社区转诊的现状及对策

贾刘云 王倩 王森 孟毅

【摘要】目的：了解社区转诊现状、分析存在的问题、提出解决对策与措施。方法：通过收集、归纳社区转诊相关文献，分析转诊制度在社区的发展情况。结果：社区转诊实现了全科与专科的衔接，但存在转诊标准不规范、协调性差，医保导向不明确等问题。结论：双向转诊制度必须与医疗保障制度改革相衔接和配套，同时需进一步完善和发展。

【关键词】全科医学；社区；转诊制度

【中图分类号】R197.1【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）09-0157-02

全科医学又称为社区医学、家庭医学，主要服务范围是社区，1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中首次提出“要把社区医疗服务纳入职工医疗保险，建立双向转诊制度”[1]。2015年4月，国家卫生计生委港澳台办王立基主任在海峡两岸医药卫生交流协会全科医学专业委员会第二届学术年会中强调：加强全科医学体系建设是我国医药卫生体制发展的重点。发展全科医学，提高全科医生能力，是强基层的基本出路[2]，同时，是缓解“看病难、看病贵”和医患关系紧张的有效途径，是实现现代医学模式的最佳形式，是应对老龄化社会的重要措施[3]。然而，全科医学服务的多是常见病、慢性病，在诊治过程中，为更好的明确病情、治疗疾病，转诊是必不可少的。2006年《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中明确提出：建立分级医疗和双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点[4]。

1全科医学的社区转诊制度

转诊是根据病情需要而进行的上下级医院间、专科医院间的转院诊治过程，它有纵向转诊、横向转诊两种形式。全科医学是以治疗常见病为主的二级临床学科，一般多采用纵向转诊。即下级医疗机构对于超出本院诊治范围的病人或在本院确诊，治疗上有困难的病人转至上级医院就诊；反之亦然，上级医院对病情得到控制后相对稳定的病人，转至下级医院继续治疗。社区卫生服务机构担任“上转”和“下接”患者的任务，全科医学的首诊制与“健康守门人”角色，决定了这一模式。全科医学以家庭为单位，以社区为范围的健康照顾，贯穿疾病始终，转诊是全科医学与专科医学的一个衔接。

2转诊建立的条件

转诊制度的建立应具备以下三个基本条件：①有结构适宜的卫生服务体系。②对不同的卫生机构的功能进行定位，分工分级医疗，其功能和任务分别是：一级医疗机构主要指门诊部、诊所、卫生院，承担社区预防保健和常见病、多发病的诊疗工作；二级医疗机构指县级医院或区级医院，主要承担区域内的常见病、多发病和部分疑难病的诊治及教学科研任务；三级医疗机构指市级或省级医院，承担省内及跨省的疑难危重病人的诊治任务，同时还承担高等学校教学及科研任务。③完善的标准体系和程序，制定出各级各类医疗机构的诊治范围、诊疗程序、诊治标准，如抢救成功标准、急性病出院标准等。只有健全的卫生服务体系，合理的医院分级，清晰的诊疗标准，转诊才有顺利进行的可能。

3转诊的实施

3.1转诊患者信息平台的搭建随着数字信息化技术和全科医疗事业的不断发展，目前，越来越多的信息技术应用于全科医疗事业，包括建立基层医疗与上级医院之间的合作信息化操作平台和信息数据库。信息平台的搭建，一方面实现全科医生追踪上转患者的就诊情况、及时将患者在上级医院获得医疗信息记入健康档案，为患者在社区或家庭的后期治疗提供参考，这充分体现了全科医学为社区居民提供以家庭为单位的连续性卫生服务；另一方面，医院可获得社区卫生服务机构对患者的记录信息，提高治疗效率。基层卫生服务机构和医院设置转诊服务的专职人员或部门，为转诊患者提供转诊对接、信息传递与整合等协调性服务，体现转诊过程的便捷、无缝隙特点[5]。

3.2转诊制度的研究进展转诊也为卫生资源的合理配置提供了桥梁。①转诊信息的数字化研究：宋炎等[6]研究发现，以纸质为传递凭证的双向转诊会影响到患者的诊疗。及时有效的诊疗需要基于数字“信息隧道”，保证患者就诊信息的及时性、连续性及有效性[7]。②转诊模式研究：建立双向转诊体系是医药卫生体制改革的重要内容之一，我国目前的双向转诊尚处于尝试和探索阶段，转诊制度尚不完善。全科医生作为双向转诊的执行者和管理者，以其为核心的转诊服务体系对双向转诊制度的实施起着决定性作用[8]。朱晓颖[9]等在《社区全科医生转诊模式描述性框架的构建》中，构建了一个包括转诊决策、转诊服务、专科/ 住院服务可及性、转诊规模及转诊质量管理五个要素的转诊模式。③转诊原因和依据研究：朱晓颖等[10]研究得出：社区全科医生决定将患者向上转诊的原因多分为社区药品限制、疾病确诊、病情变重，决定患者转诊去向的依据为社区医生建议、患者意见、医保规定。

4双向转诊中存在的问题

4.1缺乏统一的转诊标准和规范目前，国内对双向转诊的研究多从转诊水平、转诊流程或转诊满意度等某一环节进行描述，然而转诊不仅仅是将患者从一个机构转到另一个机构的单次独立活动，而是一个由若干要素组成的及要素间相互联系作用的系统。在医疗服务体系中，转诊质量管理机制缺失。全科医生上转的服务方式有：口头交代患者、患者自行到上级医院；写转诊单，由患者自行带到上级医院；帮患者联系上级医院，到转诊医院直接就诊；或交给中心负责转诊的工作人员完成相关工作。转诊服务体系不具有协调性与连续性，致使“小病在社区、大病进医院、康复回社区”不能得到落实[11]。社区全科医生转诊决策缺乏统一的转诊标准和规范。

4.2转诊服务协调性差社区全科医生与专科医生的服务范围、服务对象不同，差别大，平时接触不多，交流少，缺乏深入了解。加之转诊服务支持体系不健全，多数机构无转诊协调部门或人员，医保政策导向作用不明显等[12]。转诊信息支撑平台和组织条件缺乏，社区卫生服务机构与上级医院之间信息共享平台不完善，信息网络运用处于空白，同时信息数字化也存在一些问题如信息采集、管理及共享困难、资源短缺、发展不平衡、居民信息安全隐患等均是制约转诊过程协调性的因素。

4.3转诊后患者诊疗信息缺失转诊制度实施后，多数常见病、疑难病及急性病得到了相应的诊治，病情得到控制。然转诊患者后期的诊疗方案及预后信息处于缺失状态，相应转诊医疗机构未获得完整相关信息。从基层医院转入上级医院的患者，病情多是下级医院因诊疗设备或诊疗技术欠缺无法掌控的，转入上级医院后，患者的治疗方案及病情变化，下级医生应该了解并学习；同时在上级医院病情稳定者，没有再住院治疗必要的患者转入下级医院或社区医院后，上级医院医生应该注意其病情恢复如何、是否需要上级医生指导的地方。掌握转诊患者信息是上、下级医生医术交流的绝佳机会，也是协调全科医生与专科医生服务范围缝隙的粘合剂，应当得到重视。

4.4医保政策导向不明确目前，我国主要有省保、市保、铁保、农合及商业保险等，各种医保政策分级不明确，特别是社区医疗费用报销比例低，报销覆盖面受限，从而形成经济约束机制，不能引导患者合理分流。全科医学旨在首诊在社区，在约束患者首诊的同时，为转诊患者提供连续、综合、协调的转诊服务，使首诊患者获得增值服务。在转诊促成因素上，应通过加大基层卫生服务机构医保支付比例，体现社区卫生服务低费用、低负担的优势，发挥医保政策的导向作用。

5小结

双向转诊制度必须与医疗保障制度改革相衔接、配套。在政策上，要鼓励、引导病人按照规定合理就诊；经济上，对不同级别医院拉开收费标准，指导医疗服务供需双方的行为，以保证双向转诊制度的建立和实施。社区转诊制度的实施有利于国家医疗资源得到合理配置，有利于各级医院分工明确，应加以重视，并在今后的发展中不断完善。

参考文献

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[3] 吕兆丰，郭爱民.全科医学概论[M].北京：高等教育出版社，2010.

[4] 周凌志.我国城市社区首诊和双向转诊试点经验及相关启示[J].重庆医学， 2010，39 （2）： 250-251.

[5] 刘娟娟， 刘颖， 任菁菁.数字信息化技术在全科医疗中的应用研究[J].中国全科医学，2015，18（13）： 1488-1492.

[6] 宋炎，席修明，张进生.医院与社区互动的卫生服务综合信息系统的建立与研究[J].中国数字医学，2010，5（2）：20-22.

[7] 沈剑峰，陈茂华，李立盛，等.基于远程医疗服务系统的双向转诊实践和研究[J].医学信息学杂志，2012，33（10）：2-5.

[8] 王辉，季和平，孙滨.北京市社区双向转诊现状及患者需求分析[J].中国全科医学，2011，14（28）：3195-3197.

[9] 朱小颖，夏海晖，匡莉.社区全科医生转诊模式描述性框架的构建[J].卫生经济研究，2014，31（5）：30-34.

[10] 朱小颖， 夏海晖， 匡莉， 等.社区全科医生转诊服务体系的现状和问题与发展对策研究[J].中国全科医学， 2015， 18（16）： 1888-1892.

[11]代慧.社区卫生服务从单向上转完善到双向转诊的途径研究[J].中国医院管理，2006，26（6）：61-62.

[12] 中共中央国务院.国务院关于建立全科医生制度的指导意见[Z]. [2011-07-07]

（收稿日期：2016.03.11）