温胆汤加减治疗痰热证验案三则

王文萍

【摘要】以温胆汤加减治疗失眠、咳嗽、胸痹验案三则，说明温胆汤可用于治疗多种内科杂病属痰热互结者，且疗效确切，在扩大温胆汤的应用范围的同时，体现中医异病同治的原则。

【关键词】温胆汤；痰热证；失眠；咳嗽；胸痹

【中图分类号】R289.51【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）09-0053-01

温胆汤出自唐代《备急千金要方》，原主治“大病后虚烦不眠”、“胆虚痰热不眠，虚烦惊悸，口苦呕涎”等症。温胆汤现多用于治疗失眠、癫狂、郁证、眩晕、胸痹等属痰热证者。笔者运用此方治疗内科杂病，疗效显著，故介绍如下。

1失眠

患者男，35岁，2015年8曰29日诊。因数日前夜晚驾车经过偏僻的森林受到惊吓，近三日眠差，感觉恐惧难以入睡，多梦易醒，每晚睡眠时间仅2～3小时左右，白天困倦。易饥，多食则食后胃胀，胸闷，口干。大便一日一次，不通畅，质黏烂，小便可。舌红苔黄厚，质偏干，脉滑数。诊断为不寐（痰热扰神）。治宜清热化痰，宁心安神。方药：法夏10g，黄芩15g，竹茹10g，枳壳10g，茯苓20g，瓜蒌皮15g，党参20g，藿香10g，佩兰10g，合欢皮15g，远志15g，甘草6g，先予3剂。服用2剂后患者欣喜告知，昨夜睡眠时间延长至6小时，其间醒来1次，并能顺利再入睡。效不更方，续服5剂，患者睡眠障碍基本改善，诸症好转。

按：《景岳全书·不寐》云：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”患者心虚胆怯，暴受惊吓，又见胸闷、口干、易饥、食后胃胀、大便黏烂、舌红苔黄厚，脉滑数，可辨为痰热内扰，心神不安。《世医得效方》载：“十味温胆汤，治心胆虚怯，触事易惊，梦寐不祥，或异象感惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证。”温胆汤名为“温胆”，实为清胆，通过清热化痰以恢复胆的清净、温和升发之性，从而达到温胆目的，即罗东逸言：“和即温也，温之者，实凉之也。”方中以温胆汤加减清热化痰，宁心安神，陈皮易瓜蒌皮加强宽胸利气，合欢皮、远志以宁心豁痰。因发病时暑湿正盛，加藿香、佩兰芳香化浊，化湿清暑。

2咳嗽

患者男，50岁，慢性咽炎史，吸烟史30余年，初诊2016年1月16日。自诉咳嗽加重半个月，自觉咽中有刺激感，咽痒，咳嗽声高亢有力，晨起为重，有痰，痰时黄时白，质较稠，易咯出。纳眠可，饿则胃痛，食后易困倦。无疲倦乏力，精神可。无口干口苦。近日来腰有酸重感，从事体力劳动后明显。二便正常。舌暗红苔黄腻，脉弦滑，右寸较无力。诊断：风邪束肺，痰热内蕴。治宜祛风止咳，清热化痰。方药：法夏10g，竹茹15g，黄芩20g，茯苓20g，瓜蒌皮15g，枳壳10g，防风15g，荆芥15g，党参20g，川木瓜15g，威灵仙20g，桑寄生15g，甘草6g，先予4剂。二诊患者诉咽痒、腰痛减轻，痰量减少，咳嗽减轻不明显，舌脉同前，遂予前方减荆芥、党参，加入紫苏叶15g，苦杏仁15g，浙贝20g，牛膝20g。续服4剂后患者咳嗽明显减少，咽微痒，无体力活时腰痛不明显，苔转黄薄腻。前后共服用12剂，症状基本消失。

按：《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”温胆汤治咳嗽多以中上二焦病变为主。中焦脾胃虚衰，运化失常，聚湿成痰，郁久化热，痰热交结，阻滞中焦可见纳差痞满，缠绵难愈；痰随气升阻于咽喉，肺气升降失常，加之冬日寒风凛冽，束其肌腠，皮毛开合失司，见咳嗽有痰、咽中异物感等。患者咳嗽声音高亢，痰液黄白浓稠，且其舌暗红苔黄腻，可知患者体质偏实。温胆汤以中焦为本，清解痰热化生之源，复中焦气机升降，佐以行上焦之品，复肺气宣降，从而使中上焦气机调达，气顺则一身津液亦随之而去。案中黄芩、瓜蒌皮、法夏、竹茹清热燥湿化痰；党参、茯苓健脾利湿，恢复脾胃运化之职；枳壳行气化痰；防风、荆芥轻清上扬以祛风利咽，解除表邪；苏叶、杏仁一升一降，以利肺气宣肃；浙贝入肺经，清热化痰散结；川木瓜、威灵仙、桑寄生除湿舒筋通络，补益筋骨；牛膝利尿通淋，且能引药行于腰背，活血通经，虑其久病生瘀之变。

3胸痹

患者男，34岁，反复胸闷痛三个月。先前曾在医院行心脏彩超，示无明显器质性改变，心电图提示正常心电图，但胸闷痛仍时作时止，时有心悸心慌。患者平素多虑，担忧自己患重病，夜卧不安，多梦。纳食减少，食后饱胀，口干，二便正常。见其舌偏暗，苔黄厚，中有裂纹，脉弦滑。诊为胸痹（痰热内阻，胸阳不振）。治宜清热化痰，通阳宣痹。药用：法夏10g，竹茹15g，黄芩20g，茯苓20g，薏苡仁20g，瓜蒌皮15g，枳壳10g，薤白10g，党参20g，桂枝10g，酸枣仁20g，甘草6g。患者服药5剂后感觉胸闷明显减轻，感觉呼吸顺畅，睡眠改善，情绪平复，继续予温胆汤加减治疗 半个月，余症消失。

按：胸痹的发生不外乎外邪侵袭、饮食失调、体虚劳倦、情志失调等，病机实者多见气滞、痰凝、血瘀等邪气闭阻胸阳，血脉不通，虚者为气虚、阳虚、气阴两虚。《金匮要略》中认为胸痹的病机为“阳微阴弦“，即胸中阳微不运，下焦阴寒浊气得以上逆，阻于胸中，不通则痛。案中患者平素多思伤脾，脾失健运，痰浊内生，与热相结，困阻胸阳，气机不通，不通则痛。故用温胆汤合瓜蒌薤白半夏汤以清热化痰，宽胸理气，加桂枝以温阳化气，酸枣仁以安神宁心，党参以健运脾胃。

4小结

上述三则医案虽病不同，但均为痰热互结所致，以温胆汤加减清热化热，使利湿不伤阴，清热不损阳，疗效显著，体现仲景异病同治的法则。临床疾病纷繁复杂，只要以整体论治为核心，将辨病与辨证相结合，就能切合病机，一矢中的。