肥厚梗阻型心肌病化学消融术后早期左心形态重构和电重构

熊 峰，王淑珍，刘春霞，冯 坤，张丽娟，唐 炯

(成都市第三人民医院心内科，四川 成都 610031)

肥厚梗阻型心肌病化学消融术后早期左心形态重构和电重构

熊 峰，王淑珍，刘春霞，冯 坤，张丽娟，唐 炯

(成都市第三人民医院心内科，四川 成都 610031)

目的 探讨肥厚梗阻型心肌病(hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM)在经皮经冠脉间隔心肌化学消融术(PTSMA)后早期左心几何构型和电生理的变化。方法 32例行PTSMA的HOCM患者，比较术前及术后1个月、6个月经胸超声心动图及心电图测量指标的变化。结果 与术前相比，患者术后1个月、6个月时室间隔厚度(IVS)、V1导联P波终末电势(PtfV1)明显下降；术后6个月左房收缩末期内径(LAD)下降，左室舒张末期内径(LVD)增加，差异均有统计学意义(P< 0.05)。术后1个月病理性Q波例数较术前明显增加，差异有统计学意义(P< 0.001)。结论 PTSMA是HOCM的有效治疗方法，早期逆转了HOCM患者的心脏重构。

肥厚型心肌病；化学消融；心电图；超声心动图

经皮经冠状动脉心肌化学消融术(percutaneous transluminal septal myocardial ablation，PTSMA)是治疗主动脉瓣下肥厚梗阻型心肌病(hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM)导致的收缩期左室流出道狭窄的主要方法。其原理是通过导管将无水乙醇注入靶血管，闭塞冠状动脉的间隔支，使其供血区域的肥厚室间隔产生局限性缺血、坏死、心肌变薄、收缩力下降，从而改善左室流出道梗阻症状，达到治疗目的[1]。经胸超声心动图及心电图是评估患者术后心脏形态结构及电重构变化的重要检查方法。本研究检测HOCM患者PTSMA术前及术后1、6个月的心脏左心形态结构及电活动变化，旨在探讨PTSMA术后早期心脏几何构型和电生理变化，探讨其内在规律及临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年2月至2014年12月在我院成功行PTSMA治疗的HOCM患者32例，其中男21例，女11例，年龄22～71岁[(46.56±11.73)岁]。患者均经超声心动图、心电图、临床表现及实验室检查确诊。其中有HOCM家族史5例，猝死家族史2例，胸痛27例，晕厥9例，心律失常18例，急性左心衰竭4例。纳入标准：①NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级；②心脏超声示室间隔舒张期厚度≥15 mm，二尖瓣前叶收缩期前向运动征(SAM)阳性；③超声测量静息左室流出道压差(LVOTPG)，静息≥50 mmHg和(或)激发试验≥70 mmHg；④药物治疗效果差；⑤至少1支及以上室间隔支血管适合消融治疗。排除标准：①非梗阻肥厚型心肌病；②室间隔部心肌厚度<15 mm；③合并严重二尖瓣关闭不全等病变需要外科手术；④完全性左束支传导阻滞、Ⅱ度房室传导阻滞；⑤右心衰竭；⑥无适合消融的室间隔支血管。

1.2 方法 HOCM患者PTSMA术前均安置临时起搏器，术中先行冠状动脉造影，对于静息LVOTPG≥50 mmHg且血管解剖合适者行PTSMA手术。以重复测得LVOTPG下降>50%作为手术成功的标准。若术中出现Ⅲ度房室传导阻滞及严重室性心律失常则终止消融。

1.3 观察指标 术前、术后1个月及6个月行彩色多普勒超声心动图及心电图检查。超声心动图检查采用西门子Acuson Sequoia512彩色多普勒超声诊断仪，4 V1c探头，频率2～4 MHz。常规超声测量左房收缩末期内径(LAD)、左室舒张末期内径(LVD)、室间隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPW)、左室射血分数(LVEF)、左室流出道压差(LVOTPG)。计算二尖瓣返流(MR)评分，即心尖四腔心切面测量收缩期二尖瓣返流最大面积与左房面积的比值代表二尖瓣返流程度。0分：无返流；1分：轻度返流(<20%)；2分：中度返流(20%～40%)；3分：重度返流(≥40%)。12导联同步心电图检测V1导联P波终末电势(PtfV1)、V1～3R波幅增高、左室高电压、左室导联ST-T段压低、前间壁或下壁导联病理性Q波及前壁导联T波倒置。

1.4 统计学方法 应用SPSS 11.0统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。P< 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后临床表现 所有患者均成功实施PTSMA术。术后6个月临床症状明显改善，出现黑曚5例，晕厥3例。心功能NYHA分级术前为(3.4±0.6)级，术后6个月为(1.7±0.8)级，差异有统计学意义(P< 0.05)。

2.2 PTSMA术后左心几何构型变化 与术前比较，PTSMA术后1、6个月IVST、LVOTPG、LVEF、MR评分减小(P< 0.05)；LAD、LVD术后1月无明显改变，但术后6月LAD明显减小，LVD明显增加，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表1。

表1 PTSMA术前、术后超声心动图参数比较

*与术前比较，P< 0.05

2.3 PTSMA术后心脏电生理变化 术中出现完全性右束支传导阻滞12例；一过性Ⅲ度房室传导阻滞8例；室性心动过速5例。术后1、6个月PtfV1与术前比较明显降低(P< 0.05)；病理性Q波较术前显著增加(P< 0.001)，见表2。

表2 PTSMA术前、术后心电图参数比较

与术前比较，*P< 0.05，**P< 0.001

3 讨论

肥厚型心肌病是常见的遗传相关性疾病，约一半肥厚型心肌病是HOCM。其中主动脉瓣下梗阻占90%以上，是青少年及运动员猝死的主要原因。患者常发生胸痛、晕厥、呼吸困难、猝死。对药物治疗不理想患者，心肌化学消融是改善左室流出道梗阻的主要治疗手段。自1995年Sigwart[2]等开创PTSMA治疗HOCM以来，世界范围完成心肌化学消融治疗HOCM的总数超过了以往外科治疗的总和。

心脏形态结构及心功能的缓解是评估PTSMA疗效的重要手段。以往研究显示PTSMA能显著改善HOCM患者的左心室流出道梗阻及相关症状。在本研究中，PTSMA消融后即时心导管测压LVOTPG下降>50%，符合手术成功标准。术后1个月、6个月的超声随访LVOTPG较术前明显下降，表明PTSMA手术对左室流出道梗阻减轻疗效可靠。术后心功能好转，临床症状改善，术后6个月NYHA分级较术前明显改善，LVEF在术前因左心室壁肥厚代偿性增加，术后1月因室间隔肥厚减轻而降低，明显下降(P< 0.05)。术后MR亦明显减轻，这可能与LVOTG下降后，左室与左房压差减低，SAM现象改善有关。尽管有学者[3]认为消融会造成室间隔心肌梗死，容易导致乳头肌功能障碍出现缺血性二尖瓣返流。但作者认当前的化学消融定位更精确、酒精使用量更少有关，局限的小范围梗死灶并不足以影响乳头肌和二尖瓣的结构和功能[4]。

从左心形态看，本研究显示术后1个月室间隔厚度较术前即明显变薄，与消融心肌坏死疤痕形成有关。患者室间隔厚度变化值与LVOTG变化值间有良好的相关性[5]。虽然术后1个月彩超监测未发现左房、左室与术前相比有差异，但在术后6个月，左房较术前明显缩小，左室较术前明显增大(P< 0.05)。左房增大与二尖瓣返流程度相关，间接反映了HOCM患者疾病严重程度，Woo等[6]研究发现，左房内径>46 mm是HOCM行室间隔切除术者的总死亡率的预测指标。术后6个月左房内径缩小，可能与患者术后LVOTG下降、二尖瓣返流程度降低有关，同时由于心房壁组织薄，易受压力的影响发生改变[7]。术后6个月左室内径的增加，则可能是研究对象都是以室间隔肥厚所致梗阻的HOCM，消融后肥厚的室间隔变薄，左室流出道扩宽，左室内压下降，心室顺应性提高，左房血液进入左室增多，从而使左室缩小的内径有所恢复[8]。形态的重构受心内血流动力学改变的影响，本身需要一定的时间来适应这样的变化。

从心脏电活动看，肥厚型心肌病常因肥厚的具体位置差异较大而使相应的心电图表现多种多样[9]。常见的心电图改变常是ST-T改变、T波倒置、异常Q波、左室高电压、V1～3R波异常异常、P波改变及各种心律失常。术中即刻心电图除典型ST段抬高心肌梗死(STEMI)改变外，心律失常呈现多样化，完全性右束支传导阻滞、一过性Ⅲ度房室传导阻滞、室性心动过速等常见，与消融选择室间隔支的大小、位置、消融支数以及心肌坏死范围等因素有关。术后第1周，室间隔消融坏死区域及其周边缺血心肌使得电活动处于不稳定状态，心电图表现多变，此后逐渐恢复稳定。本研究以肥厚型心肌病常见心电图参数为观察指标，术后1月ECG发现96.9%的患者有病理性Q波。当室间隔心肌化学消融后造成前壁或/和下壁心肌梗死，心电图会出现相关导联病理性Q波，是人为造成且标志手术成功的征象。PtfV1在术后1个月和6个月均下降，反映左房内压力的持续缓解。当左室流出道扩宽，左室内收缩期压力降低，左室腔内血液残留量减少，左室舒张末压力降低，因此降低了左房内压力。关怀敏等[8]认为PtfV1指标可以作为HOCM治疗即刻效果及其远期疗效评价的标准之一。HOCM患者因心肌肥厚在ECG可以常见到左室高电压、T波倒置现象，术后由于左室内压力明显降低，心内膜下缺血及心肌代谢改善，因此术后6个月的随访发现左室高电压、ST-T改变、T波倒置较术前逐渐改善。

综上所述，通过对HOCM患者PTSMA术后短期随访发现，左心形态结构及心脏电活动在术后早期即发生重构，二者皆获益于左室流出道梗阻的缓解，使得患者临床症状及心脏功能明显改善。证实了对于药物治疗效果差的HOCM患者，PTSMA手术是可供选择的有效方法。

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Early left heart shape remodeling and electrical remodelingafter percutaneous transluminal septal myocardial ablation in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy

XIONG Feng，WANG Shu-zhen，LIU Chun-xia，FENG Kun，ZHANG Li-juan，TANG Jiong

(Department of Cardiology，Third People’s Hospital，Chengdu 610031，China)

Objective To investigate the early changes of geometric configurations and electrophysiology after percutaneous transluminal septal myocardial ablation(PTSMA)in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy(HOCM).Methods The PTSMA was performed in 32 patients with HOCM.All patients

echocardiography and electrocardiogram(ECG)examination before operation and after 1 and 6 months of PTSMA.Results In one month and six months after PTSMA，the thickness of interventricular septum(IVS)and p-wave terminal force-v1(PtfV1)were decreased.In six months after PTSMA，the dimensions of the left atrium(LAD)was reduced while left ventricular(LVD)were increased(P< 0.05).the pathologic Q wave were increased significantly after 1 month of operation(P< 0.001).Conclusion PTSMA is an effective treatment for patients with HOCM and can reverse cardiac remodeling at the early stage.

Hypertrophic cardiomyopathy;Chemical ablation;Electrocardiogram;Echocardiography

四川省卫生厅科研基金资助项目(编号：120538)

R445.1

A

1672-6170(2016)03-0070-03

2015-09-16；

2016-01-27)