高龄急性胆囊炎患者腹腔镜胆囊切除术的手术时机选择

张宇　李海清　李俊东

河南永城市人民医院 普外科　永城　476600

高龄急性胆囊炎患者腹腔镜胆囊切除术的手术时机选择

张宇李海清李俊东

河南永城市人民医院 普外科永城476600

【摘要】目的探讨高龄急性胆囊炎患者腹腔镜胆囊切除术(LC)的手术时机。方法选择2014-12—2015-12收治的高龄50例急性胆囊炎患者。按照手术时机分为组，各25例。观察组患者在发病72 h内实施LC，对照组在发病72 h后给予LC。比较2组患者的治疗效果。结果观察组手术时间、住院时间、术后排气时间和感染发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论早期手术可减少ln高龄急性胆囊炎患者术后感染几率，缩短手术时间和住院时间，利于患者术后康复。

【关键词】急性胆囊炎；手术时机；术后感染

急性胆囊炎是普外科常见的急腹症之一，由胆囊管梗阻和细菌感染所致，因其可发展为坏疽性胆囊炎并发胆囊穿孔，故最终需手术治疗。急性期手术力求安全、简单、有效[1]。对高龄体弱、合并多个重要脏器疾病者，应慎重选择手术方式和手术时机。随着腹腔镜手术水平不断提高，对高龄急性胆囊炎患者实施腹腔镜胆囊切除术(LC)的治疗效果亦得到不断提升，但对如何把握高龄急性胆囊炎患者的LC最佳手术时机仍有争议[2]。2014-12—2015-12，我科对50例高龄急性胆囊炎患者分别选择不同手术时机实施LC治疗，现对患者的临床资料进行回顾性分析，探讨不同手术时机的治疗效果。

1资料与方法

1.1一般资料本组50例患者均根据病史、临床症状和体征及彩超检查结果确诊为急性结石性胆囊炎[3]。排除合并多个重要脏器疾病、不能耐受全麻和LC手术的患者。均符合LC手术的适应证。根据手术时机不同分为2组，每组25例。观察组中男9例，女16例；年龄61～79岁。对照组中男8例，女17例；年龄62～78岁。2组患者均签署治疗知情同意书并报请医院伦理委员会批准。2组患者的性别、年龄、疾病、手术方式等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1术前处理2组患者入院后均给予禁饮食、持续胃肠减压，纠正水、电解质紊乱及维持酸碱平衡，积极抗感染、控制并存疾病、营养支持及解痉镇痛等综合处理。完善各项术前检查及准备工作。

1.2.2手术时机观察组患者在发病72 h内实施LC，对照组在发病72 h后给予LC。

1.2.3手术方法2组均在气管插管全身麻醉下实施LC术。取头高足低仰卧位，采用三孔法施术。在脐下缘作一长约10 mm弧形切口，经气腹针穿刺建立CO2气腹，压力维持10～15 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)。在腹腔镜监视下放置5 mm、10 mm Trocar，置入手术器械。用胆囊抓钳将胆囊抓起，采用锐性、钝性结合方法分离，显露胆囊动脉、胆总管及肝总管。若结石嵌顿在胆囊管内，应尽量将结石推入胆囊内。胆囊管近端上可吸收夹2枚，远端上1枚钛夹，剪断胆囊管。同法处理胆囊动脉。 顺行或顺逆结合将胆囊从胆囊床剥离下来， 用抓取钳取出胆囊。胆囊床创面彻底电凝止血，生理盐水反复冲洗术野，释放腹腔气体。酌情在小网膜孔处放置引流管。术后严密观察病情变化，继续应用抗生素抗感染治疗。

1.3观察指标(1)2组患者的手术时间、住院时间和住院费用。(2)切口感染、肺部感染及泌尿系感染发生率。

1.4统计学方法本组数据应用SPSS12.0软件进行统计学分析，计数资料用t检验，组间比较用χ2检验，P<0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1组患者的手术时间、术后肛门排气时间和住院时间比较观察组的手术时间、排气时间和住院时间均显著低于对照组，2组差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　2组患者的手术时间、排气时间和住院时间比较

2.22组患者术后感染发生率比较观察组术后发生肺部感染1例(4%)经给予抗生素治疗后痊愈。对照组术后发生感染3例(12%)，其中切口感染1例，肺部感染1例，泌尿系感染1例，经抗感染治疗后痊愈。2组感染发生率差异有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

急性胆囊炎是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起，胆囊管阻塞是急性胆囊炎的病理基础，最常见和主要原因是胆囊结石，占急性胆囊炎的80%～90%[4]。由于高龄患者多有数个并存疾病，重要脏器储备功能较差，如果胆囊管阻塞持续存在，则可进展为化脓性、坏疽性和穿孔性胆囊炎而危机患者生命[5]。因此，早期正确的诊断、选择恰当的手术时机和采取合适手术方式，对有效减少并发症、促进患者顺利康复至关重要。

由于胆囊结石并发急性胆囊炎时，胆囊及其周围组织的解剖层次因水肿、粘连导致辨认及解剖分离困难，实施LC存在一定难度，早期曾被列入LC的禁忌证之一。随着微创技术的提升及手术经验的不断积累，LC治疗急性结石性胆囊炎已在临床普及应用。影响高龄急性胆囊炎患者LC效果的因素众多，其中手术时机的选择是重要的因素之一。对于急性结石性胆囊炎的发病初期，经过短期治疗，胆囊三角的水肿粘连程度在尚未发展到较严重阶段时得到控制，72 h之内及时实施LC治疗，镜下操作相对容易。反之，因高龄患者并存疾病多，机体抵抗能力较差，若延误最佳手术时机，往往使病情恶化，给LC操作和患者的术后恢复造成严重影响。

文献报道[6]，急性胆囊炎患者发作72 h后实施手术，并发症发生率高于72 h内实施手术的患者。本组结果亦显示，发病72 h内实施手术患者的治疗效果显著优于72 h后实施手术的患者。因此，对于高龄急性结石性胆囊炎发患者，只要没有全身麻醉和LC的禁忌证，应争取早期行LC术，以减少并发症发生并防止病情进一步恶化危及患者生命安全。

4参考文献

[1]陈孝平，汪建平. 外科学[W].8版. 北京：人民卫生出版社, 2013：459.

[2]李小强. 老年急性胆囊炎手术100例诊疗分析[J]. 医药论坛杂志, 2015, 36(3):66-67.

[3]中华医学会. 临床诊疗指南外科学分册[M].北京:人民卫生出版社, 2006:292-295.

[4]蔡立志.急性胆囊炎患者术后感染与手术时机选择的相关性分析[J].河南外科学杂志，2015，21(5)：89.

[5]李伯文,邹向明,李婧婷，等. 老年急性结石性胆囊炎患者腹腔镜胆囊切除术138例临床分析[J]. 中国老年学杂志, 2012, 32(4):832-833.

[6]慕海峰,彭静,燕占甫，等. 腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎70例临床分析[J]. 当代医学, 2012, 18(26):82-83.

(收稿2016-02-23)

【中图分类号】R657.4+1

【文献标识码】B

【文章编号】1077-8991(2016)03-0047-02