不同类型急性呼吸窘迫综合征血管外肺水指数的比较及其相关因素分析

郎 琴，燕海英，梁宗安

(1.四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都 610072；2.四川大学华西医院呼吸与危重症医学科，四川 成都 610041)

不同类型急性呼吸窘迫综合征血管外肺水指数的比较及其相关因素分析

郎 琴1，2，燕海英1，梁宗安2

(1.四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都 610072；2.四川大学华西医院呼吸与危重症医学科，四川 成都 610041)

目的 探讨肺源性急性呼吸窘迫综合征(ARDSp)及肺外源性急性呼吸窘迫综合征(ARDSexp)患者血管外肺水指数(EVLWI)的异同以及相关因素分析。方法 回顾性分析59例ARDSp患者及33例ARDSexp患者的临床资料，比较两组年龄、性别、急性生理学及慢性健康状况评分(acute physiologic and chronic health evaluation，APACHEII)、氧和指数(PO2/FiO2)、血清白蛋白浓度(albumin，Alb)、呼气末正压(positive end expiratory pressure，PEEP)、血管外肺水指数(extravascular lung water index，EVLWI)和肺血管通透指数(pulmonary vascular permeability index，PVPI)。结果 ARDSp组PO2/FiO2、APACHEII评分低于ARDSexp组，EVLWI、PVPI高于ARDSexp组(P< 0.05)。EVLWI与PaO2/FiO2呈负相关，与PVPI、PEEP呈正相关(P< 0.01)，与其他指标均无相关性(P> 0.05)。结论 两种不同类型ARDS的EVLWI不同，提示其肺水肿程度不同。

肺源性急性呼吸窘迫综合征；肺外源性急性呼吸窘迫综合征；血管外肺水指数

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)可分为ARDSp和ARDSexp。ARDSp的病因：肺部感染、胃食道反流、淹溺、肺创伤、有毒气体吸入等。而ARDSexp常由肺外因素导致脓毒血症、胸腔外重症创伤、药物过量、胰腺炎等[1]所致。根据两类ARDS早期病理生理及治疗反应的不同，推测早期肺水含量可能存在差异。本研究以脉搏轮廓曲线连续心排量(PiCCO)检测EVLWI，比较两组ARDS患者在早期阶段EVLWI，并探索影响EVLWI的因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月至2016年1月华西医院和四川省人民医院ICU病房符合ARDS诊断，且在确诊后7天内使用PiCCO监测的患者92例，男48例，女44例；根据病因分为ARDSp组及ARDSexp组。纳入标准：①年龄大于18岁；②有影像学检查，发病时间及特点符合ARDS柏林定义诊断标准[2]；③ARDS诊断1周以内实行了PiCCO监测，并有完整的记录数据。排除标准：①严重心源性休克[心脏指数<1.5 L/(min·m2)]；②肺切除；③肺栓塞；④肺挫伤；⑤急性间质性肺病以及慢性肺纤维化急性加重；⑥肺泡弥漫性出血；⑦存在严重心律失常、心内分流、主动脉瘤等影响温度稀释或者脉搏轮廓分析的疾病；⑧急性白血病。

1.2 研究方法 回顾性分析59例ARDSp患者，33例ARDSexp的临床资料。入组病例至少经过两名ICU主治以上级别医师确定后收集数据。入院后患者行PiCCO监测，经股动脉置入12F动脉导管，连接Aligent8通道监护仪，经中心静脉导管快速注入15 ml冰盐水，连续监测3次取平均值，每8小时测量一次并记录其参数。所有机械通气患者均采用经口气管插管方式，采用肺保护性通气策略，保证平台压小于35 cmH2O。

1.3 观察指标 ①患者一般情况：年龄、性别、身高、体重、基础疾病及ARDS的诱因、APACHEII评分、PiCCO监测开始(0 h时)氧和指数(PO2/FiO2)，当天血清白蛋白(Alb，g/L)。②PiCCO监测开始(0 h时)EVLWI、PVPI、全心舒张末期容积指数(globla diastolic cardiac volume index，GEDVI)、心脏指数(cardiac index，CI)、系统血管阻力指数(systemic vascular resistance index，SVRI)、PEEP。之前研究发现，在ARDS 患者中EVLWI使用理想体重计算较使用实际体重更为准确，故各参数指数均使用患者身高及理想体重，校正理想体重(kg)=50+0.91[身高(cm)-152.4](男性)，校正理想体重(kg)=45.5+0.91[身高(cm)-152.5](女性)[3]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，变量间相关性分析采用Spearman秩相关。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 ARDSp组59例，其中肺炎47例，胃内容物返流导致误吸6例，脂肪栓塞4例，有毒气体(五氧化二磷)吸入2例。ARDSexp组33例，其中休克23例，重症胰腺炎10例。两组基线资料比较见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 生化指标及PiCCO监测结果比较 PiCCO安置当天，ARDSp组PaO2/FiO2低于ARDSexp组，EVLWI、PVPI均高于ARDSexp组(P< 0.05)，两组Alb、GEDI、SVRI及CI差异无统计学意义 (P> 0.05)。见表2。

表2 不同类型ARDS患者PiCCO监测结果比较

2.3 相关性分析 EVLWI与PaO2/FiO2呈负相关(r=-0.494，P< 0.01)，与PVPI呈正相关(r=0.869，P< 0.01)，与PEEP呈正相关(r=0.298，P< 0.01)，与ALB、GEDI、CI、SVRI均无相关性(P> 0.05)。

3 讨论

ARDS起病急，发展迅速，预后极差，病死率高达40%～50%[4]，本研究重点在于讨论PiCCO监测EVLWI是否在两类ARDS之间有所不同以及影响EVLWI的因素，进而对临床个体化治疗提供参考。

肺水是分布在肺血管外肺组织中的液体，由细胞内液、间质内液及肺泡内液组成。正常成人肺水含量为(7.4±3.3)ml/kg，而PVPI的正常范围在1.0～3.0[5]。肺水分为高静水压性和毛细血管高通透性，也有两种因素均存在的混合性肺水肿。前者常见于心源性肺水肿，后者常见于ARDS。

EVLWI监测有重要的价值，研究证实，ARDS患者较心源性肺水肿患者EVLWI、PVPI均明显升高[6]。一些研究认为EVLWI是预测重症患者严重程度及预后的独立危险因素[7～9]。可见EVLWI在ARDS的诊断及治疗中有重要意义。本研究显示ARDSp组PaO2/FiO2及APACHEII评分均低于ARDSexp组。PaO2/FiO2是反映ARDS肺损伤的经典指标，在柏林定义[2]中，PEEP> 5 cmH2O情况下，PaO2/FiO2是判断ARDS程度的标准。但其影响因素多，如肺内分流、吸入氧浓度水平及PEEP水平等。APACHEII评分反映患者全身综合情况，既往研究认为APACHEII评分是ARDS患者死亡的危险因素，APACHEII评分越高，死亡风险越高[10]，但这两种指标都不如EVLWI更直接地反应肺部损伤导致肺水肿情况[9]。ARDSexp组APACHEII评分及PaO2/FiO2较高，EVLWI较低，提示虽然全身综合情况较差，但其间接导致的肺部损伤引起的肺水肿比ARDSp程度轻。

既往动物模型研究[11]提示ARDSp患者肺泡上皮细胞损伤更严重，肺泡液中炎性因子更高。这可能是ARDSp患者EVLWI及PVPI更高的原因之一。本研究中EVLWI与PaO2/FiO2呈负相关，与PVPI及PEEP呈正相关，与其他研究结果一致[12，13]。ARDS患者病情越重，PaO2/FiO2越低，EVLWI越高，同时临床上设置的PEEP往往更高，最新的ARDS患者机械通气指南(试行)[14]指出高水平PEEP(>12 cmH2O)不能改善整体ARDS患者的病死率，但可能有益于中重度ARDS患者改善氧合指数。EVLWI与ALB、CI、SVRI均无相关性(P> 0.05)，与徐志华等的研究结果一致。但徐志华等[15]及Tadashi等[16]研究报告EVLWI与GEDVI相关，与本文结论不一致，可能与纳入病例数量不同及统计误差有关。

本文为回顾性临床研究，因PiCCO记录资料不完全等原因，纳入病例数量较少，且ARDSp较ARDSexp患者病例数量多，故可能存在统计偏倚。且对于ARDS的早期阶段尚无明确的时间限制，不排除部分病例混合肺源性及肺外源性两种损伤因素。例如ARDSexp患者，在机械通气后口咽部分泌物的误吸和消化道细菌的异位，可以合并存在肺部感染。目前针对ARDS的治疗，肺保护性机械通气仍是唯一可改善生存率的治疗措施。随着对ARDS的认识进一步加深，ARDSp和ARDSexp的差异可能对ARDS的治疗和预后带来深远影响，有利于个体化的治疗。如何降低ARDS特别是其中ARDSp患者EVLWI以提高患者生存率，需未来更多的前瞻性研究。

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Comparison of extravascular lung water index between indirect and direct acute respiratory distress syndrome and analysis of related factors

LANG Qin1，2，YAN Hai-yin1，LIANG Zong-an2

(1.Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China；2.Department of Respiratory and Critical Care Medicine，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China)

LIANGZong-an

Objective To investigate the difference in extravascular lung water index (EVLWI) between direct acute respiratory distress syndrome (ARDSp) and indirect acute respiratory distress syndrome (ARDSexp) and analyze factors related to EVLWI.Methods Clinic data of 59 patients with ARDSp and 33 patients with ARDSexp were retrospectively analyzed.Age，gender，acute physiologic and chronic health evaluation (APACHEII)，PO2/FiO2，serum albumin (Alb)，positive end expiratory pressure (PEEP)，EVLWI and pulmonary vascular permeability index (PVPI) were compared between the two groups.Results PO2/FiO2and APACHEII were lower while EVLWI and PVPI were higher in the ARDSp group than those in the ARDSexp group (P< 0.05).EVLWI was negatively correlated with PaO2/FiO2and positively correlated with PVPI and PEEP (P< 0.01) but not correlated with other factors.Conclusion Different levels of EVLWI in two types of ARDS may suggest the different degree of pulmonary edema.

ARDSp；ARDSexp；EVLWI

梁宗安

R563

A

1672-6170(2016)03-0095-03

2016-01-21；

2016-03-29)