棒球缝合法在腹腔镜下巨大子宫肌瘤剥除术中的应用

干晓琴，刘 江，林 海，张 凌，张 强，黄利琼，张家佳

(成都市妇女儿童中心医院妇科，四川 成都 610091)

棒球缝合法在腹腔镜下巨大子宫肌瘤剥除术中的应用

干晓琴，刘 江，林 海，张 凌，张 强，黄利琼，张家佳

(成都市妇女儿童中心医院妇科，四川 成都 610091)

目的 观察棒球缝合法在腹腔镜下巨大子宫肌瘤剥除术中的应用效果。 方法 将2013年01月至2015年12月在成都市妇女儿童中心医院妇科接受腹腔镜下巨大子宫肌瘤剥除术的患者96例，采用随机数字表法分为研究组(采用棒球缝合法)和对照组(采用传统连续扣锁缝合法)，每组48例，比较两组子宫肌瘤剥除创面缝合时间、手术总时间、术中出血量、住院天数及术后并发症情况。结果 研究组患者术中出血量明显低于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)；两组术中缝合肌瘤剥除创面时间、手术总时间、术后住院天数比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。两组患者均无术中术后并发症发生。结论 在腹腔镜下巨大子宫肌瘤剥除术中采用棒球缝合法可以减少术中出血量，是一种值得临床应用的好方法。

腹腔镜；子宫肌瘤剥除术；棒球缝合法

随着腹腔镜器械的不断更新和妇科医师腹腔镜技术的日益娴熟，腹腔镜手术适应症也不断拓宽，一些巨大子宫肌瘤剥除术也能经腹腔镜顺利完成。但是，腹腔镜下巨大子宫肌瘤剥除后的瘤腔关闭采用哪种缝合技术更能减少术中出血，使患者获益，一直是妇科医师在思索并试图解决的问题。本研究中我们采用棒球缝合法缝合腹腔镜下子宫肌瘤剥除创面，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年1月至2015年12月在成都市妇女儿童中心医院妇科共收治有生育要求的巨大子宫肌瘤患者96例，年龄27～42岁，均经阴道彩超诊断为单个子宫肌壁间肌瘤，肌瘤直径8～10 cm。将所有患者采用随机数字表法分为研究组和对照组各48例，两组患者年龄、体重指数、既往腹部手术史、子宫大小、肌瘤大小等方面比较差异无统计学意义(P> 0.05)。所有患者均在术前常规行宫颈细胞学检查，排除CIN及宫颈癌；年龄40岁以上的、有异常子宫出血的、子宫内膜异常增厚或回声不均的，均在术前行诊刮术排除子宫内膜恶性病变。两组平均年龄、腹部手术史、分娩情况、体重指数及子宫肌瘤大小相比，差异均无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

1.2 手术方法 所有病例均采用静脉吸入复合麻醉，常规术前准备，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，安放举宫器。取脐上2～4 cm处横切口，1.0 cm Trocar穿刺，建立CO2气腹，保持气腹压力在13～14 mmHg，手术中主刀站在患者左侧或右侧，双手操作，第一助手站在主刀对侧。予垂体后叶素6 U注入子宫肌瘤基底部，待子宫收缩发白后，单极电钩呈梭形纵向切开肌瘤浆肌层，大抓钳牵引子宫肌瘤瘤核向上牵拉，采用拨棒或吸引杆沿瘤核与包膜间隙向外向下反作用分离，钝性剥除子宫肌瘤。研究组均采用棒球缝合法：自肌瘤剥离切口一端顶点开始，从创面底部进针，于切口处浆膜面出针，再将缝针反方向对称缝合，始终由内向外缝合[1]。对照组采用传统的连续扣锁缝合法。每组病例均采用1/0普通可吸收缝线。挖除的子宫肌瘤标本旋切后取出。

表1 两组患者基本情况比较

1.3 观察指标 比较两组腹腔镜下缝合子宫肌瘤剥除创面的时间、整个手术时间、术中出血量、术后住院天数及并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组均未出现术后切口感染、肠梗阻、尿路感染、子宫血肿等手术并发症。研究组术中出血量较对照组明显减少，差异有统计学意义(P< 0.05)；缝合子宫肌瘤剥除创面时间和整个手术时间及两组术后住院天数比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)。见表2。

表2 两组患者术中及术后情况比较

3 讨论

子宫肌瘤是女性生殖器常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。25%～30%的生育年龄妇女患有子宫肌瘤。35岁以上的生育期女性约有50%患有子宫肌瘤，而50岁以上的女性中70%患有子宫肌瘤。在生育年龄阶段，子宫肌瘤跟年龄成正相关，而在绝经后子宫肌瘤逐渐萎缩[2，3]。其确切病因尚未明了，可能与女性雌激素水平相关[4]。当肌瘤体积明显增大，造成月经过多甚至贫血，或引起膀胱、直肠的压迫症状时，应当手术治疗。有生育要求者尽量行肌瘤剥除术，保留子宫。

目前对于要求保留子宫的巨大子宫肌瘤剥除术，可以采用开腹手术、腹腔镜手术及经阴道手术，具体应根据手术医生所具备的手术技能及熟练程度选择最有把握的手术方案。目前认为[5]，腹腔镜子宫肌瘤剥除术对手术者的经验要求比较高，尤其是需要克服腹腔镜下缝合操作的难度，适合于子宫肌瘤<10 cm，子宫肌瘤数目<5个的患者，肌瘤个数过多，发生术后残留的机会增加。我们选择的是单发的肌瘤直径在8～10 cm的肌壁间肌瘤，完全符合腹腔镜手术指征。赵绍杰等[6]成功完成了33例腹腔镜直径10～15 cm的巨大子宫肌瘤的切除术，无一例发生并发症。他们认为，只要术者具有丰富的腹腔镜手术经验，熟练掌握各种镜下分离、旋切、缝合等手术技巧，术前阴道彩超明确肌瘤位置和大小，做好术前风险评估及拟定应对措施，制定适宜的手术方案，腹腔镜下切除巨大子宫肌瘤并非绝对禁忌，是安全可行的。最近还有一例成功完成腹腔镜下直径17 cm的子宫肌瘤剥除术的报道[7]，该子宫肌瘤重达2005 g，表明腹腔镜下子宫肌瘤剥除的指征正在不断被突破和拓宽。子宫肌瘤大于8 cm的腹腔镜下肌瘤剥除术属于四级腔镜手术，我们所有病例均由获得四级腔镜手术授权的有丰富腹腔镜手术经验的高级职称医师完成此手术。

对于巨大子宫肌瘤，在腹腔镜下成功剥除并非难事，但如何有效控制术中出血，则是手术者术前必须慎重考虑的问题。有研究认为[8]，对于巨大子宫肌瘤，可以先用GnRHa事先干预缩小肿瘤体积后再行腹腔镜下子宫肌瘤剥除术，这样可以降低手术难度、减少术中出血，无疑是一个不错的选择。也有学者在腹腔镜下先结扎双侧子宫动脉[9]以阻断子宫血供，然后再行腹腔镜下子宫肌瘤剥除术，从而减少术中出血。还有研究[10]采用垂体后叶素局部注射，也取得了满意效果。我们采用的是垂体后叶素6 U注射于瘤体基底部，可看到注射后子宫迅速发白，此时再用单极电钩切开浆肌层，切口出血很少。垂体后叶素在体内能维持20～30分钟，若能在垂体后叶素失效之前以娴熟的适宜的不留死腔的缝合技术快速缝合剥离创面，则能明显减少术中出血量。

腹腔镜剥除巨大子宫肌瘤后如何快速不留死腔的缝合剥除创面也是手术的关键之一。目前腹腔镜下缝合的方法有很多种，比如连续扣锁缝合、间断“8”字缝合、连续水平褥式缝合等。我们术中采用的棒球缝合法是一种比较特殊的缝合法，其最早应用于古典式剖宫产，在缝合宫体时，若遇到子宫肌层水肿、组织脆弱，内翻缝合组织易被缝线切割时所采用的方法。其每一针都是从瘤腔内进针缝合，向外出针于浆膜层，不仅瘤腔内可兜底缝合，不留死腔，而且直接包埋了浆膜层，连续缝合拉紧缝线后切口外观就像棒球的缝合结合部一样[1]。这种缝合方法是靠切口两侧子宫平滑肌组织压迫挤压止血而起到止血效果，能有效防止肌层撕裂和针眼渗血现象。而传统的连续扣锁缝合法，针线需跨越创面两侧的距离相对过大，在提拉缝线时，如不注意提拉方向和用力过猛，则很容易出现肌层切割和针眼渗血。有研究认为[11]，在腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中采用棒球缝合法，具有手术时间短、出血量少等优点。我们的研究发现，研究组术中出血量较对照组明显减少，差异有统计学意义(P< 0.05)；而缝合子宫肌瘤剥除创面时间和整个手术时间及两组术后住院天数比较差异均无统计学意义(P> 0.05)。表明棒球缝合法最大的优势还在于减少术中出血。

综上所述，在腹腔镜下巨大子宫肌瘤剥除术中采用棒球缝合法可以明显减少术中出血量，是一种很好的缝合方法，值得推广。

[1] 林仲秋.子宫肌瘤的手术治疗[J].中国计划生育和妇产科，2012，4(3)：38-40.

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[10]黄雪梅，邹烨.两种药物在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中止血效果的对比研究[J].医学综述，2014，20(19)：3632-3634.

[11]师亚娥.棒球缝合法在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中的应用[J].陕西医学杂志，2015，44(10)：1431.

Application of baseball suture in laparoscopic myomectomy for gigantic hysteromyoma

GAN Xiao-qin，LIU Jiang，LIN Hai，ZHANG Ling，ZHANG Qiang，HUANG Li-qiong，ZHANG Jia-jia

(Department of Gynecology，Chengdu Women’s and Children’s Central Hospital，Chengdu 610091，China)

LIUJiang

Objective To observe the clinical effect of the baseball suture in laparoscopic myomectomy for gigantic hysteromyoma.Methods Ninety-six patients with gigantic hysteromyoma undergoing laparoscopic myomectomy at our department from January，2013 to December，2015 were randomly divided into research group (using Lin’s baseball suture) and control group (with classical continuous suture)，48 cases in each group.The suture time，whole operation time，intraoperative blood loss，postoperative complications and hospital stay were compared between the two groups.Results The average intraoperative blood loss in the research group was significantly lower than that in the control group (P< 0.05).The average suture time，operative time and postoperative hospital stay were not significantly different between the two groups (P> 0.05).No postoperative complications happened in the both groups.Conclusion In laparoscopic myomectomy for gigantic hysteromyoma，baseball suture can reduce the intraoperative blood loss.Therefore，it is a very good method for clinical application.

Laparoscopy；Myomectomy；Baseball suture

刘 江

R737.33

A

1672-6170(2016)03-0037-03

2016-01-20；

2016-03-01)