数据信息在医院医疗保险管理中的应用

李锋

摘要：近几年，政府部门和社会各界开始重视医保问题，而随着我国医保管理制度的不断落实和完善，大部分人员都享受到了基本的医疗保险。随着医疗保险各方面水平的提升和完善，提升对这些信息的管理水平、保证医院医疗保险工作的正常运行成为医院必须考虑的问题。文章对医院医疗保险管理过程中数据信息的有效应用进行了探究。

关键词：数据信息；医院；医疗保险管理；医保问题；信息管理水平；数据挖掘 文献标识码：A

中图分类号：R197 文章编号：1009-2374（2016）16-0057-02 DOI：10.13535/j.cnki.11-4406/n.2016.16.027

现阶段，很多医院都成为了医疗定点机构，而医疗保险管理方式与以往相比有了一定的改变，因此这种情况也给医院现代化建设带来了一定的挑战和机遇，使用科学有效的管理方式对信息数据库进行管理，就成为目前医院提升医疗保险管理水平过程中非常重要的一项任务。众所周知，医疗医院各方面业务的运行都需要良好的信息系统所提供的精准数据作为保证，所以对数据信息的良好运用就成为了提升医保信息管理水平的关键。

1 对数据进行有效挖掘，构建完善的分析统计体系

1.1 数据挖掘

在医疗保险管理过程中，数据信息是其进行有效管理的切入点，同时也是制定各项指标，分析相应指标的基础，因此保证数据信息收集的精准性、完整性、时效性是非常重要的。而现阶段各医院信息来源主要是通过医院所在的医院信息系统和医疗保险院端来获得的，这两者之间存在着一定的互动与互补性。医院信息系统中的数据主要是对医疗活动过程中没有经过任何处理的信息进行收集，该信息具有一定的繁杂性，并且较为分散。而医疗保险院端中所提供的数据都是人们在使用医疗保险卡时所表现出的事实数据，它所提供的信息数据会比医疗信息数据提供的更加全面，并且这种数据使用也相对较为方便，但是它不能对实际明细进行提供。因此怎样将这两种数据进行有效的整合，就成为很多医院需要进行解决的问题。而相关医保部门则通过对相应政策的进一步解读，有效地将政策与实际医疗临床需求进行结合，在此基础上提出对信息数据进行关联的方式，也就是相应的信息中心建立起能够共享和交换信息数据平台，来实现医院和医院数据之间的共享和交换。因此这种方法不仅对数据进行了有效的挖掘，还加快了数据之间从点到面的有效结合，进而为数据的后续分析和实际应用打下了良好的基础。

1.2 数据的统计和分析

首先，对拒付费用数据进行分析。要先对各地区内医保中心的实际反馈数据进行逐一筛查，找出相应的拒付费数据，然后通过相应的计算机软件将当日医院实际的使用医疗保险进行就诊的实际数据调出，之后按照调出数据对拒不支付相应费用的原因进行分析，并对负责单位和个人进行确定。一旦是因为医生实际操作不正确而导致的，就需要将该笔费用落实，如果是因为系统误差或者是相应政策的不合理而导致的，就需要有相应科室进行反馈，然后再对数据进行分析。同时还要根据不同的评定标准来对数据进行分析和比较，然后最终确定拒付费的主要科室。此外，还可以通过对拒付费用的原因分析，来对问题科室进行确定。并且医院一定要做好解决问题科室的工作，并根据实际情况，提出相应的解决方案和意见。

其次，次均费用的数据分析。这种费用分析方式就是对医院和科室的次均费用进行相应的分析。因此在实际分析过程中，就需要按照医院保险院端所提供的反馈信息，来对医院整体的次均费用进行比较和分析，然后计算出数据的环比以及同比的实际变化率，将分析结果同其他医院中的相应指标进行对比分析，最后决定医院未来的发展战略以及管理方向。在对管理方向确定以后，使用相应的医疗信息系统将数据上传，并使用相应的处理软件对数据进行分析，进而确定医院中不同科室的次均费用的实际完成情况。此外，还要计划内最大限度地对次均费用结构进行分析，对科室中存在异常的数据及其结构变化趋势进行有效监督，进而对变化运营进行分析，加强与各科室的沟通，给予其科学的引导和有效的调整。

2 构建完善的医疗保险指标考核系统

2.1 保证数据的真实性，对次均费用指标进行确定

现阶段，一部分医院已经在进行总额预付制，因此在这项工作实施以后，科学地对医院各科室的真实数据来执行相应的管理指标，是现阶段所必须要进行的工作。在总额费用确定以后，医院各科室就可以将医保费用数据作为基础，然后在此基础上对医保费用提升以及实际支付增幅的数据进行相应的分析，之后按照医院不同科室权重情况的不同来计算出相应科室的次均费用以及自费比例指标等，并将其落实到位。此外，还要尽可能听取科室提出的意见，再结合当地环境、历史原因以及高发病种类等实际情况，来对相关的数据指标进行动态的管理，进而实现医疗保险管理水平的上升。

2.2 加强多层级数据的有效结合完善科学体系

在医院进行医疗保险管理过程中，一定要以数据作为基础点和实际切入点，将次均费用和拒付费用等作为相应的考核指标，然后使用科学且完善的方式来对考核体系进行建设。同时还要从根本上对医务人员进行鼓励，推动医院各项活动发的良好开展，使用较为精细化的管理方式，结合相应的带护具指标来对考核信息中药占比以及CMI完善，并将其作为相应的联动指标，进而对医保考核数据进行补充。这样一来不仅有效地体现出各科室工作性质以及实际费用及结构的不同，还实现了医院考核制度的民主性以及公平性。此外，在制定相应的考核指标过程中，一定要根据不同种数据进行有效结合的方式来对指标进行分析，进而保证相应指标的科学性以及合

理性。

2.3 提升数据信息的共享水平，进而实现部门的有效协作

良好的信息化管理能够推动医院内部各科室、各部门之间的数据的有效集中以及整理，进而达到信息共享的目的，这样一来不仅有效提升了医院内各科室间数据的统一性，还在一定程度上避免处理出现多次重复的收集，降低了资源浪费情况的发生。不仅如此，还有效提升了各科室的交流和沟通，为以后医院的联合管理奠定了良好的基础。而最近几年医院改革的不断完善，使得医保部门以往所使用的系统以及考核方式不能满足实际需求，因此数据信息的良好应用使得各部门之间的配合水平得到了有效的提升，进而推动了医院医疗保险管理水平的提升。此外，在医院进行医疗保险过程中一定要将相应的拒付数据进行有效的共享，实现在多维度背景下医疗保险管理能效的提升。同时还要对相应的数据录入进行强化，对相应工作人员进行培训，使其能够保证DRGs运行的良好，进而提升医院整体管理水平。

3 结语

总而言之，虽然最近几年医院加强了改革，完善了相应的系统，也将信息技术很好地应用到了医院的管理过程中，但是在实际上，医院在医疗保险管理方面还是存在一定的欠缺和不足，使其管理水平得不到上升，而数据信息的良好应用则打破这一局面，为医疗保险管理水平的上升奠定了良好基础。

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