重型脑外伤后脑梗死的相关危险因素探讨

简　明

重型脑外伤后脑梗死的相关危险因素探讨

简明

518105深圳市广东省深圳市宝安区松岗人民医院外科门诊

摘要目的：观察分析引发重型脑外伤患者外伤后脑梗死的危险因素，并制定科学合理的护理措施。方法：回顾性研究我院神经外科接诊的239例重型颅脑损伤患者临床资料，分析其性别、年龄、GCS评分等诸多因素与是否发生脑梗死的相关性。结果：性别、是否手术与患者并发脑梗死无相关性(P>0.05)，而患者年龄、GCS评分、有无颅骨骨折、蛛网膜下腔是否出血、是否低血压休克、是否低钠血症以及有无感染等因素都与其是否并发脑梗死密切相关(P<0.05)。结论：导致重型脑外伤后脑梗死的原因较为复杂，给予患者及时有效的防治，可有效提升其生存率和改善预后。

关键词重型脑外伤；脑梗死；危险因素

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.01.040

重型脑外伤患者外伤后脑梗死是颅脑损伤后严重并发症之一，发病机制是由于颅脑损伤后脑血管发生严重阻塞或痉挛，从而导致脑部血液供应不足、脑组织缺血所致，如不加以及时干预，会严重影响患者的预后和生命安全[1]。多数学者认为导致脑梗死的原因较为复杂，可能与脑疝、感染、低血压以及脱水药应用过量等因素存在一定关联[2]，但当前临床相关该病的危险因素报道较少。因此，弄清致使重型脑外伤患者脑梗死的危险因素，有利于降低其脑梗死的发生率与改善预后。我院本次对收治的239例重型颅脑外伤患者的临床资料给予了回顾性研究，旨在分析引起脑梗死的相关危险因素以及防治与护理手段，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料我院神经外科2012年1月～2013年1月接诊重型颅脑损伤患者239例。入选标准：格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～8分，有明确头部外伤史，入院时均完成头颅CT平扫[3-4]。男169例，女70例。年龄13～69岁，平均(46.8±4.7)岁。GCS评分6～8分150例，3～5分89例。致伤原因中车祸174例，高空坠落26例，重物打击39例。所有患者均经CT或MRI检查并结合临床症状确诊为重型脑外伤，其中50例并发脑梗死，189例未并发脑梗死。所有患者伤前均不存在脑梗死病史，本次调查排除合并心脏病与高血压病患者。

1.2方法50例并发脑梗死患者中，24例采取扩容、抗凝、抗血管痉挛、脱水等常规保守疗法，其余26例采取开颅术以清除其颅内血肿，硬模敞开与大骨瓣减压治疗。本次通过分析以掌握患者性别、年龄、GCS评分、颅骨骨折、感染、脑疝等相关资料。患者的颅骨骨折与脑疝情况经CT检查结果确定；其血糖、血压、电解质等情况通过检查血生化确定；对所有患者以上情况均予以详细记录并借助统计学分析获得相关研究信息。

1.3统计学处理采用SPSS 16.0软件，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2结果(表1)

表1　重型脑外伤患者相关因素与并发脑梗死的关系　例(%)

3讨论

脑外伤后脑梗死较少见，多见于重型脑外伤患者，该类患者的预后与其继发性损伤密不可分，脑梗死作为颅脑外伤常见比较严重的并发症之一，严重影响患者的预后[5-6]。程海鸥[3]指出，脑梗死的发病机制为：一是颅内大小血管的直接受损引起的血栓致使血管堵塞；二是蛛网膜下腔出血致使释放活性物质形成的血管炎性损伤，从而引起血管痉挛；三是因脑与颅内水肿等原因致使的脑组织移位，导致脑内血管被压迫与脑循环受阻；四是血液流速和凝血状态的改变与创伤引起的缺血、缺氧、酸中毒等，使得大量组织因子释放而引起局部血液处于高凝状态，以及患者颅内高压等因素均会引起脑血管中血流速度受到影响。

本次研究结果显示，性别、有无手术与患者是否并发脑梗死无相关性(P>0.05)，而患者年龄、GCS评分、有无颅底骨折、蛛网膜下腔是否出血、有无脑疝、是否低血压休克、是否低钠血症以及有无感染等因素都与其是否并发脑梗死密切相关(P<0.05)，这与程海鸥[3]报道结论基本一致。

表1显示，男性和女性重型脑外伤后脑梗死发生率差异无统计学意义。年龄≥50岁的患者外伤后脑梗死发生率高于年龄<50岁的患者，这是由于老年人脑血管钙盐增多，弹性减低，硬化变脆，外伤后脑出血使脑血管受压扭曲，从而易出现脑梗死。因此，患者性别不是重型脑外伤后脑梗死发生的重要危险因素，而患者的年龄是重型脑外伤后脑梗死发生的一种重要危险因素，这与相关的文献报道一致[7]。

另外，发生脑疝的重型脑外伤患者的脑梗死发生率高于未发生脑疝的患者，所以及早解决压迫效应，解除脑疝症状是减少术后脑梗死的关键，长时间处于脑疝环境的血管，由于受压于大脑镰、小脑幕切迹缘，从而导致血管闭塞，出现脑梗死。有研究表明，颅脑外伤后脑水肿以及颅内血肿所引起的脑疝是导致脑梗死的主要原因[8]。合并蛛网膜下腔出血的重型脑外伤患者的脑梗死发生率高于未合并蛛网膜下腔出血患者，可能是由于血肿或血凝块对颅底动脉机械性牵拉、压迫，下丘脑释放的神经介质改变了交感神经张力，通过神经反射引起脑血管痉挛[9]。

有无实施手术对重型脑外伤患者的脑梗死发生率没有显著地影响，提示蛛网膜下腔出血是重型脑外伤后脑梗死发生的重要危险因素，而手术不是重型脑外伤后脑梗死发生的重要危险因素。

本研究结果还显示合并颅底骨折的重型脑外伤患者的脑梗死发生率高于未合并颅底骨折患者，重型脑外伤患者，经常因为颅骨骨折撕破了硬脑膜和蛛网膜，以致脑脊液由骨折缝裂口流出，使颅腔与外界形成漏孔，空气由此逆行逸入颅内，造成脑脊液漏，往往导致严重脑膜炎及脑炎[10]。

脑梗死患者脑脊液兴奋性氨基酸谷氨酸、天门冬氨酸急性期两者均升高，测定脑脊液成分含量，还可作为脑梗死损害程度的一个指标。发生低血压休克的重型脑外伤患者的脑梗死发生率高于未发生低血压休克患者，发生感染的重型脑外伤患者的脑梗死发生率高于未发生感染患者。

当前临床普遍认为GCS评分能客观地反映出患者颅脑损伤情况，且该项评分与死亡率呈反比关系。伤者外伤并引起颅高压后，其脑血流的自我调节功能将受到影响，使得脑组织敏感于低氧血症，低血压一旦发生，大脑缺氧状态将会加剧，引发缺血缺氧性脑病。因低血压和休克，使得患者脑组织的灌流受到影响并发生缺血性再灌注，并产生大量的自由基，使得患者血液黏稠度增加，从而形成血栓而引起脑梗死。同时低血压进一步加重，脑血供缺血性脑损害愈加明显，加剧脑组织能量代谢异常[7]。给予患者手术治疗时，采取硬膜敞开术可降低其颅内压和防止形成脑疝。

临床对该病的护理重点在患者的感染、低血压、低钠血症、蛛网膜下腔出血的防治，护理时严格遵循无菌操作原则，密切监测患者生命体征与动态血压状况，依据其个体情况制定个性化控制血压的方案，我院本次研究发现将患者血压控制在超出正常值20 mmHg水平更有利于患者病症的恢复；护理时还必须要求患者绝对卧床休息，同时将床头抬高30°以利于防止患者形成脑水肿与脑疝[8-9]；护理时还应给予患者持续低流量的吸氧以改善其脑组织供氧不足的状况，从而达到防止患者出现高热、呼吸道梗阻、尿潴留等颅内压升高的危险状况。护理人员在护理时，还应正确熟练地掌握颅内压监护仪的使用方法，准确计算患者脑灌注压，并结合CT特点给予患者进行脱水治疗[10]。

总之，导致重型脑外伤后脑梗死的原因较为复杂，给予及时有效的防治与护理可有效提升患者的生存率和改善预后。

参考文献

[1]乔志正，王锋.重型颅脑外伤性脑梗死相关危险因素的回归分析[J].中国医药导报，2012，9(1)：37-38.

[2]汤永林.重型脑外伤性脑梗死的相关危险因素研究[J].中外医学研究，2012，10(1)：141-142.

[3]程海鸥.重型脑外伤后脑梗死的相关危险因素探讨[J].安徽医药，2014，18(5)：882-884.

[4]谭飞.重型颅脑损伤预后的危险因素及护理对策[J].中外医疗，2014，12(17)：165-166.

[5]袁鹏，方波，周玮,等.脑外伤后脑梗死42例临床分析[J].中国医疗前沿，2010，5(17)：59-60.

[6]武银刚，孙晓川，徐善水,等.中重度颅脑外伤后脑梗死的危险因素分析[J].重庆医科大学学报，2014，39(4)：483-486.

[7]朱瑞昉.高压氧联合药物治疗急性脑梗死疗效观察[J].中华全科医学，2011，9(9):1394-1395.

[8]贾丛林，张斌，管国平.老年人脑对冲伤致急性脑肿胀预后不良因素分析[J].浙江创伤外科，2012，17(3)：398-399.

[9]陈磊，王玉海，蔡学见，等.重型、特重型颅脑外伤性脑梗死相关危险因素分析[J].中华神经外科杂志，2011，27(4):487-490.

[10]沈琪琦，朱健.脑梗死复发的危险因素分析[J].中国临床保健杂志，2010，13(1):41-43.

(本文编辑崔兰英)

Discuss of related risk factors of cerebral infarction after severe brain injury

JIAN Ming

(Songgang People's Hospitat of Bao'an District, Shenzhen518105)

AbstractObjective:To observe and analyze the risk factors of cerebral infarction in patients with severe traumatic brain injuries and formulate scientific and reasonable nursing measures.Methods:We retrospectively investigated the clinical data of 239 cases of patients with severe craniocerebral injuries received by the neurosurgery department in our hospital,and analyzed the correlations between their ages,genders,GCS scores,and many other factors and the possibilities of cerebral infarction.Results:There was no correlation between the gender,the surgery and the concurrent cerebral infarction (P>0.05);and there was close relationships between their ages,GCS scores,skull fractures,subarachnoid bleedings,hypotension shocks,hyponatremia and infectious factors and the concurrent cerebral infarction (P<0.05).Conclusion:The causes of cerebral infarction in patients after severe traumatic brain injury are complex.Timely and effectively preventions and cures could effectively improve the survival rate and the prognosis.

Key wordsSevere traumatic brain injury;Cerebral infarction;Risk factor

(收稿日期：2014-11-01)

简明：女，本科，副主任护师