穴位配合乳房手法按摩促进产妇乳汁分泌效果的Meta分析

王馨曼　靳英辉　王国豪　张　磊　孟繁洁

穴位配合乳房手法按摩促进产妇乳汁分泌效果的Meta分析

王馨曼靳英辉王国豪张磊孟繁洁

300193天津市天津中医药大学

摘要目的：系统评价穴位配合手法乳房按摩促进产妇乳汁分泌的效果。方法：计算机检索 The Cochrane Library，PubMed，EMbase，ISI，VIP，CNKI，CBM和Wan Fang Data中关于穴位配合乳房手法按摩促进产妇乳汁分泌的随机对照试验，并追溯纳入文献的参考文献，检索时限均为从建库至2013年12月。由2位研究者按照纳入和排除标准独立进行文献筛选、资料提取、质量评价并交叉核对后,采用RevMan 5.1软件进行Meta分析。结果：最终纳入12篇文献，共2957例研究对象。Meta分析结果显示，按摩组泌乳始动时间较对照组短，在24 h内开始泌乳的产妇人数多于对照组；按摩组与对照组相比，血清泌乳素、乳房无痛率均较高。结论：对产妇实施穴位配合手法乳房按摩能缩短泌乳始动时间，且泌乳始动时间集中在产后24 h内，同时能够促进乳汁分泌，减轻乳房胀痛，提高完全母乳喂养率，但由于异质性较大，仍需要进一步的研究予以证实。

关键词穴位；乳房；手法按摩；乳汁分泌；Meta分析

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.01.003

母乳是婴儿最理想的天然食品，其营养成分最适合婴儿吸收利用，有助于婴儿的生长发育及智力发育，并含有丰富的免疫物质，能提高婴儿免疫能力，还可增强母子间的感情等。美国儿科学会推荐在婴儿出生后前6个月内只采用母乳喂养，后6个月最好也采用母乳喂养[1]。近几年来，由于产妇年龄偏高、产后精神过度紧张、剖宫产率增高以及营养不均衡等诸多因素，产后缺乳的发病率有上升的趋势[2-3]。由于产后缺乳，常需配合其他代乳品，这样又易引起新生儿消化不良。因此早期采取措施促进产妇乳汁分泌对预防产后乳汁分泌不足或乳汁分泌迟缓有重要意义。穴位按摩及乳房按摩是一种无创的护理技术，其操作简单、易学且干预时间短。目前关于早期穴位按摩配合乳房按摩促进乳汁分泌的报道已有很多，本研究旨在全面搜集相关临床研究，系统评价产后穴位配合乳房按摩促进乳汁分泌的效果,以期为临床提供更可靠的依据。现报道如下。

1资料与方法

1.1纳入与排除标准(1)研究设计均为随机对照试验，文种限中、英文。(2)研究对象为产妇，产妇的年龄、分娩方式、孕周、孕产次、胎数、体重等不限。(3)对照组采用常规护理，其方法包括早接触、早吸吮、母婴同室、按需哺乳、加强营养、母乳喂养指导等，无论是否有睡眠和心理护理。按摩组：常规护理+穴位按摩+乳房手法按摩，按摩是指运用一定的手法技巧，通过“按、摩、推、拿、揉、擦、梳、点、滚、掐”等手法刺激，作用于患者体表特定的部位和穴位上，经经络的传感效应以达到平衡阴阳、调理脏腑、扶正祛邪等防治疾病、保健强身的目的[4]。按摩的穴位包括膻中、乳根、少泽、足三里、乳中、合谷、天池等，按摩手法包括推、按、点、揉、掐、捏、梳等；乳房按摩手法包括沿乳腺管从乳根向乳头方向按摩乳房、螺旋环形按摩、梳篦法、牵拉按压乳头。开始干预时间限于产后24 h内。(4)主要结局指标包括：①泌乳始动时间情况。②泌乳量。③母乳喂养情况。④乳房舒适度：参照世界卫生组织疼痛分级标准，分为4级[5]：0级无痛，无临床症状；Ⅰ级轻度疼痛，产妇安静可休息；Ⅱ级中度疼痛，产妇尚平静；Ⅲ级重度疼痛，产妇辗转不安，不能入睡。乳房无痛率=0级/总例数；次要结局指标：血清泌乳素。(5)排除重复发表的文献。

1.2检索策略计算机检索The Cochrane Library,PubMed,EMbase,ISI,EBSCO,VIP,CNKI,CBM和 Wan Fang Data，并追溯纳入文献的参考文献，检索时限均为从建库至2013年12月。检索词分为干预措施和结果指标两部分，根据不同数据库进行调整，采用主题词与自由词相结合的方式，检索策略通过多次预检后确定。中文检索词包括穴位、穴位按摩、穴位按压、点穴、点穴按摩、按压推拿、按压穴位、按揉穴位、推揉穴位、经穴推拿、乳房按摩、乳房推拿、乳房按揉、泌乳、乳汁分泌等。英文检索词包括massage，udder massage，breast massage，acupuncture，acupressure，lactation，milk secretion等。以CNKI和PubMed为例，其具体检索策略见表1。

表1　CNKI和PubMed检索策略

1.3文献筛选由2名研究者独立进行文献检索，然后通过阅读文题和摘要进行初筛，再通过阅读全文进行复筛。如遇分歧则由2人讨论解决，或由第3位研究者协调解决。

1.4资料提取由2名研究者独立地对纳入的研究进行资料提取，并对所提取的内容逐一进行核对，如遇分歧，则两人通过重新阅读文献和讨论解决，或由第3位研究者进行协调解决。如果研究报告资料不全，与该报告作者联系获取，若最终仍未能获取，则剔除该文献。提取的内容包括：(1)一般资料，包括文题、第一作者、发表日期和文献来源等。(2)研究特征，包括研究对象的基本情况、干预措施、干预时间、各组患者的基线可比性等。(3)结局指标，包括连续性指标的均数及标准差、分类指标的阳性病例数及总例数、结局判断标准等。

1.5方法学质量评价采用Cochrane系统评价员手册5.0.1推荐的质量评价标准对纳入研究进行方法学质量评价。评价的内容包括：(1)随机分配方法。(2)分配隐藏。(3)是否采用盲法。(4)结果数据是否完整。(5)是否选择性报告研究结果。(6)是否存在其他偏倚。

1.6统计学处理利用Cochrane协作网提供的RevMan 5.1软件进行Meta分析。二分类资料采用相对危险度(RR)及其95%CI，连续性资料采用均数差(MD)，若单位不统一则采用标准化均数差(SMD)及其95%CI。采用χ2检验分析各研究间的统计学异质性，如无统计学异质性(P>0.1,I2<50%)，采用固定效应模型进行Meta分析；如有统计学异质性(P<0.1,I2>50%),先分析异质性来源，必要时进行亚组分析合并统计量，若各研究间有统计学异质性而无临床异质性，可采用随机效应模型进行Meta分析，并谨慎解释结果；如异质性过大，则进行描述性分析。

2结果

2.1文献筛选结果初检获得294篇文献,通过剔除重复文献，阅读文题、摘要及全文，最终纳入12篇文献[6-17]，共2957例研究对象，其中按摩组1493例，对照组1464例。文献筛选流程及结果，见图1。

图1　文献筛选流程及结果

2.2纳入研究的基本特征和方法学质量评价纳入研究的基本特征见表2。3个研究[10-11，16]结果数据不完整，其余研究均未描述具体随机方法；所有研究均未描述分配隐藏；盲法在研究者和研究对象中无法实施，但是结局指标为客观测量指标，不会受到主观影响；3个研究[10-11，16]的结果数据部完整，但仅有1个研究[15]描述了数据丢失的原因；其他偏倚来源不清楚。

表2　纳入研究的基本特征

注：T：观察组，C：对照组。-：不清楚。A：常规护理+穴位按摩+乳房手法按摩；B：常规护理。①泌乳始动时间，②血清泌乳素，③乳房舒适度，④母乳喂养情况，⑤泌乳量

2.3Meta分析结果

2.3.1泌乳始动时间情况

2.3.1.1泌乳始动时间6个研究[8-13]报告了泌乳始动时间，总样本数1076例(按摩组551例，对照组525例)。各研究间有统计学异质性(P<0.001,I2=99%),采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示按摩组较对照组泌乳始动时间短，两组差异有统计学意义[SMD=-2.13,95%CI(-3.57,-0.69),P=0.004]。见图2。出现异质性的原因可能有：(1)按摩的穴位及手法不同。(2)乳房按摩手法不同。(3)开始干预的时间及干预次数不同。

图2泌乳始动时间的Meta分析

2.3.1.2在24 h内开始泌乳的产妇人数3个研究[6-8]报告了在24 h内开始泌乳的产妇人数，总样本数680例(按摩组340例，对照组340例)。各研究间无统计学异质性(P=0.34,I2=6%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示按摩组在24 h内开始泌乳的产妇人数是对照组的2.13倍，两组差异有统计学意义[RR=2.13,95%CI(1.71,2.64),P<0.001]。见图3。

图3在24 h内开始泌乳的产妇人数的Meta分析

2.3.2泌乳量纳入文献中8个研究[7，9，10，12-16]的结局指标提到泌乳量，总样本数1731例，由于泌乳量测量标准不同，无法进行Meta分析，故仅进行描述性分析，各研究结果均显示按摩组较对照组能提高泌乳量。

2.3.3母乳喂养情况3个研究[6，14，17]报告了母乳喂养情况，总样本数880例，由于母乳喂养分类标准不同，无法进行Meta分析，故仅进行描述性分析，各研究结果均显示按摩组较对照组全部母乳喂养率高。

2.3.4乳房无痛率7个研究[6-8，14-17]报告了乳房无痛率，其中1个研究[17]因测量标准与其余研究不同而无法合并进行Meta分析，故仅纳入6个研究[6-8，14-16]的数据，总样本数1801例(按摩组899例，对照组902例)。各研究间有统计学异质性(P<0.00001，I2=87%)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示按摩组的乳房无痛率是对照组的2.32倍，两组差异有统计学意义[RR=2.32,95%CI(1.64,3.28),P<0.001]。见图4。

图4　乳房无痛率的Meta分析

2.3.5血清泌乳素2个研究[9，13]报告了血清泌乳素，总样本数174例(按摩组99例，对照组75例)。各研究间无统计学异质性(P=0.76,I2=0%),采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示按摩组较对照组血清泌乳素高[MD=45.52,95%CI(23.81,67.23),P<0.001]，两组差异有统计学意义。见图5。

图5　血清泌乳素的Meta分析

2.4发表偏倚分析采用Egger回归法定量对泌乳始动时间的纳入研究进行发表偏倚分析，结果提示未发现发表偏倚[t=-0.56,95%CI(-59.73,39.64),P=0.61]。对乳房无痛率的纳入研究进行发表偏倚分析，结果提示未发现发表偏倚[t=-0.38,95%CI(-7.89,6.20),P=0.73]。

3讨论

本系统评价纳入12篇穴位配合乳房按摩与对照组相比促进乳汁分泌效果的随机对照试验，共2957例研究对象。与对照组相比，按摩组泌乳始动时间早，且泌乳始动时间集中在24 h内；并能提高泌乳量、完全母乳喂养率、减轻乳房胀痛。

3.1穴位配合乳房按摩促进乳汁分泌的效果分析祖国医学认为，乳汁为气血所化生，乳汁的分泌与人的气血有密切关系。《傅青主女科》记载：“夫乳乃气血所化而成也，无血故不能化乳汁，无气亦不能化乳汁[3]。”乳房属足阳明胃经，乳头属足厥阴肝经，乳汁之化，原属阳明，但必得肝木之气以相通，才能化成乳汁。

本研究涉及的12篇文献中，常用的穴位依次有膻中(12次)、乳根(11次)、少泽(8次)、足三里(4次)、膺窗(4次)、乳中(3次)、天池(3次)、中府(3次)、膈腧(3次)、合谷(2次)、肝腧(2次)、脾腧(2次)、屋翳(2次)等。膻中为气之会，具有调气的作用，且调气作用强，能行气活血、宽中理气，通经络脏腑，以促进乳汁的分泌[12，18]；乳根为足阳明胃经腧穴，阳明为多气多血之经，经乳部，可疏导阳明经气，调畅乳部气血，从而达到催乳作用；少泽属于手太阳小肠经的井穴，通过按摩能够补气血之不足，气血得养后自然乳汁就会增多，起到通乳、生乳的功效[12]。三穴联合按摩，远近相配，使经脉得通，气血得养，则乳少自愈。6个研究[6，9-11，14，16]均将膻中、乳根、少泽三穴合用，结果泌乳始动时间缩短，泌乳量提高。

常用的乳房按摩方法依次有沿乳腺管从乳根向乳头方向按摩乳房、梳篦法(左手托住乳房，右手四指分开成梳子状，从乳房根部向乳头方向牵拉)、螺旋环形按摩、牵拉按压乳头等，出现的频次分别为7，7，5，4次。乳房按摩能疏通乳腺管，不仅能促进乳汁分泌，而且能够减轻乳房胀痛[19],3个研究[7，13，16]的结论与此相符。现代医学也认为乳房按摩可促进血液循环,促进乳汁的分泌,使乳汁量增加[20]。

3.2本研究的局限性(1)尽管干预措施虽均为穴位按摩配合乳房按摩，但穴位的选择和乳房按摩的方法各不相同，且按摩的次数、周期也都各不相同。(2)开始干预的时间不同。(3)纳入的研究质量参差不齐。(4)结局指标的测量标准不相同；本系统评价的结论供临床参考应用，但由于纳入研究的质量较低，母乳喂养情况及泌乳量无法进行Meta分析，因而无法更好评价其效果，且大部分所纳入的研究未对产妇具体情况进行针对性的辨证取穴，故对该结果的应用仍需综合考虑。

穴位配合乳房按摩能促进产妇乳汁分泌，缩短泌乳始动时间，使泌乳量增加，提高完全母乳喂养率，减轻乳房胀痛，有利于预防乳汁分泌迟缓或不足，较早较好的开展母乳喂养。今后应加强针对缺乳原因进行辨证选择穴位和按摩方法方面的研究，并进一步研究实施干预措施的最佳次数及周期，期待开展更多高质量、多人种的研究。

参考文献

[1]Bradley S，Marino.儿科学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2011:537.

[2]陆刘冰.产后缺乳的中医辩证施治及疗效观察[J].中医临床研究,2013,5(13):81-82.

[3]卞丹妮,夏亲华.近十年中西医对产后缺乳的认识及治疗进展[J].湖北中医药大学学报,2011,13(2):70-72.

[4]程爵荣，程功文.按摩疗法治百病[M].4版.北京:人民军医出版社,2013:1.

[5]葛梅秀.低频脉冲综合治疗仪促进产后乳汁分泌的效果观察[J].内蒙古中医药,2012,31(15):77.

[6]柳爱兰.中医辨证产后乳房穴位按摩的临床研究[J].医学信息,2011,24(7):3422-3423.

[7]许春霞,彭秋琴,吴华.穴位配合乳房按摩对剖宫产产妇乳汁分泌的影响[J].广东医学院学报,2009,27(6):663-664.

[8]万桂花.产后早期乳房按摩解决乳房胀痛及促进泌乳的护理效果观察[J].医学理论与实践,2011,24(10):1209-1210.

[9]曹辉娟,孙世萍,宋海燕,等.穴位及乳房按摩刺激泌乳的临床观察[J].中华护理杂志,2002,37(10):769-770.

[10]冯玖.产后早期乳房穴位按摩促进泌乳的效果[J].中外健康文摘,2012,9(49):214-215.

[11]王景香,周莲珠,陈叶静.乳房穴位按摩对剖宫产术后乳汁分泌的影响[J].按摩与康复医学,2011,2(11):8.

[12]姜勇强.穴位按摩配合乳房按摩对产后乳汁分泌的影响探讨[J].健康大视野,2013,21(8):483.

[13]Zheng JJ,Zhao Y,Lu P,et al.Effect of Tuina at breast on postpartum lactation[J].Zhong guo zhen jiu,2012,32(2):159-161.

[14]巨梅,徐秀萍,王霞，等.穴位乳房按摩促进产妇分娩后乳汁分泌的护理观察[J].中外健康文摘,2011,8(30):101-103.

[15]刘燕翔,单翠萍.产后早期乳房穴位按摩对泌乳的影响[J].按摩与康复医学,2013,4(11):146-147.

[16]李信群,王笑,裘黄飞.乳房穴位按摩结合背部按摩促进产妇乳汁分泌的效果[J].解放军护理杂志,2011,28(5A):33-34.

[17]毕景芹.穴位按摩对产后乳胀及纯母乳喂养影响的护理体会[J].河北医学,2012,18(8):1141-1143.

[18]孙平秀.中西医结合护理干预对剖宫产产妇乳汁分泌的影响[J].护理实践与研究,2013,10(13):39-40.

[19]李珑,李敏香,陈艳.疏通乳腺管按摩法治疗产后乳房胀痛215例疗效观察[J].山东医药,2011,51(9):105-106.

[20]赵菊.初产剖宫产产妇乳房按摩促泌乳效果观察[J].当代医学,2012,18(28):63-64.

(本文编辑冯晓倩)

Meta analysis of combining acupoint and massage on the breast in promotion the lactation of puerpera

WANG Xin-man,JIN Ying-hui,WANG Guo-hao,et al

(Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin300193)

AbstractObjective:Systematically evaluate the effect of combining acupoint and massage on the breast in promotion the lactation of puerpera.Methods:We searched the random control tests of the acupoint combined with massage on the breast in promotion of the lactation of the puerperal in the Cochrane Library,PubMed,EMbase,ISI,VIP,CNKI,CBM and Wan Fang Date.And we traced the references that have been listed as the document, and the retrieval period started from the foundation of the database to December in 2013.In accordance with the inclusion and exclusion criteria,two researchers independently carried out the literature screening,data extraction,quality evaluation and then crosschecked them.Later,the software of RevMan 5.1 was used for Meta analysis.Results:A total of 12 articles and 2957 cases research objects were included.Meta analysis showed that the starting time of lactation of the massage group is shorter than that of the control group;the number of people in the massage group who started the lactation within 24 hours was bigger than that of the control group;and the serum prolactin and the rate of painless of the breast in the massage group were both higher than those of the control group.Conclusion:The implementation of combining acupoint and massage on the breast can shorten the starting time of lactation,and the starting time was mainly within on postpartum 24 hours.At the same time,it can promote lactation,reduce breast pain,and improve the breastfeeding rate.However,but due to big heterogeneity,further studies are still needed.

Key wordsPoint;Breast;Massage；Lactescence；Meta analysis

通信作者：孟繁洁

(收稿日期：2014-12-22)

王馨曼：女，在读硕士

·临床研究·