浅全麻下拔除双腔支气管导管的效果观察与护理

闭金玉

浅全麻下拔除双腔支气管导管的效果观察与护理

闭金玉

537100贵港市广西贵港市人民医院麻醉科

摘要目的：观察丙泊酚靶控输注浅全麻状态下拔除双腔支气管导管的效果。方法：选取2013年11月～2014年7月我院择期胸科术后带双腔支气管导管送麻醉复苏室患者80例，将其随机等分为观察组和对照组。对照组符合清醒拔管条件后拔除双腔支气管导管，观察组采用丙泊酚血浆靶浓度0.6 μg/ml靶控输注，浅全麻状态下拔除双腔支气管导管。观察两组患者拔管前后血压、心率、呼吸频率的变化及相关并发症、拔管不良记忆的发生率。结果：观察组拔管前后2 min平均动脉压、心率、呼吸频率较对照组低(P<0.05)，躁动、呛咳发生率均低于对照组(P<0.05)，拔管不良记忆的发生率少于对照组(P<0.05)。两组患者拔管后舌后坠、SpO2<90%的发生例数及麻醉恢复时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论:丙泊酚浅全麻状态下拔除双腔支气管导管，患者安静，可安全有效抑制苏醒拔管期心血管反应，不良反应少且不延长麻醉苏醒时间。

关键词双腔支气管导管；丙泊酚；全身麻醉；效果观察

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.01.037

双腔支气管导管用于胸外科手术麻醉可达到双肺隔离及单肺通气的目的，避免分泌物阻塞健侧支气管和肺，而且术中可根据手术需求实施单肺或双肺通气，有利于手术医师操作[1]。麻醉苏醒期，随麻醉减浅，双腔支气管导管及吸痰等刺激患者易发生躁动。为了防止患者二次损伤，护士需注射镇静剂，上、下肢约束，甚至多个护理人员协同来防止患者挣扎造成坠床或胸腔引流管、静脉管道脱出等，不仅增加护理工作难度，而且吸痰拔管的刺激也给患者留有不良的记忆。为此我院麻醉科采用了TCI-Ⅲ-B型靶控输注泵，丙泊酚血浆靶浓度0.6 μg/ml靶控输注，浅全麻状态下拔除双腔支气管导管，取得满意效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2013年11月～2014年7月我院择期胸科术后带双腔支气管导管送麻醉复苏室患者80例，男52例，女28例。年龄(44.81±8.70)岁。体重(55.82±8.31)kg。所有患者无面罩给氧困难及插管困难，术前无明显的心脑血管系统疾病和严重慢性肺部疾患，无精神疾病，麻醉分级Ⅰ～Ⅱ级。其中食管癌根治术12例，肺叶切除术23例，肺大泡切除19例，肋骨骨折内固定12例，剖胸探查3例，纵隔肿瘤切除11例。所有患者均采用相同的麻醉诱导及维持方法:麻醉诱导采用静脉注射咪唑安定0.05 mg/kg、舒芬太尼4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg，待患者入睡后静脉注射罗库溴铵0.7 mg/kg，行双腔支气管插管和机械通气。麻醉维持采用丙泊酚和瑞芬太尼靶控输注，丙泊酚血浆靶浓度2～2.5 μg/ml，瑞芬太尼血浆靶浓度2～4 μg/ml，间断静脉注射罗库溴铵。麻醉时间(225.4±115.2)min，手术时间(213.6±101.6)min。将其随机等分为观察组和对照组，两组患者为临床对照观察，经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。两组患者年龄、性别、体重、麻醉用药、麻醉时间、手术时间等方面比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2双腔支气管导管拔管方法对照组：手术结束静脉注射酒石酸布托啡诺20 μg/kg，停用其他麻醉药带管送麻醉复苏室，给予心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测，待患者自主呼吸恢复，潮气量>8 ml/kg，呼吸频率>12次/min，节律规则，脱机呼吸空气5 min SpO2>95%，有吞咽动作，呼之能睁眼时，给予吸痰拔管。吸痰时容易发生低氧血症，吸痰前后呼吸机给纯氧1～2 min，尽量缩短吸痰时间，每次以5～10 s为限，切忌长时间吸引，以免发生缺氧[2]。吸痰时先吸净左右支气管痰液再吸净口腔分泌物，分别抽净气管套囊和支气管套囊的气体，由麻醉医师快速拔除双腔支气管导管，吸净口咽部分泌物，面罩吸氧4～6 L/min，拔管前通过麻醉机储气囊给予1次正压通气，以保证随后分泌物从声门排出[3]。观察组：手术结束静脉注射酒石酸布托啡诺20 μg/kg，停用其他麻醉药带管送PACU。给予心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测，按医嘱丙泊酚血浆靶浓度0.6 μg/ml靶控输注，待患者自主呼吸恢复，潮气量>8 ml/kg，呼吸频率>12次/min，节律规则，脱机呼吸空气5 min SpO2>95%，呼之无反应(浅全麻醉状态)。按对照组吸痰拔除双腔支气管导管，停止丙泊酚输注，面罩吸氧4～6 L/min，待患者自然苏醒。

1.3观察指标(1)观察两组患者拔管前后2 min平均动脉压、心率、呼吸频率的变化。(2)观察两组患者躁动、呛咳、舌后坠发生例数，两组患者麻醉恢复时间，两组患者拔管后至转出麻醉复苏室期间SpO2<90%的发生例数。(3)术后24 h随访患者，记录两组患者拔管不良记忆发生例数。

2结果

2.1两组患者拔管前后平均动脉压、心率、呼吸的比较(表1)

表1　两组患者拔管前后平均动脉压、心率、呼吸频率的比较±s)

注：两组患者拔管前后平均动脉压、心率、呼吸频率的比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用均有统计学意义，P<0.05

2.2两组患者拔管后并发症、SpO2<90%及拔管不良记忆的比较(表2)

表2　两组患者吸痰拔管后并发症、SpO2<90%

2.3两组患者麻醉苏醒时间比较(表3)

表3　两组患者麻醉苏醒时间比较±s)

3讨论

双腔支气导管材质较硬，管径明显粗于单腔管、弯曲多、插入深度较深，需插入主支气管内。麻醉苏醒期，随着麻醉药物作用的消退，患者可因吸痰及拔管时容易引起强烈反应，导致剧烈呛咳、血压升高、心动过速、躁动等并发症[5]。一般情况下，短暂的心动过速和高血压对患者影响不大，但对于既往患有心脑肺系统疾病的患者可能会引起严重后果。丙泊酚是一种新型速效、短效的静脉全麻药，具有顺行性遗忘作用，且呼吸抑制作用弱，停药后苏醒快而完全，广泛应用于临床。浅全麻状态下拔除双腔气管导管,由于丙泊酚的镇静作用，患者对吸痰、拔管等刺激反应较差，可避免咳嗽反射或交感神经反射，可有效地抑制各种伤害剌激向中枢上行传导，减弱吸痰拔管所带来的应激反应，抑制苏醒拔管期心血管反应，减少躁动、呛咳发生，达到维持血流动力学相对平稳。表1显示，拔管前后观察组平均动脉压、心率、呼吸频率低于对照组(P<0.05)。观察组患者吸痰拔管前后安静合作，各项护理操作容易实施，提高护理人员工作的主动性和积极性。术后24 h随访患者，观察组患者对拔管过程的记忆模糊甚或遗忘。观察组发生躁动、呛咳比对照组少(P<0.05)，拔管不良记忆发生率低于对照组(P<0.05)，可见丙泊酚产生顺行性遗忘有利于消除患者对拔管的不良记忆。

浅全麻醉状态拔除双腔气管导管，患者仍处于深睡眠状态，咽喉部反射还没有完全恢复，易发生舌后坠和误吸、窒息，拔管后要加强ECG及SpO2监测，密切观察患者胸廓起伏情况，唤醒并嘱其深呼吸，保持呼吸道通畅。结果显示，观察组患者舌后坠发生与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。发生舌后坠立即托起患者下颌双手紧扣面罩给氧，必要时置入合适的口咽或鼻咽通气道，预防低氧血症发生。因此，在确定可以拔管的同时，应备好面罩、口咽或鼻咽通气道和单腔气管插管用物以备不测[6]。另外拔管前要吸净咽喉部及口腔的分泌物，拔管后去枕平仰卧头偏一侧或侧卧位，防止分泌物反流误吸。胸科手术术后痰中常带有血性液体，注意观察出血量，必要时准备和配合麻醉医师进行纤维支气管镜镜检和吸引。对痰中血性液体较多患者，为了避免拔管后血性液体不能有效排出而发生窒息，最好在患者意识完全清醒、各种保护反射完全恢复状态下拔除双腔支气管导管。

综上所述，麻醉复苏期丙泊酚血浆靶浓度0.6 μg/ml靶控输注，浅全麻下拔除双腔支气管导管，是一种安全有效拔管方法，值得在临床推广应用。而对插管困难及面罩给氧困难的患者，可应用支气管阻塞器实现单肺通气[7]，或手术结束在深麻醉状态下喉罩替换双腔支气管导管[8]等麻醉技术，为胸科手术患者提供安全、舒适、更人性化的医疗护理服务。

参考文献

[1]梁友君，林丽珠.双腔支气管插管在胸外科手术麻醉中的应用[J].广西医科大学学报，2012,29(2)：289-290.

[2]郑文美，祁海鸥，陈肖敏，等.108例全身麻醉留置双腔气管插管患者麻醉恢复期的护理[J].中华护理杂志，2011，46(1):39-41.

[3][美]米勒，曾因明，邓小明主译.米勒麻醉学[M].北京:北京大学医学出版社,2006:1666.

[4]高峰，杨辉，曹菲，等.不同药物治疗全麻患者苏醒期躁动的疗效比较[J].临床麻醉学杂志，2011,27(2):109-110.

[5]陈善桂，胡丽琼，张雷.吸痰时机对胸科术后患者拔除双腔气管导管的影响[J].护理学杂志,2013,28(12):49-50.

[6]范里莉，韩旭，王炬，等.双腔气管插管手术患者麻醉复苏期的气道管理探讨[J].海南医学，2011,22(17):94-95.

[7]孙来荣，顾连兵，邱宁雷，等.支气管阻塞器用于胸腔镜下肺癌术患者单肺通气的效果[J].中华麻醉学杂志，2010，30(7)：890-892.

[8]方闻，齐娟，陈彦青.术毕喉罩替换双腔支气管导管对老年高血压患者拔管反应的影响[J].临床麻醉学杂志，2013，29(10):993-996.

(本文编辑陈景景)

(收稿日期：2014-09-19)

闭金玉：女，大专，主管护师