肾移植术后诺卡菌感染1例报告

汤首俊，朱世凯，杨 鹏，狄文佳，冉 清，杨洪吉

(四川省医学科学院·四川省人民医院器官移植中心，四川 成都 610072)

肾移植术后诺卡菌感染1例报告

汤首俊，朱世凯△，杨 鹏，狄文佳，冉 清，杨洪吉

(四川省医学科学院·四川省人民医院器官移植中心，四川 成都 610072)

患者，男，37岁，因“肾移植术后4月余，发现腹部包块10余天”于2015年8月27日入院。12天前患者无明显诱因出现腹部胀痛不适，自诉服“胃药”后未见明显缓解。10天前于剑突下可扪及一大小约6.0 cm的腹部包块，触痛明显，质稍硬，活动度差，与周围组织分界不明显；次日患者出现恶心呕吐后呈昏迷症状，门诊平扫CT可见肝左叶前方软组织结节影，边界不清，怀疑感染性病变(见图A)，遂收入我中心进一步诊治。既往史：患者肾移植术后有养殖大量鸡、鸭等家禽，半月前左侧额顶部扪及直径约3.0 cm的包块伴反复头痛，手术切除后缓解，未行头颅CT或病理等检查。入院血常规：WBC：17.6×109/L，RBC：6.0×1012/L，NEU：15.488×109/L，LYM：0.792×109/L。血沉：64 mm/h。肝肾功：Cr：70.9 μmol/L，ALT：20U/L，TBIL：13.2 μmol/L。降钙素原及1-3-β-葡聚糖值在正常范围内。胸部CT提示右肺上叶尖段片状软组织影，其内见含气支气管征。移植肾彩超：移植肾血流灌注良好，实质稍增强。查体：剑突下可扪及约6.0 cm的包块，触痛明显，质稍硬，活动度差，轻度肌紧张。左侧移植肾区稍膨隆，可见一长约12 cm斜形手术瘢痕；移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。

入院后予以头孢哌酮舒巴坦钠2.5 g bid静脉滴注 抗感染治疗1周后，因效果不佳改为莫西沙星0.4 g qd+替硝唑0.8 g qd静脉滴注联合抗感染。2015年9月6日在超声引导下经皮上腹壁包块穿刺引流，穿刺抽出约15 ml棕褐色脓性液体，细菌培养提示星型诺卡菌。加用复方磺胺甲恶唑片1.92 g q6 h口服继续抗感染。2015年9月8日患者开始出现反复剧烈头痛，每次持续数秒到数分钟不等，伴喷射样呕吐，以进食后为甚。行头颅磁共振提示右侧小脑半球及小脑蚓部异常信号影，较大者最大层面约3.5 cm×3.0 cm，其边缘可见较厚囊壁，第四侧脑室受压变窄，考虑为脑脓肿(见图B，C，a，b，c)。2015年9月11日行床旁腰椎穿刺检查，提示颅内高压，脑脊液生化检查未见明显异常。后改抗生素为头孢曲松钠2 g q12 h静脉滴注+青霉素钠800万u q12 h+复方磺胺甲恶唑片1.92 g q6 h口服三联抗感染，2015年9月26日患者颅内高压症状明显加重，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，无畏寒、发热，无咳嗽咯痰等症状，血常规提示白细胞9.86×109/L，中性粒细胞82.1%。最终，患者在住院1月后因诺卡菌感染所致颅内重度感染而死亡。

讨论 诺卡菌(Neinuoka)为机会性致病菌，感染引起的主要病理表现为化脓性改变，其起病隐匿，临床症状无特异性，病原学检查是诊断诺卡菌感染的金标准，常可从脓肿穿刺液、支气管肺泡灌洗液、痰液、胸水及肺组织等标本中分离培养该细菌[1]，而鲜有从血液中分离出本菌的报道。目前临床上已有通过分子生物学方法早期快速检测诺卡菌的方法，如多重PCR、Taqman探针 Real-time PCR[2]、16 S rDNA[3]等在12 h内可快速精确地完成诺卡菌的检测。肾移植患者长期处于免疫抑制状态，白介素12和γ-干扰素的缺失使感染机会大大增加，致使细菌感染后较快在体内发展播散，可导致菌血症、败血症、器官衰竭等，死亡率极高[4]。肾移植术后患者常伴多重耐药并使用某些特定的具肾毒性的药物，如出现多部位诺卡菌感染，预后极差[5]。因此，早诊断、早期外科干预辅以内科用药是本病的治疗关键。诺卡菌感染治疗首选磺胺类药物，其他药物包括阿米卡星、四环素、亚胺培南、三代头孢等也有一定的疗效[6]。局部皮肤感染者经过1～3个月后即可达到较好的疗效；肾移植术后并发肺部及颅脑或其他组织器官的抗感染治疗需持续12个月或更长时间[7]。

肾移植术后第80～130天是机体免疫抑制最严重且最易导致各种感染的时期[8]，本例患者为肾移植术后4月余，长期规律服用抗排斥药物，自身免疫力低下；移植术后常参加田间劳作，还养殖大量鸡、鸭等家禽。本病发病多以化脓性炎症改变为主要表现，累及腹壁形成皮下脓肿，经血行播散致大脑引起脑脓肿[9]，在肺部引起的病损多为支气管肺炎、肺脓肿等[10]。患者入院时以腹部包块为主要表现，经穿刺引流液培养证实为诺卡菌感染引起的腹壁下脓肿。患者入院前半月有头部表皮脓肿病史，未得到重视。而后由于患者出现剧烈头痛，频繁喷射性呕吐等颅内高压的症状，核磁共振检查发现3.5 cm ×3.0 cm大小囊肿，感染性病变可能性大，考虑脑脓肿。结合腹壁下脓肿的培养结果，基本确定诺卡菌感染引起的颅内脓肿形成。然而本例患者胸部CT提示右肺上叶尖段片状软组织影，进一步的检查基本排除肺结核的可能。诺卡菌引起的中枢神经系统疾病较为罕见，无特异性临床表现，极易误诊漏诊。国内报道经治疗的患者病死率为30%～50%，而肺部诺卡菌感染合并脑脓肿病死率最高可达90%，未经治疗的诺卡菌病病死率为100%。本例肾移植术后患者诺卡菌感染累及肺部、皮下及颅脑，最终死于颅内重度感染。

图1 腹部CT a.入院时；b.入院后 图2.头颅磁共振矢状面 a.入院时；b.入院后期 图3 头颅磁共振冠状面 a.入院时；b.入院后期

总之，对于肾移植术后患者，临床医生尤应对各种罕见的细菌感染时刻警惕，并根据患者生活习惯、一般情况、感染部位、相关检查等及早做出判断并予以经验性治疗，以控制病情及促进预后。一旦确诊为诺卡菌感染，尽早予以可能感染部位对症治疗。特殊的是对于肾移植术后患者，具体方案的选用要根据移植肾功能、感染严重程度、病灶部位、机体免疫状况、药物肾毒性等因素综合考虑。本病的预后与诊疗是否及时、患者免疫状况、是否有颅脑等血流播散密切相关。虽然有学者通过多重PCR、Taqman探针 Real-time PCR、16 S rDNA等分子生物学技术来早期诊断诺卡菌[2，3]，但当前在临床上的应用还有诸多限制，仍需进一步的探索与简化相关技术以适用于该疾病。

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国家自然科学基金资助项目(编号：81402029)

R617

D

1672-6170(2016)03-0186-02

2016-01-20；

2016-02-01)

△通讯作者