、胎龄、性别、出生时体重、CK-MB、cTnI、血清总胆红素等和血常规、电解质、末梢血糖等检查结果。观察患儿有无心动过缓或心动过速、心律失常、心音低钝、血压异常、毛细血管再充盈时间异常、肝脾肿大及心力衰竭等症状。

1.4 统计学方法 应用 SPSS 20.0 统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差表示，对多组样本首先运用Levene统计量对样本进行方差齐性检验，再采用one-way ANOVA test (LSD test方差齐性，Dunnett T3方差不齐)检验，对日龄、TsB、cTnI、CK-MB等变量之间进行相关性分析。P< 0.05 为有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现和心电图检查结果 4组患儿在住院期间均无心动过缓或心动过速、心律失常、心音低钝、血压异常、毛细血管再充盈时间异常、肝脾肿大及心力衰竭等临床症状。A组患儿有2例心电图结果显示轻度T波异常，B、C、D组则各有1例为T波轻度异常，4组均未见有明显ST-T段的异常。

2.2 心肌标志物的比较 4组新生儿的cTnI差异无统计学意义(P> 0.05)；CK-MB组间差异有统计学意义，其中A组与C组比较差异有统计学意义(P=0.009)，A组与D组比较差异有统计学意义(P=0.004)，而A组与B组差异无统计学意义(P>0.05)，B组与C组及D组之间差异无统计学意义(P值分别是0.127和0.083)。见表2。

表2 4组患儿cTnI和CK-MB检测结果比较

2.3 cTnI和CK-MB与日龄的相关性分析 cTnI与日龄之间存在正相关关系(r=0.229，P=0.014)，在新生儿早期cTnI的散点图较为分散，但在日龄128小时以后两者的相关性更强，cTnI的分布更为集中；CK-MB与日龄之间存在负相关性(r=-0.375，P<0.001)，CK-MB在日龄152小时后分布更为集中，提示与日龄相关性更明显。

2.4 TsB与cTnI和CK-MB的相关性 cTnI与TsB不存在相关性(r=0.000，P=0.999)；CK-MB与TsB亦不存在相关性(r=-0.002，P=0.980)。

3 讨论

cTnI和CK-MB是目前比较公认的能够较灵敏反应心肌损伤的指标，其中尤以cTnI特异性最高，有研究提示心脏型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)、CT-1、IL-18等指标也能较灵敏的反应心肌受损伤的情况[7，8]。CK-MB作为判断心肌损伤的生化指标时间较长，CK-MB绝大部分存在于心肌细胞的胞浆内，是一种心肌特异性酶，可以反映心肌损害的指标[9]。本研究中，A组的CK-MB与C、D组相比差异有统计学意义，而A组与B组之间差异无统计学意义，且B组与C、D组之间差异无统计学意义，这与胆红素水平不一致，且本研究结果显示CK-MB与TsB无相关性，同时研究结果显示CK-MB与日龄存在有相关性，故高胆红素血症不会对CK-MB产生影响。研究结果出现的早期新生儿的CK-MB较晚期新生儿高，且在早期新生儿中分布较为分散的原因分析如下：有研究显示CK-MB并非只存在心肌细胞，同时也存在于骨骼肌中，并且有研究证实CK-MB 可以通过胎盘，CK-MB 的升高更多反映了母亲分娩时的应激以及骨骼肌受累程度[10]，会导致新生儿CK-MB检测值出现假阳性及真性增高，因此，CK-MB并不能完全反映新生儿的心肌损伤程度。

cTnI只存在于心肌细胞，大部分以复合物形式存在于心房肌和心室肌细胞的胞质中，只有3%的cTnI游离于心肌细胞的胞质内，在心肌细胞膜完整情况下，cTnI不能透过细胞膜进入血循环，而当心肌损伤时，cTnI就会被释放入血，故Cummins等在1987年首次将cTnI作为急性心肌梗死诊断标志物引入临床，并成为心肌细胞损伤敏感性和特异性最强的标志物之一[11，12]。且新生儿cTnI与CK-MB相比，不受母体因素的影响[13]，与性别及胎龄无关[14]，故cTnI更适用于新生儿心肌损伤的诊断。本研究结果显示cTnI与日龄存在有相关性，且散点图显示在早期新生儿的分布较为分散，而在128小时以后的分布则较为集中，并且有随着日龄的增加而趋于下降，这与大多数文献报道相符[14～18]。4组患儿的cTnI均值相比较差异无统计学意义，而cTnI与TsB之间亦无相关性，均提示高胆红素血症未对新生儿cTnI产生影响，这与张亚京等研究的结果相同[13]。但刘新晖等研究结果则提示高胆红素血症可引起新生儿心肌损伤[15]，可能由以下原因导致：①本研究样本量较少造成的一定偏差；②本研究中所采用的cTnI参考范围在0～0.04 mg/L，而此值为成人的参考范围，是否适用于新生儿，仪器生产厂家并未做特别说明，因此有必要对于不同的检测方法应分别测定其对新生儿的正常参考范围；③目前尚没有关于新生儿cTnI权威的参考标准，第4版的《实用新生儿学》所提供的cTnI的参考范围为0.088～1.12 μg/L，来自《尼尔森实用儿科学》[19]。Baum 等[20]研究了 342 例足月健康新生儿的脐血cTnI，提出新生儿 cTnI正常上限较成人高，大于成人的2倍(正常成人上限为0.07 ng/ml)；④Almeida等[10]研究了 714 例足月健康适于胎龄儿肌钙蛋白浓度，发现出生3天时cTnI达到高峰的0.058 ng/ml，生后第 10天降至0.03 ng/ml，提示早期新生儿的cTnI可能较晚期新生儿的cTnI高，这与本研究结果相似。但也有研究显示，生后3 d的血清cTnI水平下降至接近成人水平，并处于稳定状态，没有明显年龄依从性[20]；⑤溶血或高胆红素血症等因素本身对cTnI测定也有一定的影响，可能产生假阳性结果。

本研究4组患儿的心电图检测结果显示A组有2例心电图结果显示轻度T波异常，B、C、D组则各有1例为T波轻度异常，4组均未见有明显ST-T段的异常。新生儿T向量变化较大，生后1-6小时可以表现为右胸导联T波直立，左胸导联T波平坦或倒置，而生后3-7天T向量又表现为右胸导联倒置，左胸导联直立。新生儿T波的振幅在第一周内常常较低平[3]。新生儿T波的变化如此之大与新生儿出生后血流动力学迅速改变有关。因此本研究结果提示的T波轻度异常在新生儿期属于正常现象，有时容易被误认为是新生儿心肌损伤。

综上所述，本研究结果提示高胆红素血症不会对新生儿的cTnI和CK-MB产生明显影响。同时作者认为，cTnI作为心肌损伤的特异性标志物，在不同时期新生儿的参考范围尚不统一，这些均需要多中心、大样本的临床研究来进一步明确。

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Effect of neonatal hyperbilirubinemia on CK-MB and cTnI

YANGWen-qing1, 2，LILi1，CAIChun-hong1，LUOJiao1，HUANGFei-qi1，YUJia-lin2
(1.DepartmentofPediatrics,SichuanProvincialAcademyofMedicalSciences；SichuanProvincialPeople'sHospital,Chengdu610072,China；2.DepartmentofNeonateCenter,Children’sHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400014,China)

YUJia-lin

Objective To investigate whether neonatal hyperbilirubinemia has an effect on cTnI and CK-MB and its possible reasons. Methods We retrospectively analyzed the data of 93 newborn with high blood bilirubin in our hospital from September 2015 to March 2016. The newborns were divided into A, B and C groups according to severity of hyperbilirubinemia. Meanwhile, 22 late neonatal without hyperbilirubinemia from the same period in the hospital were taken as control group. Chemiluminescence was used to detect and compare CK-MB and cTnI levels among the four groups. ECG was applied to all newborns. Results There was statistically significant difference in total serum bilirubin (TsB) levels among four groups (P< 0.05). There was no statistically significant difference in cTnI among the four groups (P> 0. 05). There was statistically significant difference in CK-MB between early and late newborns. There was a significant correlation between cTnI and age (r=0.229，P= 0.014). CK-MB activity and age was negatively correlated (r=-0.375,P< 0.001). There was no significant correlation between TsB and cTnI as well as CK-MB (r=0.000，P= 0.999 and r=-0.002，P= 0.980, respectively). Conclusion Neonatal hyperbilirubinemia has no obviously effect on cTnI and CK-MB.

Newborn；Hyperbilirubinemia；Myocardial damage；Myocardial markers

重庆市卫生计生委科研基金资助项目(编号：2015MSXM039)

余加林

R722.17

A

1672-6170(2016)05-0050-04

2016-05-25；

2016-08-02)