全膝关节置换术后功能锻炼时机评价

朱明双，张 焱，曹兴巍，胡 涛，龚 维

(1.成都中医药大学临床医学院/附属医院，四川 成都 610075；2.四川省南充市中医医院，四川 南充 637000)

全膝关节置换术后功能锻炼时机评价

朱明双1，张 焱2，曹兴巍1，胡 涛1，龚 维1

(1.成都中医药大学临床医学院/附属医院，四川 成都 610075；2.四川省南充市中医医院，四川 南充 637000)

目的 探讨老年类风湿性关节炎与骨关节炎患者全膝关节置换术(TKA)术后早期功能锻炼时机。方法 2012年12月至2014年10月在成都中医药大学附属医院行TKA手术的膝骨关节炎及类风湿关节炎住院患者50例，均进行阶段性、系统正规膝关节功能锻炼。其中24例于术后第2天开始锻炼(观察组)，另26例于术后第2周开始锻炼(对照组)。两组分别在术前及术后1周±2天、2周±2天、4周±2天、3月±2天、6月±2天进行相关观察指标数据收集并统计分析。结果 观察组术后1周±2天，2周±2天的膝关节VAS评分高于对照组，术后1周±2天的膝关节肿胀度高于对照组，术后2周±2天和4周±2天的膝关节KSS评分优于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)，其余时间点两组比较差异无统计学意义(P> 0.05)。结论 对于TKA术后的老年患者，术后第2天开始阶段性、系统正规的功能锻炼，加重了患者局部肿胀疼痛症状，但能改善患者术后近期膝关节功能。术后3月、6月临床疗效相当，提示TKA术后功能锻炼时机应个性化。

全膝关节置换术；功能锻炼；时机；骨性关节炎；类风湿性关节炎

全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是类风湿性关节炎及终末期骨性关节炎治疗的有效手段之一，近年来其理论与技术发展十分迅速，手术成功率极高[1]。然而，膝关节功能重建不仅取决于外科医生的手术操作技能，还取决于术后是否进行及时有效的功能康复训练[2]。目前国内外对于TKA术后进行功能锻炼的研究及临床报道很多，但大都局限在对于术后功能锻炼的具体内容和康复的效果上，尚无文献对TKA术后早期功能锻炼的时间概念进行循证医学界定[3]，但大致趋向于两种理念，其一主张术后第2天开始功能锻炼；其二则主张在术后第2周开始。基于上述理论和现状，本研究使用前瞻性研究方法，探讨老年终末期膝关节骨关节炎及类风湿关节炎患者TKA术后早期功能锻炼时机，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年12月至2014年10月在成都中医药大学附属医院行TKA手术的膝骨关节炎及类风湿关节炎住院患者61例，纳入标准：①膝骨关节炎或类风湿关节炎诊断明确并行单膝置换患者；②年龄60～80岁，男女不限；③股四头肌肌力≥3级；④影像学提示均为终末期膝骨性关节炎或类风湿关节炎患者，经保守治疗无效；⑤均采用Insall膝关节前正中入路及同一公司的非限制性关节假体，骨水泥固定，术后复查假体位置良好；⑥在研究期间能够接受随访调查并签署同意书。排除标准：①骨密度T值≤-2.5 SD；②膝关节翻修术后患者；③术后出现下肢深静脉血栓患者；④术后并发全身或局部感染者；⑤伴其他部位病变不能早期功能锻炼者；⑥伴严重心脑血管疾病不宜早期功能锻炼者；⑦未遵方案治疗、不能配合或坚持治疗，评价指标无法判定者；⑧病例资料不全影响疗效评估者。病例剔除或终止标准：①凡不符合纳入标准而被误纳入者；②功能锻炼过程中出现严重并发症，如内固定物松动、感染等；③受试者依从性较差，影响治疗方案进展者；④自动要求终止试验者；⑤中途拒绝随访或失访者。最终纳入研究50例，其中男20例，女30例，年龄60～80岁，18 kg/m2 0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 治疗方法 ①邻近关节的训练：髋关节主动伸曲训练、主动踝泵训练、直腿抬高运动；②膝关节的训练：肌力训练、ROM训练。观察组：术后第2天予以上述常规功能锻炼。对照组：术后第2周予以上述常规功能锻炼。功能锻炼时间从锻炼开始之日计算，疗程一月。

表1 两组基线资料比较

1.3 疗效判定标准 ①膝关节视觉模拟法(VAS)疼痛评分：依据《中药新药临床指导原则》疗效判定标准中根据主要症状或体征判定标准，采用VAS评估疼痛。②膝肿胀度测量值评价[4]。③膝关节评分表(KSS)判断标准[5]：总分85～100分为优，70～84分为良，60～69 分为可，<60分为差。两组分别在术前及术后1周±2天、2周±2天、4周±2天、3月±2天、6月±2天记录VAS评分、膝关节肿胀度、膝关节KSS评分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用卡方检验。VAS评分、膝关节周径及KSS评分比较采用重复测量数据的方差分析。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组术后1周±2天、2周±2天的膝关节VAS评分高于对照组，术后1周±2天的膝关节肿胀度高于对照组，术后2周±2天和4周±2天的膝关节KSS评分优于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)，其余时间点两组比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表2。

表2 两组膝关节VAS评分、膝关节肿胀度及KSS评分比较

△与对照组比较，P< 0.05

3 讨论

TKA是近年来开展的最为有效地关节重建手术之一，能够非常有效的缓解膝关节疼痛，重建膝关节功能，极大地提高患者的生活质量[6]，然而手术的成功并不能完全预示着术后膝关节功能的恢复和术后日常生活能力改善，术后早期开始系统规范的膝关节功能锻炼是获得膝关节功能重建的关键。

当前，随着TKA手术的开展，术后康复锻炼日益受到临床医师的重视[7]，对该类手术技术方面的研究已经较为成熟，而对其术后康复的研究显然滞后。如手术后不能及时正确的进行康复锻炼，发生术后并发症可能性增加，失去手术本应达到的治疗效果。通过早期系统规范的膝关节功能锻炼，可保持膝周组织的更好延展性，并且能够有效预防瘢痕黏连、挛缩、关节活动受限所致的膝关节僵硬，确保膝关节功能快速良好的恢复[8]，目前对于TKA术后早期进行膝关节功能锻炼的重要性已经得到临床医师的普遍认可，但由于患者自身情况的特殊性，造成至今在早期功能锻炼时机上没有明确的循证医学规定。本临床研究表明，对于TKA术后的老年患者，在膝关节疼痛VAS评分方面前两周观察组均高于对照组，在膝关节肿胀程度方面术后第一周观察组高于对照组，说明术后第2天开始阶段性、系统性功能锻炼，加重了患者局部肿胀疼痛症状。两组在膝关节KSS评分方面，术后第二周和第四周观察组得分高于对照组，说明术后第2天开始阶段性、系统性功能锻炼能改善患者术后近期膝关节功能。然而观察组和对照组在功能锻炼三个月后无论是从膝关节VAS评分、膝关节肿胀程度还是膝关节KSS评分方面，均无明显差异，说明老年患者TKA术后无论是术后第二天还是术后第二周开始膝关节阶段性、系统性功能锻炼，三个月以后均获得了良好的膝关节功能，提示老年患者TKA术后功能锻炼时机应个性化。

[1] 廖天成，吕波，肖振宇，等.多模式镇痛在人工全膝关节置换术的应用现状[J].实用医院临床杂志，2015，12(3)：180-182.

[2] 胥少汀，葛宝丰，徐印钦.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，2012：2515-2518.

[3] 丁宏.康复锻炼时机对TKA术后患者生活质量的影响[J].中医正骨，2011，23(3)：13-14.

[4] 王韬，周运峰，袁冬，等.中药外敷治疗膝关节镜术后膝关节肿胀临床观察[J].中国中医药杂志，2014，29(12)：4046-4047.

[5] 蒋协远.骨科临床疗效评价标准[S].北京：人民卫生出版社，2005：103-104.

[6] 陈玲敏，张燕姿，宋健楠，等.全膝关节置换术围手术期疼痛管理[J].华西医学，2016，31(1)：180-183.

[7] 程明，王跃，郝鹏.人工膝关节置换术围手术期康复研究进展[J].实用医院临床杂志，2014，11(3)：189-192.

[8] 秦呈燕，张海苓，贾存显.床旁训练对人工膝关节置换术后患者康复效果的临床研究[J].泰山医学院学报，2016，37(1)：67-69.

国家自然科学基金面上项目(编号：81574007)

R274.9

A

1672-6170(2016)03-0105-03

2016-03-31；

2016-04-06)