慢性肾功能衰竭合并肺结核的CT影像学误诊分析

卓红平，周德伟，曾明彬

(四川省资阳市第一人民医院医学影像科，四川 资阳 641300)

慢性肾功能衰竭合并肺结核的CT影像学误诊分析

卓红平，周德伟，曾明彬

(四川省资阳市第一人民医院医学影像科，四川 资阳 641300)

目的 探讨慢性肾功能衰竭合并肺结核的CT影像学表现，减少肺部影像学误诊率。方法 6例误诊为肺部其他感染的患者，均经临床证实为慢性肾功能衰竭合并肺结核，结合文献分析CT表现。结果 6例患者中，双肺弥漫性斑片影伴肺实变3例；肺内多叶多段形态不规则的结节影和团块影2例；双肺多发斑片影、磨玻璃影和结节影1例；伴有纵隔淋巴结肿大者5例、胸腔积液4例。误诊为细菌性肺炎5例，真菌性肺炎1例。结论 慢性肾功能衰竭合并肺结核的胸部CT影像学表现多样，应结合临床表现和实验室检查作出正确诊断。

肺结核；CT；慢性肾功能衰竭

慢性肾功能衰竭患者细胞免疫功能低下，同时合并营养不良、贫血和血浆蛋白水平降低，因此感染发生率明显增加，是结核病的高危人群。我国慢性肾功能衰竭患者结核的发病率为2.4%～7.1%[1]，是一般人群的10～15倍。慢性肾功能衰竭患者合并结核感染时，因机体免疫力下降，通常缺乏特异的临床症状，以乏力、食欲下降、体重减轻、困倦为一般症状，同时该类肺结核患者合并有肺部基础疾病者，特别是慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张及含气不良者，肺部影像学无特异性，容易造成肺结核的误诊及漏诊而延误患者的治疗[2]。本文回顾性分析了我院2013～2015年该类病变的胸部CT表现，旨在提高其影像学认识，降低误诊率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年9月至2015年9月四川省资阳市第一人民医院临床确诊的6例慢性肾功能衰竭合并肺结核患者，男4例，女2例，年龄45～67岁[(49.2±26.1)岁]，其中2例为维持性血液透析患者。结核病的诊断除依据临床表现外，应具备下列表现1项以上：①连续两次以上检出病原菌；②病理学证实为结核；③不明原因发热超过4周，正规抗生素治疗无效，抗结核治疗后14天内出现明显疗效；④血清或浆膜液抗PPD-IgG阳性[1]。所有患者均常规检查血沉、PPD试验、肾功能、C反应蛋白、PCR结核DNA检查。

1.2 检查设备及扫描方法 所有患者均使用64排128层螺旋CT(美国GE Optima CT660)，螺距0.984∶1，层厚5 mm，扫描范围覆盖肺尖至膈肌水平。扫描条件：120 kV，100～110 mA，患者仰卧位，吸气后屏气扫描。CT影像分析由3名高年资胸部影像诊断医师在没有患者临床资料的情况下独立盲法阅片，以取得一致意见为准。

2 结果

2.1 肺部CT表现 6例患者中双肺弥漫性斑片影伴局部肺实变3例；肺内多叶多段形态不规则的结节影和团块影2例；双肺多发斑片影、磨玻璃影和结节影1例；伴有纵隔淋巴结肿大者5例、胸腔积液4例。

2.2 CT误诊情况 6例患者误诊为细菌性肺炎5例、真菌性肺炎1例，见图1。

图1 慢性肾功能衰竭合并肺结核患者CT误诊情况 a：双肺弥漫性斑片影伴局部肺实变误诊为细菌性肺炎；b:双肺多叶多段见形态不规则的结节影和团块影误诊为细菌性肺炎；c:右肺上叶斑片影、磨玻璃影、结节影伴部分肺不张，左肺下叶斑片影和磨玻璃影误诊为真菌性肺炎

2.3 临床表现及实验室检查 6例患者中发热3例，胸痛1例，咳嗽咯痰6例，咯血1例，心累气紧2例，5例患者双肺可闻及湿啰音。所有患者均表现为血肌酐升高。血白细胞升高4例，贫血6例，血沉增快6例，C反应蛋白升高4例，PPD试验强阳性1例，弱阳性2例，1例纤维支气管镜检查抗酸杆菌阳性，1例PCR查痰结核菌DNA阳性，其余4例经诊断性抗痨确诊。

3 讨论

本文误诊患者3例因为双肺弥漫性斑片影伴局部肺实变，2例因肺内多叶多段形态不规则的结节影和团块影均误诊为细菌性肺炎，1例因双肺多发斑片影、磨玻璃影和结节影误诊为真菌性肺炎，主要误诊原因为病变形态和病变部位不典型。

文献报道继发性肺结核的好发部位在肺尖部和上叶后段，而发生在肺下叶者较为少见[3]，当结核病灶位于两肺中、下叶时易误诊为肺炎，如果CT动态增强显示其病变部位密度不均出现钙化、空洞、结节、纤维索条、支气管气相、支气管扩张周围见播散灶、肺门纵隔淋巴结轻度肿大或钙化、叶间裂移位并胸腔积液等，可提示结核诊断，但如果患者为毛玻璃样病变则缺乏典型的结核病特征而难以鉴别[4]，由于慢性肾功能衰竭患者行增强CT检查容易导致造影剂肾病，因此本文患者难以据此进行鉴别诊断。3例因双肺多叶多段弥漫性斑片影均误诊为细菌性肺炎。急性粟粒型肺结核为“三均匀”表现，易作出诊断，而慢性粟粒型肺结核呈现“三不均”的特殊表现，难以与肺炎进行鉴别。本文2例表现为肺内多叶多段形态不规则的结节影和团块影的栗粒型结核患者误诊为炎症主要原因为病灶呈现“三不均”而且临床均有发热、咳嗽和胸闷等症状。对于以肺间质改变为主的特殊类型肺结核，CT表现为肺部磨玻璃影、树芽征、小叶间隔增厚与气道壁增厚等，其中少数病例出现“反晕征”CT表现[5]。

本文PPD试验强阳性1例，弱阳性2例，总体阳性率偏低，可能与慢性肾功能衰竭患者免疫力下降有关系，1例纤维支气管镜检查抗酸杆菌阳性，1例PCR查痰结核菌DNA阳性而确诊，4例误诊为肺炎长达2月至半年，经诊断性抗痨治疗确诊，提示大部分肺结核患者临床表现不典型，实验室检查阳性率不高。对慢性肾功能衰竭患者，要高度警惕结核病的发生。有呼吸系统感染症状的患者经一般抗生素治疗2～4周无好转，要进行结核病相关检查。痰菌阴性也不要轻易放过，高度疑为肺结核的患者应进行诊断性治疗。

[1] 蒋建平，侯凡凡，张训，等.慢性肾功能衰竭及接受替代治疗患者并发的结核感染[J].解放军医学杂志，2002，27(3)：1038-1040.

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[4] 陈乐平.肺部弥漫性病变肺结核高分辨率下征象表现与分析[J].实用预防医学，2009，16(3)：838-840.

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R692.5；R521；R814.42

A

1672-6170(2016)03-0098-02

2015-11-17；

2016-01-29)